慢性病管理研究進(jìn)展

王榮英，賀振銀，趙穩(wěn)穩(wěn)，王雅依，張 敏，孫萌萌

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·新進(jìn)展·

慢性病管理研究進(jìn)展

王榮英，賀振銀，趙穩(wěn)穩(wěn)，王雅依，張 敏，孫萌萌

050000河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院全科醫(yī)療科

【摘要】隨著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的快速發(fā)展，慢性病患病率、病死率逐年升高。本文參閱了國(guó)內(nèi)外有關(guān)慢性病管理的最新研究文獻(xiàn)，對(duì)慢性病管理的概念、意義、對(duì)象及國(guó)內(nèi)外慢性病管理研究進(jìn)展進(jìn)行了綜述，同時(shí)對(duì)我國(guó)未來(lái)慢性病管理模式進(jìn)行了展望，提出：以社區(qū)為依托，綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院全科醫(yī)療科聯(lián)合各?？萍盎鶎俞t(yī)院對(duì)慢性病進(jìn)行持續(xù)、綜合性的管理，有利于提高社區(qū)全科醫(yī)生規(guī)范化管理慢性病的水平，有利于提高慢性病的知曉率和控制率。

【關(guān)鍵詞】慢性??；疾病管理；全科醫(yī)生；綜述

王榮英，賀振銀，趙穩(wěn)穩(wěn)，等.慢性病管理研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(17)：1989-1993.[www.chinagp.net]

Wang RY，He ZY，Zhao WW，et al.Research progress of chronic disease management[J].Chinese General Practice，2016，19(17)：1989-1993.

隨著經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的迅速發(fā)展，慢性病總體呈現(xiàn)出發(fā)病率、病死率、致殘率高，但知曉率、治療率、控制率低的“三高三低”現(xiàn)象[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示：2012年全球死亡5 600萬(wàn)人，其中慢性病患者比例高達(dá)68%，約3 600萬(wàn)人，主要包括心血管疾病、癌癥及慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，預(yù)計(jì)2030年慢性病患者死亡人數(shù)將會(huì)高達(dá)5 200萬(wàn)人[3]，占總死亡人數(shù)的60%，已達(dá)傳染性疾病的2倍，經(jīng)濟(jì)損失占全球疾病負(fù)擔(dān)的50%，慢性病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題[4-5]，降低慢性病病死率及疾病負(fù)擔(dān)是衛(wèi)生策略的主要目標(biāo)[3]。目前醫(yī)療及健康需求不斷增長(zhǎng)，而衛(wèi)生醫(yī)療資源有限，過(guò)去以疾病為中心的診治醫(yī)療模式并不能解決以上矛盾，隨后以個(gè)體及群體健康為中心的慢性病管理模式不斷出現(xiàn)，慢性病管理也隨之成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)。國(guó)外對(duì)慢性病管理模式的探索起步較早，已設(shè)計(jì)多種慢性病管理模式，而長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)學(xué)者對(duì)慢性病管理方面做了大量的探索及研究，但至今仍未形成行之有效且普遍認(rèn)可的慢性病管理模式，現(xiàn)就慢性病管理研究進(jìn)展綜述如下。

1慢性病管理的概念及意義

慢性病管理是將健康管理理念應(yīng)用到慢性病預(yù)防和控制中的一種綜合的、一體化的保健體系，是指組織與慢性病相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員，向慢性病患者提供全面、主動(dòng)、連續(xù)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢性病病程、預(yù)防慢性病并發(fā)癥、降低病殘率、降低病死率、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)療費(fèi)用的科學(xué)管理模式[6]。其特點(diǎn)是以人群為基礎(chǔ)，以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為出發(fā)點(diǎn)，把消除危險(xiǎn)因素作為管理的首要任務(wù)，同時(shí)重視疾病的臨床治療、康復(fù)鍛煉、并發(fā)癥的預(yù)防及治療[7]，全面評(píng)估患者存在的健康問(wèn)題，全方位、多視角為慢性病患者提供衛(wèi)生服務(wù)。

