骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)狀、篩查和預防

游 利

200080上海市，上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科骨質(zhì)疏松專科

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·專題研究·

骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)狀、篩查和預防

游 利

200080上海市，上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科骨質(zhì)疏松?？?/p>

【摘要】骨質(zhì)疏松癥是中老年人的常見病、多發(fā)病，其導致的骨折是中老年人致殘、病死的主要原因。2006年流行病學調(diào)查顯示，我國50歲以上人群中約有6 944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2.1億人存在骨量減少。骨質(zhì)疏松癥發(fā)展特點是“悄無聲息”，不易察覺。除老年、絕經(jīng)、疾病和藥物等危險因素外，不良的生活方式也是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的重要原因。因此，早期對高危人群進行篩查和非藥物預防干預是防止發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的重要措施。本文對骨質(zhì)疏松癥流行病學和防治現(xiàn)狀、目前常用的骨質(zhì)疏松癥篩查工具以及預防方法進行介紹，為基層醫(yī)生在社區(qū)進行骨質(zhì)疏松癥早期非藥物干預提供參考。

【關(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松；骨質(zhì)疏松性骨折；篩查；預防

游利.骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)狀、篩查和預防[J].中國全科醫(yī)學，2016，19(14)：1616-1619.[www.chinagp.net]

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骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)異常為特征，導致骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的一種全身性代謝性骨病。骨質(zhì)疏松癥及其引起的骨折，尤其是髖部骨折，是老年人致殘、病死的主要原因之一。但是，骨質(zhì)疏松癥因其“悄無聲息”的發(fā)展特點，早期常不能引起人們的注意和重視，就診時常病情嚴重甚至已發(fā)生骨折。早期篩查高危人群和預防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展可使骨質(zhì)疏松癥防治工作重心下移和關(guān)口前移，是骨質(zhì)疏松癥防治工作中需要高度關(guān)注的重要課題。

1骨質(zhì)疏松癥的流行病學和防治現(xiàn)狀

據(jù)美國的一項調(diào)查研究顯示，50歲以上的人群中，13%～18%存在骨質(zhì)疏松癥，37%～50%存在骨量減少[1]。我國2006年一項調(diào)查估算，50歲以上人群中約有6 944萬人患有骨質(zhì)疏松癥，約2.1億人骨量減少[2]。Cheng等[3]就我國部分地區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示，女性任何部位檢出骨質(zhì)疏松癥的患病率：50～59歲為15.5%，60～69歲為42.2%，70～79歲為58.9%，80～89歲為80.8%。目前我國正快速進入老齡化社會，據(jù)統(tǒng)計，截至2014年底，我國65歲及以上人口約1.38億，占總?cè)丝诘?0.1%；至2050年，我國老齡人口將達到總?cè)丝诘?/3[4]。而社會人口的老齡化將導致骨質(zhì)疏松癥以及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病人數(shù)進一步上升，預計至2050年，全世界65歲以上的老年人將增加到15.55億，屆時骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生人數(shù)將增加到626萬，其中亞洲、拉丁美洲、中東和非洲等發(fā)展中國家的患者將占70%[5]。骨質(zhì)疏松相關(guān)的致殘患者較其他慢性病患者住院時間長，因此骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的醫(yī)療費用正以驚人的速度遞增。流行病學資料顯示，2010年，我國骨質(zhì)疏松性骨折患者達233萬例次，其中髖部骨折36萬例次，椎體骨折111萬例次，其他骨質(zhì)疏松性骨折86萬例次，為此醫(yī)療支出94.5億美元[6]。據(jù)預測，至2050年，我國骨質(zhì)疏松性骨折將達599萬例次，相應(yīng)的醫(yī)療支出達254億美元[6]。而骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)風險高，發(fā)生一次椎體骨折后再發(fā)椎體骨折的風險將增加5倍，發(fā)生一次髖部骨折后再發(fā)髖部骨折的風險將增加2.5倍，其他部位骨折概率增加2～3倍[7-8]。

