罌粟殼的臨床應用與管理現(xiàn)狀

陳 鳴（四川省醫(yī)學科學院/四川省人民醫(yī)院藥學部，成都 610072）

罌粟殼的臨床應用與管理現(xiàn)狀

陳 鳴＊（四川省醫(yī)學科學院/四川省人民醫(yī)院藥學部，成都 610072）

目的：為進一步加強罌粟殼經(jīng)營與使用的監(jiān)督管理提供參考。方法：參考相關文獻并結合實際工作，簡述罌粟殼的一般概況、臨床應用及毒性反應；根據(jù)現(xiàn)行相關法規(guī)，揭示罌粟殼在臨床應用與管理方面存在的問題，并提出對策與建議。結果與結論：罌粟殼屬于傳統(tǒng)中藥飲片，同時具有毒性和成癮性，是唯一列入麻醉藥品管理的中藥飲片；臨床上主要用于鎮(zhèn)咳、止瀉、止痛等疾患。已有相關法規(guī)規(guī)定了其生產(chǎn)、采購、使用與研發(fā)的具體要求，但其執(zhí)行不嚴格，使用不合理及濫用情況仍然存在。建議國家食品藥品監(jiān)督管理及衛(wèi)生行政部門不斷完善罌粟殼相關法規(guī)體系及其細則，強化監(jiān)管；在罌粟殼的生產(chǎn)、經(jīng)營及使用等單位嚴格執(zhí)行相關法規(guī)；同時，國家相關主管部門應加大宣傳與培訓力度。

罌粟殼；麻醉藥品；管理；合理使用

罌粟殼是罌粟科植物罌粟Papaver somniferum L.的干燥成熟果殼，主要含有嗎啡、可待因、罌粟堿、原阿片堿等化學成分，屬《中國藥典》收載品種，也是麻醉藥品管理品種中唯一的中藥飲片［1-3］。罌粟殼既是部分中成藥生產(chǎn)的原料，也是醫(yī)療機構中藥配方使用的飲片。2015年4月24日發(fā)布的《中華人民共和國食品安全法》第一百二十三條明確指出，嚴禁“用非食品原料生產(chǎn)食品、在食品中添加食品添加劑以外的化學物質(zhì)和其他可能危害人體健康的物質(zhì)，或者經(jīng)營上述食品”。原衛(wèi)生部2008年12月列出的第1批食品中可能違法添加的非食用物質(zhì)名單，罌粟殼就位列其中，其可能添加的食品為火鍋；2011年公布的第5批名單中又將“可能添加的食品類別”中的“火鍋”修訂為“火鍋底料及小吃類”［4-5］。2016年1月，國家食品藥品監(jiān)督管理總局“關于35家餐飲服務單位經(jīng)營的食品中檢出罌粟殼成分的通告”披露，在近期組織開展打擊食品違法添加執(zhí)法行動中，發(fā)現(xiàn)35家餐飲服務單位經(jīng)營的食品中含有罌粟堿、嗎啡、可待因、那可丁、蒂巴因等罌粟殼成分，存在涉嫌違法添加行為，部分商家已被移送公安機關立案偵察或提起公訴，隨后重慶市和上海市食品藥品監(jiān)督管理部門又先后查處了8家和6家在食品中添加罌粟殼的餐飲服務單位［6-8］。筆者就罌粟殼的臨床應用與管理現(xiàn)狀作一簡述，根據(jù)現(xiàn)行相關法規(guī)，指出罌粟殼臨床使用與管理方面存在的問題，并提出對策與建議，旨在為進一步加強罌粟殼經(jīng)營與使用的監(jiān)督管理、防止其流弊提供參考。

