中青年與老年社區(qū)獲得性肺炎134例臨床分析

劉文增

(江蘇省南京市六合區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科　江蘇　南京　211500)

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中青年與老年社區(qū)獲得性肺炎134例臨床分析

劉文增

(江蘇省南京市六合區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科江蘇南京211500)

【摘要】目的:探討中青年與老年社區(qū)獲得性肺炎臨床特點(diǎn)。方法:將我院呼吸科2013年7月至2015年4月收住的134例CAP患者按年齡分為中青年組(15～59歲)及老年組(60歲以上)，對(duì)相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:老年組與中青年組比較臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)改變、治療反應(yīng)均存在差異。結(jié)論:老年CAP患者臨床癥表現(xiàn)不典型，合并基礎(chǔ)疾病較多，治療失敗率高，應(yīng)予重視。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)獲得性肺炎；成人；臨床特點(diǎn)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)是威脅人類健康的常見(jiàn)感染性疾病之一，在成人各個(gè)年齡段都有很高發(fā)病率。不同年齡段患者由于身體機(jī)能、基礎(chǔ)疾病等不同，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)有一定的差異，本研究回顧性分析中青年及老年CAP 患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及治療反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院呼吸科2013年7月至2015年4月資料完整的134例CAP患者為研究對(duì)象，男76例，女58例。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 年齡大于等于15周歲，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的2013版《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 入院前1周有住院史或者本次住院不能除外醫(yī)院獲得性感染者；并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎；自動(dòng)出院者。

1.1.3 初始治療失敗的標(biāo)準(zhǔn)：按照IDSA/ATS指南[2]規(guī)定，住院患者72 h評(píng)價(jià)達(dá)不到臨床穩(wěn)定被認(rèn)為是治療失敗。臨床穩(wěn)定性評(píng)價(jià)指標(biāo)如下：腋下體溫≤37．8℃；心率≤100次/min；呼吸≤24次/min；收縮壓≥90 mm Hg；呼吸室內(nèi)空氣條件下SaO2≥90%或PaO2≥60 mm Hg；可以接受口服藥物治。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料，包括：年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、影像學(xué)檢查、治療轉(zhuǎn)歸及平均住院日。

1.2.2 分組 按年齡分為中青年組(15～59歲)82例、老年組(60歲以上)52例。所有患者均遵循《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》制定治療方案，予抗感染治療及對(duì)癥治療。觀察對(duì)比兩組CAP的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及轉(zhuǎn)歸。

2.結(jié)果

2.1 兩組CAP患者的一般資料分析 老年組合并基礎(chǔ)疾病比率、平均住院日顯著高于中青年組(P<0.05)。合并基礎(chǔ)疾病包括呼慢性阻塞性肺病、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、高血壓、冠心病、腦梗塞、腦梗塞等。見(jiàn)表1。

表1　134例CAP患者一般資料

2.2 兩組CAP患者癥狀、體征分析 兩組最常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰，老年組發(fā)熱、胸痛、肺部啰音發(fā)生率顯著低于中青年組(P<0.05)，而胸悶、氣促及不典型癥狀發(fā)生率顯著高于中青年組(P<0.05)。不典型癥狀包括乏力、精神狀態(tài)差、厭食等。見(jiàn)表2。

表2　134例CAP患者癥狀、體征 例[n(%)]

2.3 兩組CAP患者實(shí)驗(yàn)室檢查 中青年組白細(xì)胞升高發(fā)生率顯著高于老年組(P<0.05)，老年組降低發(fā)生率顯著高于中青年組(P<0.05)。兩組CRP升高發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　134例CAP患者實(shí)驗(yàn)室檢查[n(%)]

2.4 影像學(xué)檢查 老年組多葉病變、雙側(cè)病變及合并胸腔積液發(fā)生率顯著高于中青年組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　134例CAP患者影像學(xué)資料[n(%)]

2.5 轉(zhuǎn)歸 134例患者初始治療失敗39例，老年組顯著高于中青年組(P<0.05)。出呼吸科前評(píng)估治愈好轉(zhuǎn)120例，青中年組治愈、好轉(zhuǎn)率高于老年組(P<0.05)。出呼吸科前評(píng)估病情無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化，認(rèn)定為治療失敗共14例，老年組治療失敗率高于中青年組(P<0.05)。我院呼吸科未配備重癥監(jiān)護(hù)室，治療失敗者予轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)科，無(wú)死亡病例。見(jiàn)表5。

表5　134例CAP患者轉(zhuǎn)歸情況[n(%)]

3.討論

無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，CAP 仍然是威脅人類健康的常見(jiàn)和重要疾病之一。國(guó)外研究表明肺炎的發(fā)病率和病死率在過(guò)去的30年中并未下降，尤其是年齡>65歲的老年人[3],老年CAP患者中2/3的患者伴有基礎(chǔ)疾病。本組老年CAP患者中73.1%的患者合并有慢性基礎(chǔ)疾病，老年組住院平均日高于中青年組。朱慶紅等人的研究表明住院天數(shù)為影響住院費(fèi)用最主要因素[4]。