然而，目前骨質(zhì)疏松癥的防治現(xiàn)狀不甚樂觀，主要存在以下問題：(1)公眾知曉率低、就診率低。有研究報道骨質(zhì)疏松癥知曉率在44.9%～62.0%，且與受教育程度有關(guān)[9]；就診率低與治療費用高、藥物不良反應(yīng)以及合并癥較多有關(guān)；(2)對高危人群缺乏準確性較高且簡便易行的統(tǒng)一篩查手段；(3)骨質(zhì)疏松癥確診采用的雙能X線吸收儀(DXA)價格昂貴，尚未普及；(4)基層臨床醫(yī)師對骨質(zhì)疏松癥不夠關(guān)注、規(guī)范診治程度不高；(5)骨質(zhì)疏松癥患者治療依從性差。

2骨質(zhì)疏松癥篩查

2.1骨質(zhì)疏松癥高危人群的識別骨質(zhì)疏松癥高危人群主要包括[2]：(1)65歲以上女性、70歲以上男性；(2)65歲及以下女性或70歲及以下男性者存在一個或多個骨質(zhì)疏松癥高危因素，例如母系家族史、體質(zhì)量過輕或嚴重肥胖、性腺功能低下、不良生活方式(嗜煙、酗酒、咖啡因攝入過多、長期營養(yǎng)不良或鈣攝入不足、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鹽飲食、活動少和日照少等)；(3)曾有脆性骨折史或父母有骨折史；(4)存在影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史，例如長期服用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑，乳腺癌術(shù)后服用內(nèi)分泌藥物，其他疾病(甲狀旁腺功能亢進、甲狀腺功能亢進、腎衰竭、糖尿病、器官移植、腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等血液疾病、克羅恩病等消化道疾病)。

絕經(jīng)后女性初次篩查骨量正常，再篩查的間隔時間一直存在爭議。最近國外文獻建議：對于正?；蜉p度骨量減少者(T值≥-1.50)，間隔7～15年再篩查；對于中度骨量減少者(-1.99

2.2骨質(zhì)疏松癥常用篩查工具目前我國常用篩查工具包括亞洲骨質(zhì)疏松癥簡易自測工具(OSTA)、骨質(zhì)疏松性骨折風險預測簡易工具(FRAX)、定量超聲檢測法(QUS)和國際骨質(zhì)疏松癥基金會(IOF)一分鐘骨質(zhì)疏松癥風險測試。但這些篩查工具均是基于國外人群的篩查研究結(jié)果，而種族不同，危險因素會有差異，各危險因素所占的權(quán)重也不同。因此，這些篩查工具在臨床實際工作中的效果如何，是值得研究的問題。

OSTA是Koh等[11]基于亞洲8個國家860例絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質(zhì)疏松危險因素并進行骨密度測定最終形成，工具中只包括年齡和體質(zhì)量兩個因素。進一步的驗證顯示，其靈敏度為98%，特異度為29%。孫艷格等[12]報道，OSTA篩查女性骨質(zhì)疏松癥的靈敏度和特異度分別為73.1%和69.8%。有研究顯示，OSTA篩查50～64歲女性骨質(zhì)疏松癥比FRAX更敏感[13]。但OSTA納入?yún)?shù)簡單(僅年齡和體質(zhì)量)，未將絕經(jīng)史、糖皮質(zhì)激素使用史和脆性骨折史等其他骨質(zhì)疏松性骨折風險因素考慮其中，所以臨床應(yīng)用仍存在局限性。