1 概述

罌粟殼，別名御米殼、米殼、煙斗斗等，在我國作為傳統(tǒng)中藥有悠久的應用歷史，從古到今多部權威醫(yī)藥書籍如《開寶本草》《醫(yī)學啟源》《本草發(fā)揮》《本草綱目》《景岳全書》《本草求真》及當代的《中藥大辭典》《中國藥典》等均有收載。其飲片呈橢圓形或瓶狀卵形，多已破碎成片狀，性味酸、澀、平，歸肺、大腸、腎經(jīng)，有毒。罌粟殼具有斂肺、澀腸、止痛等功效；主要用于久咳、久瀉、痢疾、脫肛、脘腹疼痛等；對心腹筋骨諸痛均有止痛效果。一般認為其蜜炙品止咳作用好，醋炒可增強其止瀉、止痛、止遺作用。《中國藥典》規(guī)定的用量為成人每日3～6 g［1，9-10］。

現(xiàn)代藥理及化學研究表明，罌粟殼藥材主要藥效成分是生物堿類，主要成分為嗎啡、那可丁、可待因、罌粟堿、原阿片堿等，具有顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳作用，能使胃腸道及其括約肌的張力提高、消化液分泌減少、便意遲鈍而起止瀉作用［9-10］。根據(jù)罌粟殼的止痛功效，有學者將罌粟殼水煎液進行實驗小鼠的鎮(zhèn)痛研究，將罌粟殼水煎液根據(jù)體質(zhì)量以2 g/kg灌胃，發(fā)現(xiàn)其對熱刺激疼痛有較好的鎮(zhèn)痛作用，且鎮(zhèn)痛作用起效時間、持續(xù)時間與鹽酸嗎啡片（12 mg/kg灌胃）基本等同［11］。臨床更多地用于鎮(zhèn)咳、止瀉。罌粟殼的臨床應用并不局限于傳統(tǒng)中醫(yī)藥學，在少數(shù)民族醫(yī)藥中也有應用［12］。

2 臨床應用與不良反應

罌粟殼作為傳統(tǒng)中藥飲片，既是麻醉藥品，又是毒性藥品，還具有成癮性。其臨床應用除嚴格執(zhí)行麻醉藥品管理的相關規(guī)定外，還必須在中醫(yī)藥理論的指導下，堅持中醫(yī)的整體觀念，根據(jù)飲片的性味歸經(jīng)、功能主治辨證辨病用藥。

2.1 臨床應用

由于麻醉藥品在申請、采購、儲存、使用、管理等方面有較嚴格的程序和規(guī)定，部分醫(yī)療機構，包括一些三級甲等綜合醫(yī)院已不再購入和使用罌粟殼；但作為中藥飲片，無論是制劑所需還是處方配藥，其臨床應用又是不可取代的［13］，在中醫(yī)醫(yī)療機構尤為如此。目前，有關罌粟殼臨床應用的報道并不多，主要通過配方用于治療咳嗽（包括頑固性）、腹瀉（其中小兒腹瀉占有相當比重）、急性菌痢等癥；還有患者因腹瀉用化學藥治療效果不佳而轉(zhuǎn)向中醫(yī)，后者遣用罌粟殼配伍他藥組方收到了良好的治療效果［14-16］。相比而言，文獻報道更多的是使用罌粟殼不當而導致中毒的治療?！吨袊幍洹窂?000年版開始即明確規(guī)定，“兒童禁用罌粟殼”；2010年版又將該項內(nèi)容修訂為“孕婦及兒童禁用”［1］。但臨床兒童甚至新生兒用此藥的情況并不鮮見，其中相當數(shù)量是患兒家長自購自用。在罌粟殼中毒患兒中其最大用藥劑量竟然達到25 g，超過了《中國藥典》規(guī)定成人劑量的4倍［14-16］。

需要特別指出的是，在罌粟殼治療的病例中，有相當數(shù)量為民間患者自行購買罌粟殼用于相關疾病的治療，其中不少病例是患兒家長自行購藥用于小兒甚至嬰兒的治療［17-20］。