慢性病是一種終身性疾病，是影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)最主要的疾病負(fù)擔(dān)。我國(guó)在短短幾十年內(nèi)，由于經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的發(fā)展，人口老齡化不斷加快，居民經(jīng)濟(jì)收入、飲食習(xí)慣、生活方式的改變，流行病學(xué)模式完成了從傳染性疾病向慢性非傳染性疾病的轉(zhuǎn)變，且速度極大超越了很多其他國(guó)家，現(xiàn)有確診的慢性病患者共計(jì)2.6億人，死亡患者占總死亡人數(shù)的85%，其導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)比例高達(dá)70%[8]，所產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度已經(jīng)極大超過(guò)我國(guó)居民的承受能力，開(kāi)展有效的慢性病管理工作迫在眉睫。

2慢性病管理的對(duì)象

疾病預(yù)防包括：(1)一級(jí)預(yù)防(病因預(yù)防)：針對(duì)疾病發(fā)生的社會(huì)、心理、行為等因素提出綜合性預(yù)防措施，對(duì)存在致病因素的健康人進(jìn)行指導(dǎo)、預(yù)防，避免疾病發(fā)生，消除危險(xiǎn)因素，防止危險(xiǎn)因素造成的危害；(2)二級(jí)預(yù)防(癥候前期)：在臨床前期，早期發(fā)現(xiàn)，并對(duì)慢性病做出及時(shí)診斷，采取治療；(3)三級(jí)預(yù)防(臨床預(yù)防)：通過(guò)有效、及時(shí)的治療，延緩病情發(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥及后遺癥；(4)零級(jí)預(yù)防(病源預(yù)防)：預(yù)防工作的關(guān)口前移，從源頭上防治或減少致病因子的發(fā)生。單純對(duì)慢性病患者的管理并不能達(dá)到慢性病管理的目標(biāo),慢性病管理應(yīng)當(dāng)延伸到慢性病高危人群的管理，甚至應(yīng)擴(kuò)展到慢性病患者心理變化的管理[9]。另外，人是社會(huì)環(huán)境的產(chǎn)物，其飲食習(xí)慣、行為方式、心理等均與所處的社會(huì)環(huán)境有關(guān)，改變?nèi)说男袨榉绞揭嘈枰鐣?huì)環(huán)境的支持，所以，慢性病管理工作中不能忽視社會(huì)環(huán)境對(duì)慢性病患者及高危人群的影響。慢性病管理的對(duì)象分為以下3個(gè)方面：(1)慢性病患者及慢性病高危人群的疾病危險(xiǎn)因素、病程、合并癥、并發(fā)癥等；(2)慢性病患者對(duì)其自身疾病的認(rèn)識(shí)程度，患者在患病后的心理變化及生活、行為方式；(3)慢性病患者所處社會(huì)環(huán)境：生活環(huán)境、工作環(huán)境、群體環(huán)境、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心環(huán)境、所處的社會(huì)地位[10]。

3國(guó)內(nèi)外慢性病管理研究進(jìn)展

一些發(fā)達(dá)國(guó)家一直在研究、總結(jié)慢性病防治及管理的新模式，經(jīng)過(guò)多國(guó)學(xué)者深入研究，開(kāi)發(fā)出針對(duì)慢性病管理防治的多種模型，以下3種管理模型在世界各國(guó)得到廣泛地認(rèn)可和應(yīng)用：慢性病管理模型(chronic care model，CCM)、慢性病自我管理計(jì)劃模型(chronic disease self-management program，CDSMP)和慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架(innovative care for chronic conditions framework，ICCC)[11-12]。