FRAX是WHO于2008年提出的一種評估個體發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折絕對風險的軟件[14-15]。該軟件可以根據(jù)股骨頸骨密度和臨床危險因素計算出10年內(nèi)發(fā)生髖部骨折及重要部位骨折(包括脊柱、前臂和肱骨)概率。計算方法中不建議使用非髖部的骨密度。在沒有骨密度測定條件時，F(xiàn)RAX也提供了僅用體質(zhì)指數(shù)(BMI)和臨床危險因素進行評估的計算方法，但IOF和國際臨床骨密度學會(ISCD)認為，結(jié)合骨密度的骨折風險預測優(yōu)于單獨臨床危險因素預測，結(jié)合骨密度可增加其靈敏度(缺乏骨密度的FRAX在50～64歲女性中靈敏度僅為25.8%)[13]，保持其特異度。FRAX主要適用于沒有發(fā)生過骨折但有低骨量的人群(-2.50

QUS可用于評估骨質(zhì)疏松性骨折風險。QUS主要通過波寬衰減(BUA)、聲波速度(SOS)和硬度反映骨結(jié)構(gòu)和骨礦含量，其也能評估骨的質(zhì)量和結(jié)構(gòu)，這是DXA檢查做不到的。QUS的優(yōu)點在于價廉，體積小易于攜帶，操作方便，無輻射可用于孕婦；缺點為僅可測量皮質(zhì)骨，不能測量骨松質(zhì)；且精確性、真實性和可重復性較差；目前正常人群的數(shù)據(jù)庫有限，且無統(tǒng)一的診斷標準；臨床不同研究采用的QUS切入值不一致。所以，QUS不能用于診斷，更適合用于大規(guī)模人群的篩查。

IOF一分鐘骨質(zhì)疏松癥風險測試具有方便、快捷、可操作性強等優(yōu)點，但目前國內(nèi)外關(guān)于其應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥篩查的研究報道較少。

目前關(guān)于篩查工具的研究均是區(qū)域性研究，缺乏針對我國社區(qū)居民人群的大樣本、覆蓋面廣的全面數(shù)據(jù)；另外，臨床應(yīng)用時同一個體應(yīng)用不同篩查工具得出的結(jié)果可能并非完全一致，也造成社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在選擇篩查工具時存在一定的困惑。因此，積極開展基于我國社區(qū)居民人群的全國范圍的大規(guī)模研究，探索基于我國社區(qū)居民人群的骨質(zhì)疏松癥篩查工具意義重大。

3骨質(zhì)疏松癥的非藥物預防

3.1生活方式的干預

3.1.1均衡飲食均衡飲食是保持骨骼健康的基礎(chǔ)。充足鈣、低鹽、適量蛋白質(zhì)和富含維生素的均衡飲食能提供關(guān)鍵的微量營養(yǎng)物質(zhì)(維生素和礦物質(zhì))以及常量營養(yǎng)物質(zhì)(蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物)，從而為骨提供基礎(chǔ)材料和更新骨所需的能量。1992年和2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示人群鈣攝入量分別為405 mg/d和391 mg/d[19]，提示我國鈣攝入量不足廣泛存在，應(yīng)予重視。該調(diào)查亦顯示，膳食營養(yǎng)中不僅存在鈣不足，還存在鎂、鋅不足。鎂參與體內(nèi)鈣的平衡及骨礦鹽構(gòu)成，其缺乏會導致骨骼的微結(jié)構(gòu)及功能異常。鋅可促進骨骼、免疫功能和神經(jīng)的發(fā)育，構(gòu)成能量代謝及轉(zhuǎn)錄的許多酶，參與調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)換，其缺乏會導致骨營養(yǎng)不良，鋅也是調(diào)節(jié)堿性磷酸酶活性的重要元素。有研究發(fā)現(xiàn)，中老年人群中，缺鋅人群較鋅充足人群的骨密度低[20]。鈉和鈣均在腎臟近曲小管重吸收，屬同一轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，排鈉機制與排鈣機制相同。高鹽(高鈉)飲食導致尿鈉排出增多，尿鈣的流失也增加，是骨骼健康的危險因素；低鹽(低鈉)飲食尿鈉和尿鈣排出均減少，因此有利于身體保留鈣，也可降低高血壓及心血管事件發(fā)生。蛋白質(zhì)與氨基酸是骨有機質(zhì)合成的重要原料。蛋白質(zhì)攝入不足可引起骨基質(zhì)合成不足，新骨形成落后，容易造成青少年發(fā)育不良，老年人容易患骨質(zhì)疏松癥，引起肌無力、肌肉減少癥和虛弱，從而增加跌倒的發(fā)生風險；但蛋白質(zhì)攝入過多可使腎小管對鈣的重吸收率降低，尿鈣排出增加，蛋白質(zhì)攝入量增加1倍可使尿鈣排出增加50%，導致負鈣平衡，需動用骨庫的鈣來維持體內(nèi)的鈣平衡。維生素K是谷氨酸γ羧化酶的輔酶，參與骨鈣素中谷氨酸的γ位羥基化，從而促進骨礦鹽沉積，促進骨形成。維生素K可通過降低尿鈣的排出影響骨代謝，也可通過抑制骨吸收激活因子如白介素1、前列腺素E2等抑制破骨細胞活性。維生素K攝入不足可導致老年人骨密度下降，脆性骨折風險增高[21]。