2.2 不良反應與毒性

罌粟殼作為一種特殊的中藥飲片，雖然在我國有悠久的應用歷史，但其畢竟屬于麻醉藥品和毒性藥品。對于這類特殊飲片，如果用之得當，可以治病救人；反之，不但使治療作用大打折扣，還會增加藥品不良反應甚至毒性反應?！兜崮媳静荨酚涊d，“罌粟殼收斂肺氣，止咳嗽，止日久瀉痢赤白”；但“初起痢疾或咳嗽忌用”；李時珍在《本草綱目》也記載，該藥“酸主收澀，故初病不可用之”［9］。若無較扎實的中醫(yī)藥理論功底及對辨證辨病的熟練認知，要把握其治療尺度是極為困難的。事實上臨床出現(xiàn)的罌粟殼嚴重不良反應及中毒反應多為超劑量、超適應證甚至用藥對象不適宜等不規(guī)范用藥所致，民間自行用藥存在的這些不規(guī)范用藥則潛存更大的風險。

罌粟殼的毒性主要為其所含嗎啡、可待因、罌粟堿等成分所致。嗎啡對呼吸中樞有抑制作用，用藥過量時患者可能出現(xiàn)體溫下降、血壓下降、肌肉松弛、肺水腫等，最后可因呼吸中樞麻痹而死亡；其慢性中毒主要表現(xiàn)為成癮。

雖然罌粟殼在臨床的應用范圍有限，但有關罌粟殼在臨床應用中出現(xiàn)的嚴重不良反應及毒性反應病例并不鮮見，其中尤以小兒/嬰幼兒中毒病例為多。在小兒罌粟殼中毒病例中相當數(shù)量為患兒家長自行使用罌粟殼，且多是超劑量用藥。由于嬰兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎、酶系統(tǒng)等發(fā)育未成熟，對藥物敏感性高，易引起中毒。臨床還曾出現(xiàn)因誤用罌粟殼導致痿證的病例，這既有醫(yī)師處方用藥錯誤導致，也有處方中本無罌粟殼，調(diào)劑時誤將罌粟殼調(diào)劑為原方中的瓜殼所致［21］。

3 相關法規(guī)與管理現(xiàn)狀

3.1 相關法規(guī)

我國政府歷來十分重視麻醉藥品的管理，中華人民共和國成立之初就出臺了一系列麻醉藥品管理的相關規(guī)定［22］。為了加強對罌粟（殼）品種的管理，早在20世紀70年代初，國務院就發(fā)布了“關于嚴禁私種罌粟和販賣、吸食鴉片等毒品的通知”，明確指出“國務院責成農(nóng)林部指定國營農(nóng)場有計劃地種植藥用罌粟；其他任何單位或個人，一律不準種植罌粟”［23］。規(guī)定的相關內(nèi)容在1987年國務院頒發(fā)的《麻醉藥品管理辦法》中給予了明確表述［24］。

1998年國家藥品監(jiān)督管理局成立之初，針對當時非法販賣和使用罌粟殼（在食品及烹飪中非法添加）的案件時有發(fā)生，為加強對罌粟殼的使用與管理、防止流入非法渠道，制定了《罌粟殼管理暫行規(guī)定》，進一步明確甘肅省農(nóng)墾總公司為罌粟殼的定點生產(chǎn)單位，其他任何單位和個人均不得從事罌粟殼的生產(chǎn)活動。對罌粟殼的經(jīng)營、研制等環(huán)節(jié)均作了具體規(guī)定；但對其使用只作了原則規(guī)定，要求“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上醫(yī)療單位要加強對購進罌粟殼的管理，嚴格憑醫(yī)師處方使用”［25］。2005年，國家藥品監(jiān)督管理局下發(fā)了《關于麻醉藥品和精神藥品實驗研究管理規(guī)定的通知》，明確規(guī)定不再受理含罌粟殼復方制劑的研制立項申請，對罌粟殼的管理力度明顯加強［26］。2007年國家中醫(yī)藥管理局出臺的《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)定》則對醫(yī)療機構罌粟殼的采購與使用作了具體規(guī)定，要求其采購、存放、保管、調(diào)劑等，必須符合《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》等的有關規(guī)定。并明確指出，罌粟殼不得單方發(fā)藥，必須憑有麻醉藥品處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的淡紅色處方才可調(diào)配，每張?zhí)幏讲坏贸^3 d用量，連續(xù)使用不得超過7 d，成人常用量為每日3～6 g；處方保存3年備查［27］。至此，醫(yī)療機構罌粟殼的使用與管理有了明確而具體的規(guī)定，各級醫(yī)療機構均需按章執(zhí)行。