美國(guó)是最早研究及初步應(yīng)用CCM的國(guó)家，動(dòng)員政府、醫(yī)護(hù)人員、患者均參與到管理活動(dòng)當(dāng)中，政府在政策上支持，把慢性病管理工作作為公共衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)投入的項(xiàng)目。此模式覆蓋性廣，調(diào)動(dòng)了個(gè)人、集體、社會(huì)的積極性，增強(qiáng)了全民健康意識(shí)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，滿足了慢性病患者的健康需求，從根本上延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，降低了醫(yī)療費(fèi)用，提高了美國(guó)整體的健康水平，盡管這樣，美國(guó)的慢性病管理仍存在一定的缺陷，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)，并不能扭轉(zhuǎn)慢性病“三高三低”的態(tài)勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)成年人中慢性病患者比例高達(dá)50%，其導(dǎo)致的死亡占總死亡人數(shù)的70%，所產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用占美國(guó)總醫(yī)療費(fèi)用的86%[13]。近年來(lái)，隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，美國(guó)學(xué)者開(kāi)始重視醫(yī)療信息化建設(shè)，將信息技術(shù)應(yīng)用到慢性病管理領(lǐng)域，在CCM基礎(chǔ)上構(gòu)建出慢性病遠(yuǎn)程管理模式，其主要是以家庭為基礎(chǔ)的無(wú)線設(shè)備和應(yīng)用程序，將網(wǎng)絡(luò)技術(shù)應(yīng)用到慢性病管理的領(lǐng)域[13]，建立慢性病患者專項(xiàng)檔案，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)慢性病患者的相關(guān)指標(biāo)，并上傳患者院外的用藥、治療情況及病情控制情況，根據(jù)慢性病分級(jí)管理，一旦出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的慢性病醫(yī)生會(huì)及時(shí)聯(lián)系患者、調(diào)整治療方案，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員會(huì)為患者提供關(guān)于慢性病管理方面的相關(guān)知識(shí)，適時(shí)提醒慢性病患者加強(qiáng)自我管理。此模式同時(shí)幫助臨床醫(yī)生對(duì)慢性病患者進(jìn)行個(gè)體化、系統(tǒng)的干預(yù)，實(shí)現(xiàn)慢性病全程動(dòng)態(tài)管理，有效建立信息化、個(gè)性化、系統(tǒng)化、管控同步化的慢性病管理模式，并實(shí)現(xiàn)慢性病患者的個(gè)體化家庭自我管理，合理利用醫(yī)療資源，顯著改善了衛(wèi)生保健的現(xiàn)狀[14-15]。通過(guò)遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)的系統(tǒng)管理，使得慢性病患者的生活及行為方式得到極大改善，慢性病的發(fā)病率、病死率、致殘率明顯降低，從而達(dá)到促進(jìn)健康、提高生活質(zhì)量的目的[16]。

20 世紀(jì)70 年代開(kāi)始，一種新型慢性病健康管理模式在芬蘭出現(xiàn)[17]，其通過(guò)改善人群的生活、行為方式，發(fā)揮基層及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的預(yù)防功能，從根本上消除危險(xiǎn)因素。該模式的特點(diǎn)是與基層、社區(qū)團(tuán)結(jié)合作，強(qiáng)調(diào)改變環(huán)境及社會(huì)規(guī)范，構(gòu)建適當(dāng)?shù)牧餍胁W(xué)和行為學(xué)研究框架，對(duì)慢性病患者行為進(jìn)行良好的監(jiān)測(cè)和干預(yù)，并定期由國(guó)家公共衛(wèi)生學(xué)院進(jìn)行慢性病健康管理項(xiàng)目評(píng)估。鼓勵(lì)基層及社區(qū)居民全面積極參與到管理活動(dòng)中來(lái)，把基層、社區(qū)及其范圍內(nèi)的居民作為管理單元，并爭(zhēng)取政府協(xié)助，確定管理單元中的健康問(wèn)題及需求，動(dòng)員管理單元的資源，使得管理單元的問(wèn)題得到有步驟、有計(jì)劃地預(yù)防和解決，培養(yǎng)慢性病患者自主監(jiān)測(cè)、互相監(jiān)測(cè)的意識(shí)，顯著提高慢性病的管理水平，促進(jìn)管理單元醫(yī)療水平的發(fā)展。這種模式不僅改善了人群健康狀況,極大提高了其生命質(zhì)量,而且還顯著降低了醫(yī)療費(fèi)用,得到了世界衛(wèi)生組織(WHO)的高度贊賞,并建議向全世界各國(guó)推廣[17]。