3.1.2良好的生活習慣良好的生活習慣是保持骨骼健康的必需條件。應(yīng)避免酗酒、吸煙、過度飲用碳酸飲料和咖啡以及過度減肥或過度肥胖。吸煙可使腸鈣吸收減少，可減弱外周組織腎上腺雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，有抗雌激素作用，因此，常致絕經(jīng)提前。吸煙帶來的骨折風險隨著年齡而增長，且吸煙對骨具有一種早期效應(yīng)。研究證明，青年男性吸煙者的骨密度減少，而且其老年時期骨質(zhì)疏松癥風險增加[22]。每天飲用>2 U的乙醇可能增加男性和女性的骨質(zhì)疏松性骨折和髖骨骨折的風險。有證據(jù)顯示，60～100 g/d乙醇可抑制成骨細胞的增殖和活性，抑制骨形成[23]；酗酒易致肝硬化，影響25(OH)D在肝臟生成；另外的風險可能包括健康在總體上的惡化以及跌倒可能性的增加。過度飲用咖啡可能導致尿鈣排出增多，并與骨質(zhì)疏松性骨折相關(guān)。而過度飲用碳酸飲料減少了奶類等蛋白質(zhì)的攝入；酸負荷可能刺激破骨細胞影響骨吸收，最終導致骨密度下降及骨折風險增加。眾所周知，年齡和體質(zhì)量是決定骨密度和骨折最重要的兩個因素。BMI<19 kg/m2被認為是體質(zhì)量不足，是骨質(zhì)疏松癥的危險因素之一；但過度肥胖也可增加骨折的風險。

3.1.3規(guī)律的體力運動運動不僅可以增加骨密度，改善骨重建，而且可以增加肌肉力量及耐力，改善關(guān)節(jié)靈活性，改善步態(tài)和平衡能力，改善形體，減少跌倒和骨折的發(fā)生。運動的方式包括負重鍛煉、抗阻力鍛煉、姿勢訓練、低強度的有氧訓練、平衡鍛煉和靈活性及關(guān)節(jié)活動度練習等，但無論采用何種方式，均應(yīng)遵循個體化原則采用適合自己的方式。

3.1.4預防跌倒隨著年齡的增加，跌倒發(fā)生的次數(shù)也逐漸增加。造成跌倒的危險因素包括環(huán)境因素(比如光線暗、路上有障礙物、路面滑和衛(wèi)生間缺乏扶手等)、健康因素(比如視力差、精神和認知功能差、藥物作用和直立性低血壓等)、神經(jīng)肌肉因素(比如肌肉無力、平衡功能差和駝背等)以及跌倒后造成的心理恐懼等。對老年人開展跌倒風險的篩查，預防跌倒干預，將有助于減少跌倒和骨折。