3.2 管理現(xiàn)狀與存在問題

盡管國家對罌粟殼的使用和管理出臺了相關法規(guī)及規(guī)范性文件，規(guī)范了罌粟殼生產(chǎn)、經(jīng)營及使用等各環(huán)節(jié)的管理，我國罌粟殼臨床應用與管理的法規(guī)體系已基本形成，但臨床不合理用藥仍時有發(fā)生，食品中濫用罌粟殼的現(xiàn)象（不法商販將其用于食物添加等）還是屢禁不止。

醫(yī)療機構在罌粟殼管理方面對相關法規(guī)的執(zhí)行情況也參差不齊。筆者在等級醫(yī)療機構的評審檢查中，發(fā)現(xiàn)少數(shù)醫(yī)療機構對罌粟殼作為麻醉藥品管理的意識淡薄，基本未按麻醉藥品相關程序?qū)嵤┕芾?；個別醫(yī)療機構甚至將其等同于普通藥品管理，對用藥消耗未作任何使用記錄，給罌粟殼的規(guī)范管理、防止流弊埋下了隱患。

盡管國家對罌粟殼的經(jīng)營管理作出了明確規(guī)定：指定經(jīng)營企業(yè)及營業(yè)門市部，且“指定的中藥飲片經(jīng)營門市部應憑蓋有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以上醫(yī)療單位公章的醫(yī)師處方零售罌粟殼（處方保存3年備查），不準生用，嚴禁單味零售”［25］。但患者隨意購買罌粟殼的現(xiàn)象仍時有發(fā)生，不法商販更可通過非法渠道獲得罌粟殼，僅2016年國家食品藥品監(jiān)督管理總局及重慶市、上海市食品藥品監(jiān)督管理局查處的濫用罌粟殼的案例就多達數(shù)十起［6-8］，更說明我國在罌粟殼監(jiān)督管理中存在的問題不可小覷。

4 對策與建議

罌粟殼經(jīng)營及使用管理中存在的問題不但給罌粟殼的監(jiān)管帶來了新的挑戰(zhàn)，也成為國家行政管理層面、罌粟殼生產(chǎn)、經(jīng)營及醫(yī)療機構使用等每個環(huán)節(jié)都需面對的問題。這一方面說明我國罌粟殼管理的法規(guī)體系尚待完善，中藥市場或社會藥店在罌粟殼的管理方面還存在明顯漏洞；另一方面也提示相關主管部門對其監(jiān)管力度還有待加強。

4.1 完善法規(guī)，強化監(jiān)管

國家衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)管等主管部門應不斷完善相關法規(guī)及其細則，確保罌粟殼的生產(chǎn)、經(jīng)營、使用各環(huán)節(jié)有法可依、有章可循。確保國家唯一指定的生產(chǎn)源頭，各省區(qū)唯一一家被指定的罌粟殼定點經(jīng)營單位；嚴格規(guī)范其產(chǎn)品流向，防止流入非法渠道；完善社會藥店麻醉藥品特別是罌粟殼經(jīng)營管理的具體細則；國家相關行政主管部門要嚴格執(zhí)行麻醉藥品管理相關法規(guī)，強化監(jiān)管，杜絕罌粟殼流入中藥飲片市場，規(guī)范藥店的經(jīng)營活動及各級醫(yī)療機構的臨床應用與管理；同時加大對不法商販違法購用罌粟殼的監(jiān)管及處罰力度，對查處案例的罌粟殼來源應追根究底，查明其流弊的源頭，有針對性地制訂與改善管理措施、完善相關法規(guī)體系。

4.2 嚴格執(zhí)行經(jīng)營與使用相關法規(guī)