CDSMP于20世紀(jì)90年代由美國(guó)斯坦福大學(xué)患者教育研究中心的學(xué)者Kate Lorig研發(fā)提出，隨后在澳洲、歐洲、亞洲各國(guó)得到廣泛應(yīng)用[18-19]。該計(jì)劃在政府政策支持的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)干預(yù)和管理慢性病患者飲食、行為習(xí)慣、服藥依從性、鍛煉強(qiáng)度、疲勞程度、心理變化、疾病病程等因素，并整理、分析、評(píng)估疾病相關(guān)的基本資料，通過(guò)不斷的健康教育與健康促進(jìn)，使慢性病患者獲得健康知識(shí)，制定慢性病管理的行為規(guī)范，建立健康的生活方式，逐步實(shí)現(xiàn)自我管理的目標(biāo)，控制慢性病的發(fā)生、發(fā)展，延緩慢性病并發(fā)癥的發(fā)展，使得慢性病患者的生活質(zhì)量得到極大提高[20]。疾病是隨時(shí)變化的，而治療又因個(gè)體的差異而不同，該計(jì)劃強(qiáng)調(diào)慢性病患者與慢性病管理者之間的溝通，加強(qiáng)患者主動(dòng)參與健康管理，顯著提高了慢性病患者的自我管理水平，從源頭上降低慢性病的發(fā)病率，從而建立系統(tǒng)化、同步化的慢性病管理模式[21-22]。

以上慢性病管理模式的建立主要基于美國(guó)[13]、芬蘭[17]、瑞士[23]、澳大利亞[24]、荷蘭[25]等發(fā)達(dá)國(guó)家，在發(fā)展中國(guó)家的適應(yīng)性有待進(jìn)一步探討[26]。我國(guó)在慢性病管理方面的理論和實(shí)踐研究起步較晚，20世紀(jì)80年代末，慢性病監(jiān)測(cè)工作在我國(guó)部分地區(qū)逐步展開(kāi)，天津市起步較早，隨著社區(qū)服務(wù)中心的不斷發(fā)展，北京市、上海市、成都市、廣東省等地區(qū)慢性病管理模式初步形成，但均需進(jìn)一步規(guī)劃和發(fā)展，目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有形成統(tǒng)一的、權(quán)威的健康管理理論體系，更缺乏相應(yīng)的健康管理國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)體系以及健康管理專業(yè)人才[27]。

20世紀(jì)90年代，隨著國(guó)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的發(fā)展，慢性病管理逐步實(shí)現(xiàn)由醫(yī)院向社區(qū)的轉(zhuǎn)變，以社區(qū)為基礎(chǔ)的“社區(qū)-患者-醫(yī)院”一體化慢性病管理模式開(kāi)始萌芽，其把慢性病管理的重心放在社區(qū)，方便于居民，特別是老年患者接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)慢性病發(fā)展的不同階段，強(qiáng)化分級(jí)管理，根據(jù)不同的級(jí)別制定不同的管理要求和目標(biāo)，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行日常隨訪和干預(yù)，此模式重視醫(yī)院在慢性病管理過(guò)程中的地位，充分發(fā)揮醫(yī)院和社區(qū)的作用，登記患者基本信息、病情、臨床結(jié)局，通過(guò)健康教育、建立電子檔案、建立雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，形成了對(duì)慢性病患者進(jìn)行普查、預(yù)防、治療、管理的一體化管理體系[28]，為慢性病患者提供系統(tǒng)化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)慢性病患者的精細(xì)管理。在一體化管理模式下，以社區(qū)為管理單元，開(kāi)展慢性病健康教育，改善慢性病患者生活行為習(xí)慣，提高慢性病的知曉率，從源頭上降低慢性病的發(fā)病率，提高慢性病的控制率[27]。