由于老年人機(jī)體免疫力低下，對(duì)感染反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不典型，常缺乏發(fā)熱、胸痛等急性感染特征性表現(xiàn)，有時(shí)反以乏力、精神狀態(tài)差、進(jìn)食不佳等不典型癥狀起病，提示臨床醫(yī)生對(duì)僅有不典型癥狀的老年患者要有是否發(fā)生CAP診斷意識(shí)。老年人肺順應(yīng)性下降，氣體交換代償能力減退，呼吸肌功能下降，呼吸儲(chǔ)備功能減退，因此老年CAP患者更易出現(xiàn)胸悶、氣促，進(jìn)而發(fā)生呼吸衰竭。肺部啰音為CAP常見(jiàn)的體征，老年組啰音發(fā)生率高于青年組及中年組，可能與老年患者呼吸道粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)差、氣管壁肺組織的彈性減弱導(dǎo)致排痰能力減弱及老年患者易合并心功能不全導(dǎo)致肺部淤血有關(guān)，提示臨床工作中仔細(xì)的肺部查體有助于CAP尤其是老年CAP的診斷。

血常規(guī)、CRP為社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑中規(guī)定必查的炎癥指標(biāo)。由于經(jīng)濟(jì)且簡(jiǎn)便宜行，廣泛應(yīng)用于CAP診療工作中。老年組白細(xì)胞升高比率顯著低于中青年組，這與老年人體質(zhì)衰弱免疫力低下、對(duì)炎癥反應(yīng)遲鈍有關(guān)。CRP是一種由肝細(xì)胞合成的急性反應(yīng)蛋白，在炎癥或急性組織損傷時(shí)，刺激了機(jī)體的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致巨嗜細(xì)胞和淋巴細(xì)胞釋放淋巴因子，刺激肝細(xì)胞合成并產(chǎn)生CRP，使血中CRP明顯升高。兩組CAP患者CRP升高比率皆大于86%，老年組與中青年組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，提示血漿CRP的測(cè)定在兩組CAP患者中敏感性均較高，故血漿CRP可作為肺部感染早期診斷指標(biāo)。上述結(jié)果提示聯(lián)合檢查血常規(guī)、CRP可能有助于提高CAP尤其是癥狀不典型患者CAP的早期診斷率。

影像學(xué)檢查表明老年CAP較青中年組患者較易發(fā)生多葉肺炎、雙側(cè)肺炎及合并胸腔積液，可能原因?yàn)槔夏耆嗣庖吖δ軠p退，病原體可在肺內(nèi)迅速繁殖，病變發(fā)展迅速導(dǎo)致多葉及雙側(cè)肺部感染。研究表明大約40%的CAP可發(fā)生肺炎旁積液[5],本研究胸腔積液發(fā)生率低于上述上述報(bào)道，老年組發(fā)生胸腔積液率為34.6%，高于中青年組，部分老年患者甚至發(fā)生包裹性胸腔積液，影響肺炎轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

CAP住院患者72 h評(píng)價(jià)治療效果達(dá)不到臨床穩(wěn)定被認(rèn)為初始治療失敗。本研究初始治療失敗的發(fā)生率為29.1%，高于國(guó)外相關(guān)研究(10～25%)[6]，老年組初始治療失敗率及最終治愈好轉(zhuǎn)率低于中青年組。宿主相關(guān)因素和肺炎相關(guān)因素是成年人CAP患者出現(xiàn)治療失敗的最主要原因。老年患者常合并各種基礎(chǔ)疾病，并發(fā)癥發(fā)生率高，部分患者反復(fù)大量應(yīng)用抗菌藥導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性，導(dǎo)致老年組初始治愈率及最終治愈好轉(zhuǎn)率低于中青年組。對(duì)于老年CAP患者，關(guān)注影響整個(gè)治療、護(hù)理過(guò)程的各因素,積極妥善處理心力衰竭、心臟缺血、糖尿病、誤吸、CAP并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)支持等情況，有助于CAP患者的康復(fù)[7]。

綜上所述，老年CAP患者多合并基礎(chǔ)疾病，臨床表現(xiàn)可不典型，初始治療失敗率高、治愈好轉(zhuǎn)率低。臨床醫(yī)生在接診老年病人應(yīng)結(jié)合老年CAP患者臨床特征，加強(qiáng)病史采集、物理檢查，聯(lián)合進(jìn)行血常規(guī)、CRP、胸部X線檢查，重視綜合治療，改善轉(zhuǎn)歸。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2013,20(2)：11-15.

[2]Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis,2007,44 Suppl2：S27-S72.

[3]EL SOLH AA, SIKKA P, RAMADAN F. Etiology of severe pneumonia in the very elderly[J]. Am J Respir Crit Care Med,2001,163(3)：645-651.

[4]朱慶濤，朱紅，賀蓓，等.低危社區(qū)獲得性肺炎住院費(fèi)用影響因素分析.國(guó)際呼吸雜志.2007,27：1607-1611.

[5]Light RW, Giard WM, Jenkinson SG, et al. Parapnumonic effusions. Am J Med,1980,69：507-512.

[6]Genne D,Kaiser L,Kinge T N, et al. Community-acquired pneumonia： Causes of treatment failure in patients enrolled in clinical trails[J]. Clin Microbiol Infect,2003,9(9)949-954.

[7]俞森洋.重視社區(qū)獲得性肺炎[J].臨床肺科雜志，2012,17(1)：1-2.

【中圖分類號(hào)】R563.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009-6019(2015)23-0045-01