經(jīng)營罌粟殼的社會藥店必須嚴格執(zhí)行《罌粟殼管理暫行規(guī)定》等相關法規(guī)，憑具有麻醉藥品處方權的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具的淡紅色處方，經(jīng)審查其用藥適宜性、用藥劑量及療程符合規(guī)定后方可配發(fā)含罌粟殼的方劑，且不得單方用藥。醫(yī)療機構應加強對罌粟殼的購用管理，嚴格執(zhí)行麻醉藥品管理及《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)定》，防止其流弊；開具罌粟殼的臨床醫(yī)師既需具有一定的中醫(yī)藥理論知識，能夠辨證辨病用藥，又需經(jīng)相關培訓取得麻醉藥品處方權，以確保罌粟殼的合理使用。

4.3 加大宣傳與培訓力度

國家相關主管部門應加大宣傳與培訓力度，要求醫(yī)療機構及社會藥店執(zhí)業(yè)醫(yī)師/中醫(yī)師及藥師在進行麻醉藥品使用與管理的相關培訓中納入罌粟殼管理相關知識，確保經(jīng)營及使用單位相關專業(yè)人員熟知中藥飲片罌粟殼的特點及其臨床應用與管理要求；一些學會組織（如藥學會）可配合主管部門加大對社會藥店工作人員及公眾進行相關麻醉藥品包括罌粟殼知識的宣傳力度，使廣大公眾了解罌粟殼并非普通中藥飲片，而是麻醉藥品和毒性藥品，不可隨意買賣，更不能自行購用。

5 結語

雖然罌粟殼很少直接作為毒品使用，但其既可作為毒品原料，本身也具很強的成癮性。在國家三令五申的情況下，仍有不法商販鋌而走險，將其添加于火鍋底料或小吃中，危害公眾健康。非法使用現(xiàn)象的存在，使與之相隨的非法獲得渠道就有生存的空間。在這種背景下，與罌粟殼相關的生產(chǎn)、經(jīng)營及使用等各環(huán)節(jié)都面臨藥品流弊的風險。國家相關主管部門對查獲的案例應注意追查罌粟殼非法獲取的源頭，以便采取有針對性的措施，不斷完善相關法規(guī)體系。罌粟殼的生產(chǎn)、經(jīng)營、使用及科研等單位應各盡其責，嚴格執(zhí)行相關法規(guī)，加強管理，共同促進臨床合理用藥。國家監(jiān)管層面、生產(chǎn)、經(jīng)營及使用單位相關管理人員切不可低估濫用罌粟殼帶來的潛在危害，應在罌粟殼的生產(chǎn)、經(jīng)營及使用等各環(huán)節(jié)形成完整的監(jiān)管鏈條，斬斷所有非法獲取罌粟殼的通道，才可能杜絕其非法使用，保障公眾健康及用藥安全。

［1］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：一部［S］.2010年版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：346.

［2］魏其才.對罌粟殼應加強監(jiān)督管理［J］.中國藥房，1992，3 （3）：31.

［3］國家食品藥品監(jiān)督管理總局，中華人民共和國公安部，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.關于公布麻醉藥品和精神藥品品種目錄的通知［S］.2013-11-11.

［4］衛(wèi)生部.食品中可能違法添加的非食用物質(zhì)名單：第1批［S］.2008-12-12.

［5］國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.食品中可能違法添加的非食用物質(zhì)和易濫用的食品添加劑名單：第1～5批匯總［S］.2011-04-25.

［6］國家食品藥品監(jiān)督管理總局.關于35家餐飲服務單位經(jīng)營的食品中檢出罌粟殼成分的通告［EB/OL］.［2016-01-20］.http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0051/142503.html.

［7］國家食品藥品監(jiān)督管理總局.重慶市查處8家食品中檢出罌粟殼成分餐飲服務單位［EB/OL］.［2016-03-04］.http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0050/146102.html.

［8］國家食品藥品監(jiān)督管理總局.上海市查處6家食品中檢出罌粟殼成分餐飲服務單位［EB/OL］.［2016-03-12］.http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0050/146920.html.