2002年結(jié)合發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展和人群健康狀況，并結(jié)合以上管理模型，對(duì)某些要素進(jìn)行調(diào)整，WHO提出ICCC，相比而言，ICCC更適合中低等收入國(guó)家[26]。ICCC強(qiáng)調(diào)政府及政策參與、支持及衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)外相關(guān)部門的協(xié)作、協(xié)調(diào)籌資，增加慢性病管理經(jīng)費(fèi)來(lái)源，規(guī)范培養(yǎng)慢性病管理的全科醫(yī)生。開(kāi)展簽約服務(wù)，主要以慢性病管理為切入點(diǎn)，以慢性病患者為重點(diǎn)簽約對(duì)象并輻射至其家庭成員，以社區(qū)為單元，對(duì)簽約慢性病患者及家庭成員提供基本診療服務(wù)、相關(guān)隨訪、健康教育等，將慢性病隨訪、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等基本公共衛(wèi)生服務(wù)落到實(shí)處，調(diào)動(dòng)慢性病患者積極性，加強(qiáng)自主監(jiān)測(cè)意識(shí)，熟知自身慢性病病程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及管理策略，同時(shí)開(kāi)展慢性病患者健康分享會(huì)，加強(qiáng)慢性病患者間互幫互動(dòng)及經(jīng)驗(yàn)分享，提高患者的自我管理能力。另外，通過(guò)不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工合作，建立雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，轉(zhuǎn)診同時(shí)將慢性病患者相關(guān)信息轉(zhuǎn)診，節(jié)省患者等待時(shí)間，保障慢性病管理的連續(xù)性及協(xié)調(diào)性。這種模式以預(yù)防為重點(diǎn)，為慢性病患者提供一體化、綜合化的管理，增強(qiáng)自主管理意識(shí)及自我管理技能，從根本上實(shí)現(xiàn)初級(jí)衛(wèi)生保健工作的目標(biāo)[29]。

近年來(lái)，隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展及對(duì)國(guó)外慢性病管理模式的借鑒，我國(guó)學(xué)者構(gòu)建出慢性病信息化管理模式[30]，此模式以社區(qū)為基礎(chǔ)，醫(yī)院為主導(dǎo)，重視慢性病的動(dòng)態(tài)管理，關(guān)注患者生命全程。其通過(guò)建立慢性病管理專用信息網(wǎng)絡(luò)，建立專項(xiàng)檔案及健康交流平臺(tái)，對(duì)慢性病患者開(kāi)展規(guī)范、持續(xù)的常規(guī)監(jiān)測(cè)，實(shí)時(shí)上傳患者疾病狀況以及患者的飲食、運(yùn)動(dòng)等情況，一旦出現(xiàn)異常，相關(guān)數(shù)據(jù)將上傳至服務(wù)終端，醫(yī)務(wù)人員接收信息后，通過(guò)綜合分析，及時(shí)調(diào)整治療方案，若社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不能確定患者病情時(shí)，可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)遠(yuǎn)程協(xié)助上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)多級(jí)醫(yī)生參與慢性病管理，將輕病、疾病保健放在社區(qū)，重病放在大醫(yī)院，達(dá)到分級(jí)診療的目的，提高工作效率。同時(shí)此管理模式重視醫(yī)患溝通及定期隨訪，通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的動(dòng)態(tài)指導(dǎo)，減少入院次數(shù)、延緩并發(fā)癥發(fā)生、降低醫(yī)療成本,使得慢性病患者生活質(zhì)量得到顯著提高[31-32]。

