婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題和對策分析

許艷麗　易為　康曉迪　劉華放

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100015

婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題和對策分析

許艷麗易為康曉迪劉華放

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100015

婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)師的重要途徑。目前婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中存在臨床技能和臨床思維培訓(xùn)不充分、帶教意識有待加強、培訓(xùn)模式缺乏個體化、受訓(xùn)醫(yī)師待遇較差等問題，可以嘗試模擬訓(xùn)練、PBL教學(xué)聯(lián)合思維導(dǎo)圖培養(yǎng)臨床思維、導(dǎo)師制、建立師資準(zhǔn)入制度、獎懲制度等優(yōu)化對策，使住院醫(yī)師在有限時間內(nèi)高質(zhì)量完成婦產(chǎn)科規(guī)范化培訓(xùn)。

婦產(chǎn)科學(xué)；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；思維導(dǎo)圖；導(dǎo)師制；PBL教學(xué)法

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國際公認(rèn)的培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要階段[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點在于培訓(xùn)臨床思維及處理疾病能力，也是將理論與臨床實踐相結(jié)合的重要時期。隨著國家全面二孩政策的實施，生育高峰已經(jīng)來臨，保證高質(zhì)量的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)亦是保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的必需措施。婦產(chǎn)科作為實踐技能要求極高的科室，應(yīng)該進(jìn)行有特色、高質(zhì)量的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[2]。一個合格的婦產(chǎn)科醫(yī)師，不僅要有淵博的專業(yè)理論知識，還要有良好的臨床思維能力、嫻熟的臨床動手能力和一定的臨床經(jīng)驗積累。而北京地區(qū)現(xiàn)行的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培訓(xùn)尚存在一些問題，我們對這些問題進(jìn)行探討，期望通過一些優(yōu)化方案解決這些問題，以進(jìn)一步提高婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，培養(yǎng)高層次的婦產(chǎn)科醫(yī)生。

1　婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的問題

1.1臨床技能和臨床思維培訓(xùn)不充分

目前醫(yī)患關(guān)系緊張，不良的醫(yī)療環(huán)境使帶教老師不敢充分放手讓受訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行全部的技能操作，稍微復(fù)雜一些的臨床操作受訓(xùn)醫(yī)師只能觀看，而不能親自動手，這樣不充分、不全面的臨床技能培訓(xùn)使得住院醫(yī)師不能得到有效的訓(xùn)練和提高，導(dǎo)致臨床技術(shù)不全面，不能達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的。

1.2帶教意識較弱

目前的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地大多是醫(yī)療水平極高的醫(yī)院?？剖业牟』级啵t(yī)療任務(wù)重，臨床科室的主要精力大多放在提高醫(yī)院經(jīng)濟效益和醫(yī)療質(zhì)量等方面，輕視對受訓(xùn)醫(yī)師的帶教和規(guī)范化培訓(xùn)，有的只讓受訓(xùn)醫(yī)師長時間重復(fù)做一些低技術(shù)含量的操作，有的只讓受訓(xùn)醫(yī)師長時間輪轉(zhuǎn)工作繁忙的部門，這樣會導(dǎo)致受訓(xùn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣下降，工作態(tài)度懈怠，培訓(xùn)質(zhì)量欠佳。而醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、醫(yī)療法規(guī)培訓(xùn)及醫(yī)患溝通技巧等對婦產(chǎn)科住院醫(yī)師至關(guān)重要的方面很多科室都甚少培訓(xùn)或不培訓(xùn)。

1.3輪轉(zhuǎn)部門安排欠合理

婦產(chǎn)科包括產(chǎn)科、婦科、計劃生育、輔助生殖等多個部門。一個全面、合格的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在婦產(chǎn)科的各個部門接受訓(xùn)練。而在實際實行過程中，科室常常按照部門的忙碌程度安排受訓(xùn)醫(yī)師在需要人手的部門長時間工作，而有的部門根本沒有受訓(xùn)機會。

1.4培訓(xùn)模式單一，缺乏個體化方案

受訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)入基地后，大多按照統(tǒng)一模式進(jìn)行培訓(xùn)。而受訓(xùn)醫(yī)師學(xué)歷不同、工作背景不同、臨床技能水平不同，按照統(tǒng)一模式進(jìn)行培訓(xùn)，不能使受訓(xùn)醫(yī)師在欠缺的方面得到有效培訓(xùn)提高，而在已經(jīng)掌握的熟練的臨床技能方面又會浪費寶貴的受訓(xùn)時間。

1.5住院醫(yī)師待遇有待提高

目前大多數(shù)住院醫(yī)師的收入水平較低，而又處于結(jié)婚生子的時期，經(jīng)濟緊張會使受訓(xùn)醫(yī)師難以專心投入培訓(xùn)。而受訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)入培訓(xùn)基地后與本院醫(yī)師在收入、福利、休假等方面均有差距，導(dǎo)致受訓(xùn)醫(yī)師缺乏歸屬感、認(rèn)同感，進(jìn)而影響工作的積極性。有研究顯示，規(guī)培生對政府的配套政策不滿意率達(dá)51.1%[3]。