3.2骨健康基本補充劑的使用

3.2.1鈣劑人體需要的鈣主要靠外界攝入。我國營養(yǎng)學會對成年人鈣元素的推薦攝入量為800～1 000 mg/d。如果飲食中鈣供給不足，可選用鈣補充劑，包括碳酸鈣、枸櫞酸鈣、氨基酸螯合鈣和葡萄糖酸鈣等?；诖蠖鄶?shù)中國人的膳食習慣，推薦補充鈣元素500～600 mg/d是安全的。鈣劑分次服用比一次口服的吸收率高。使用鈣劑需要注意的是使用前必須檢查血鈣和尿鈣，使用中定期檢測血鈣、尿鈣、血磷和其他生化指標以及個體化選擇鈣劑，并注意避免服用影響鈣吸收的食物、藥物。

3.2.2維生素D大部分國家和地區(qū)存在維生素D缺乏，尤其是老年人，特別是生活在養(yǎng)老院或護理機構(gòu)中的老年人，或者是肥胖者，患有減少腸道吸收維生素D的疾病(例如炎癥性腸病)和肝、腎嚴重損害者。人體需要的維生素D主要由接受日照后皮膚合成，極少量來自食物。2011年中國骨質(zhì)疏松癥診療指南建議，普通成年人補充劑量為200 U/d，老年人補充劑量為400～800 U/d，治療骨質(zhì)疏松癥補充劑量可以達到800～1 200 U/d[2]。而理想補充效果的判斷為血清25(OH)D≥30 μg/L(75 nmol/L)。使用過程中，可通過測定血清25(OH)D，了解維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)以調(diào)節(jié)劑量。

總之，對骨質(zhì)疏松癥高危人群進行早期篩查是骨質(zhì)疏松癥防治工作十分重要的部分，識別骨質(zhì)疏松癥及明確骨折和跌倒的危險因素有助于發(fā)現(xiàn)高危人群，早期診斷；而積極采取相應(yīng)非藥物干預措施加以預防可以達到延緩骨質(zhì)疏松發(fā)生發(fā)展的目的。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Osteoporosis Status，Screening and Prevention

YOULi.

DepartmentofEndocrinologyandMetabolism，ShanghaiGeneralHospital，Shanghai200080，China

【Abstract】Osteoporosis is the most common bone disease in the elderly.Osteoporotic fractures are a principal cause of disability and mortality of the elderly.In 2006，according the epidemiological investigation,69.44 million people aged 50 and above had osteoporosis and 210 million people had decrease in bone mass in China.Osteoporosis is a "silent" disease that is difficult to detect.Besides agedness，menopause，diseases and drugs，unhealthy lifestyles are also an important factor for osteoporosis.Therefore，early screening and non-pharmacological intervention for high-risk population are important measures to prevent osteoporotic fractures.The review introduces the epidemiologic status，common screening tools and preventive methods of osteoporotic，and provides references for community doctors in the early non-medicine intervention on osteoporosis.

【Key words】Osteoporosis；Osteoporotic fractures；Screening；Prevention

基金項目：國家自然科學基金面上資助項目(81570797)

【中圖分類號】R 681.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.14.002

(收稿日期：2016-03-06；修回日期：2016-04-09)

【編者按】骨質(zhì)疏松癥是中老年人常見疾病，尤以50歲以上的絕經(jīng)后女性發(fā)病顯著，嚴重影響患者生活質(zhì)量。早期識別、篩查、診斷，是骨質(zhì)疏松癥防治工作的重要環(huán)節(jié)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治人群以中、老年人為主，占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診人數(shù)的90%，因此探討基于我國社區(qū)居民的骨質(zhì)疏松癥篩查工具意義重大。本期“專題研究”對骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)狀進行介紹，并探討骨質(zhì)疏松性骨折風險預測簡易工具和超聲骨密度檢查在社區(qū)絕經(jīng)后婦女中篩查骨量異常的價值，以及骨代謝標志物在早期預警骨質(zhì)疏松及骨折中的意義，希望為基層醫(yī)生在社區(qū)進行骨質(zhì)疏松癥篩查及防治工作提供參考。