4我國(guó)慢性病管理模式展望

目前，我國(guó)慢性病防治工作管理不到位、滿意率低，原因在于不重視疾病預(yù)防工作，從源頭上產(chǎn)生了大量慢性病患病群體，居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求快速增長(zhǎng)，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用也快速增加，且多數(shù)仍依托于?？漆t(yī)師，投入成本越來(lái)越高但慢性病知曉率、控制率低，并未能理想地控制慢性病的發(fā)生、發(fā)展[1-2]。全科醫(yī)學(xué)融合慢性病為一體的管理模式越來(lái)越呈現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)，此模式以社區(qū)為依托，結(jié)合慢性病管理績(jī)效考核體系，使得慢性病患者的生活行為方式、疾病知曉率、疾病控制率、生活質(zhì)量及滿意度方面均得到良好的提高[33]。目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)技術(shù)薄弱、基層全科醫(yī)生診療能力有限，綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院?？漆t(yī)生診治慢性病患者后，患者回到社區(qū)，無(wú)法完成后期管理，所以慢性病管理單純依靠社區(qū)并不能達(dá)到很好的效果，仍需依托綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院參與[32]。綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院有充分的醫(yī)療資源，但專業(yè)劃分過(guò)細(xì)、醫(yī)生專業(yè)知識(shí)面過(guò)窄，而許多慢性病患者可能合并多系統(tǒng)疾病，由于?？漆t(yī)生技能過(guò)于專業(yè)和執(zhí)業(yè)范圍的限制，使得患者就診時(shí)間及醫(yī)療資源極大浪費(fèi)。綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院設(shè)置全科醫(yī)療科，將綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院各?？瓶剖摇⒒鶎俞t(yī)院及社區(qū)連接在一起形成醫(yī)療聯(lián)合體，充分利用三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)及全科醫(yī)療科的橋梁作用，培養(yǎng)慢性病管理的專業(yè)全科醫(yī)生，并建立以全科醫(yī)療科為基礎(chǔ)的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，在慢性病急性發(fā)作期或患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，社區(qū)、基層醫(yī)護(hù)人員將慢性病患者就診記錄及患者轉(zhuǎn)診到綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，采取及時(shí)治療，待疾病穩(wěn)定達(dá)康復(fù)期后，再轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院或社區(qū)，完成后期康復(fù)鍛煉及后續(xù)治療，在綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院各?？?全科醫(yī)療科-基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心模式下共同攜手推進(jìn)分級(jí)診療制度，真正實(shí)現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)”的目標(biāo)。所以，應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、基層醫(yī)院與綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院的合作，規(guī)范培養(yǎng)社區(qū)慢性病管理的全科醫(yī)生，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平，從根本上打消患者在社區(qū)就診的疑慮。以社區(qū)為中心，開(kāi)展慢性病三級(jí)防治體系，使社區(qū)基本醫(yī)療資源能夠參與慢性病的診斷、治療、管理、康復(fù)全過(guò)程，引導(dǎo)慢性病患者到社區(qū)就診，提高慢性病管理效率[34-35]。以社區(qū)為管理單元，確定社區(qū)的健康問(wèn)題，改善慢性病患者生活行為習(xí)慣，通過(guò)全科醫(yī)生與患者之間的及時(shí)溝通，實(shí)現(xiàn)慢性病的個(gè)體化管理，逐漸形成以全科醫(yī)學(xué)融合慢性病管理為一體的管理模式，為社區(qū)早期干預(yù)慢性病的健康管理體系創(chuàng)建基礎(chǔ)。

綜上所述，開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)融合慢性病管理為一體的模式，有利于提高慢性病的知曉率、慢性病的控制、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范管理慢性病患者的數(shù)量，并且提升了患者滿意度[34]。

作者貢獻(xiàn)：王榮英進(jìn)行資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；趙穩(wěn)穩(wěn)、王雅依、張敏、孫萌萌進(jìn)行資料收集；賀振銀進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Research Progress of Chronic Disease Management

WANGRong-ying，HEZhen-yin，ZHAOWen-wen，etal.

DepartmentofGeneralPractice，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000，China

【Abstract】With the rapid development of economy and society,the prevalence and mortality rate of chronic disease are increasing year by year.Based on some latest literatures about chronic disease management at home and abroad are consulted，the concept，the meaning and the object of chronic disease management,and the advances of chronic disease management at home and abroad are reviewed.Meanwhile,the chronic disease management model in our country in the future is prospected.With the support of community,continuous and comprehensive chronic disease management performed by a combination of department of general practice in class 1 & grade 3 general hospitals,special hospitals and primary hospitals,can improve the level of standardized management of community general practitioners in the field of chronic disease management，and can also improve the awareness and the control rate of chronic disease.

【Key words】Chronic disease；Disease management；General practitioners；Review

基金項(xiàng)目：河北省政府資助課題研究項(xiàng)目(361004)

通信作者：賀振銀，050000河北省石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院全科醫(yī)療科；E-mail:hezhenyin2008@163.com

【中圖分類號(hào)】R 197.323

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.17.001

(收稿日期：2016-02-03；修回日期：2016-05-14)