［9］南京中醫(yī)藥大學.中藥大辭典：下冊［M］.2版.上海：上海科學技術出版社，2006：3 601.

［10］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典：臨床用藥須知：中藥飲片卷［S］.2010年版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：1 182.

［11］王華偉，王文萍，高晶晶.罌粟殼與嗎啡鎮(zhèn)痛作用對比的實驗研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（6）：941.

［12］加米拉·托呼堤，努爾尼沙·可力木，穆巴拉克·派祖拉.淺談維吾爾醫(yī)醫(yī)藥中麻醉藥品的應用［J］.中國民族醫(yī)藥雜志，2007，13（8）：43.

［13］陳京荔，趙京春.醫(yī)療機構中藥麻醉藥品（罌粟殼）的使用與管理［J］.世界中醫(yī)藥，2014，9（10）：1 370.

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［15］李小芳，賈天安.罌粟殼在急性菌痢中的應用［J］.光明中醫(yī)，2009，24（8）：1 574.

［16］呂曉英.麻醉中藥罌粟殼的利用研究和處方分析［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2005，17（3）：245.

［17］柴宗斌.小兒罌粟殼煎劑中毒32例救治分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2002，18（12）：31.

［18］袁夏.小兒罌粟殼煎劑中毒15例臨床分析［J］.中國工業(yè)醫(yī)學雜志，2006，19（4）：211.

［19］ 趙萬林.罌粟殼中毒2例報告［J］.中外醫(yī)療，2008，27 （29）：164.

［20］牛東方，楊會科.納洛酮治療罌粟殼中毒10例［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2011，28（5）：626.

［21］徐定平.誤用罌粟殼致痿證拾遺［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2003，19（8）：443.

［22］陳鳴.中國麻醉藥品管理歷史沿革及醫(yī)療機構麻醉藥品管理［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2015，35（5）：375.

［23］國務院.關于嚴禁私種罌粟和販賣、吸食鴉片等毒品的通知［S］.1973-01-13.

［24］國務院.麻醉藥品管理辦法［S］.1987-11-28.

［25］國家食品藥品監(jiān)督管理局.關于印發(fā)《罌粟殼管理暫行規(guī)定》的通知［S］.1998-10-30.

［26］國家食品藥品監(jiān)督管理局.關于麻醉藥品和精神藥品實驗研究管理規(guī)定的通知［S］.2005-11-01.

［27］國家中醫(yī)藥管理局.醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范［S］.2007-03-12.

（編輯：余慶華）

Clinical Application and Management of Papaver somniferum

CHEN Ming（Department of Pharmacy，Sichuan Academy of Medical Science&Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China）

OBJECTIVE：To provide a reference for further strengthening the supervision and administration of the management and use of Papaver somniferum.METHODS：The general information，clinical application and toxic reactions of P.somniferum were briefly described by reference to relevant literatures and on the basis of the actual work.According to current laws and regulations，the existing problems about the clinical application and management of P.somniferum were revealed，and relevant countermeasures and suggestions were put forward.RESULTS&CONCLUSIONS：Both toxic and addictive，P.somniferum is the only traditional Chinese herbal medicine covered by narcotic drug management.It is mainly used in clinical practice to relieve cough，diarrhea and pain，etc.Although relevant laws and regulations have provided the specific requirements for the production，purchase，use and research&development of P.somniferum，slack enforcement of the laws and regulations，irrational use and abuse still exist.It is suggested that State Food and Drug Administration and health administrative departments should constantly improve relevant law and regulation system and detailed regulations，strengthen supervision and administration，and strictly enforce relevant laws and regulations at the units engaged in the production，management and use of P.somniferum.Meanwhile，competent authorities should strengthen publicity and training.

Papaver somniferum；Narcotics；Management；Rational use

·實驗研究·

R95

A

1001-0408（2016）25-3461-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.25.02

2016-01-12

2016-06-26）

＊主任藥師。研究方向：藥事管理。電話：028-87393353。E-mail：cm1769@hotmail.com