2　優(yōu)化對策

2.1多方面多渠道加強臨床技能和臨床思維培訓(xùn)

婦產(chǎn)科是一門實踐性很強的學(xué)科，包含許多實踐技能，如雙合診、三合診、產(chǎn)科四步觸診、骨盆測量等。而保證受訓(xùn)醫(yī)師全都在病人身上進(jìn)行訓(xùn)練不切實際，在自身身上示教或互相練習(xí)亦不可行，可以采用婦產(chǎn)科模型進(jìn)行模擬訓(xùn)練，在模擬訓(xùn)練時亦可同時培養(yǎng)受訓(xùn)醫(yī)師的人文關(guān)懷和愛傷觀念。當(dāng)受訓(xùn)醫(yī)師通過充分的模擬訓(xùn)練，掌握和熟練婦產(chǎn)科基本臨床技能后再逐步進(jìn)行真人訓(xùn)練。在真人訓(xùn)練階段，帶教老師應(yīng)充分放手，給受訓(xùn)醫(yī)師盡可能多的鍛煉機會。受訓(xùn)醫(yī)師只有在數(shù)次或數(shù)十次的反復(fù)實踐中才可達(dá)到熟練臨床操作，提高臨床操作技能的目的。當(dāng)然，為了避免醫(yī)療事故或醫(yī)療意外的發(fā)生，帶教老師應(yīng)“放手不放眼”，保障醫(yī)療安全，避免醫(yī)療糾紛。

目前隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，學(xué)科分科逐漸細(xì)化，但分科過細(xì)的弊病可能會導(dǎo)致受訓(xùn)醫(yī)師知識不全面、不深厚，遇到復(fù)雜性神火疑難性疾病，過于關(guān)注單個器官，缺乏對疾病的整體認(rèn)識，臨床思維培養(yǎng)亟待加強。臨床思維訓(xùn)練可以采用問題啟發(fā)式的教學(xué)模式（problem-based learning，PBL）[4]和思維導(dǎo)圖[5]相結(jié)合。PBL是以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向，綜合小組討論、多媒體教學(xué)、電子仿真模型等多種手段的教學(xué)方法，比如可以選擇受訓(xùn)醫(yī)師正在負(fù)責(zé)的某個病種如子宮肌瘤、宮外孕、產(chǎn)后出血等方面開展PBL教學(xué)。思維導(dǎo)圖是用主題詞、圖形、連線、子分類形式等表達(dá)一些復(fù)雜的內(nèi)容，具有極強的邏輯性、關(guān)聯(lián)性、精煉性，尤其適合醫(yī)學(xué)知識的教授和強化。何洪波等[6]認(rèn)為思維導(dǎo)圖可以有效地促進(jìn)形象思維、邏輯思維的相互結(jié)合，利于學(xué)習(xí)者從整體上全面、有機地把握所學(xué)知識；同時也是協(xié)同學(xué)習(xí)、促進(jìn)靈感思維的有力工具，思維導(dǎo)圖可以合理應(yīng)用、貫穿教學(xué)全程，具有獨特的優(yōu)勢，應(yīng)積極推廣。

教學(xué)查房亦是促使學(xué)生理論聯(lián)系實際，逐步培養(yǎng)臨床思維的重要過程[7]。臨床教學(xué)查房是住院醫(yī)師在臨床帶教教師指導(dǎo)下，以臨床真實典型病例為基礎(chǔ)互動討論、共同歸納總結(jié)的臨床教學(xué)活動，它把真實的臨床工作場景變成課堂，把一個個真實存在的病患變成學(xué)習(xí)及研究的對象，學(xué)員置身于真實的臨床工作中，真正參與疾病診斷及治療全過程，而不是被動接受并執(zhí)行上級醫(yī)師的診斷及治療方案。它解決了以往書本知識抽象枯燥、與實際病情脫節(jié)，學(xué)習(xí)者課堂記憶不深刻、不會臨床應(yīng)用等弊端，是提高住院醫(yī)師臨床思維能力、實踐操作能力、交流溝通能力、語言表達(dá)能力的重要教學(xué)活動，也是提升各級醫(yī)師臨床帶教能力及診治水平的重要環(huán)節(jié)。臨床帶教教師通過提問講解、討論分析、歸納總結(jié)等，充分調(diào)動學(xué)員主動學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)并解決問題的積極性，培養(yǎng)了團隊協(xié)作精神，為培訓(xùn)結(jié)束后開展工作打下了基礎(chǔ)，真正做到了教學(xué)相長[8]。

“沙龍”式教學(xué)亦應(yīng)在住院醫(yī)師培訓(xùn)中積極推廣。崔含鼎[9]指出：沙龍式教學(xué)融會了“學(xué)術(shù)研討”的基本原則和“學(xué)術(shù)沙龍”的民主，使教師、學(xué)生及教學(xué)媒介3方面科學(xué)合理的結(jié)合，從而最大程度發(fā)揮教學(xué)成效。沙龍式教學(xué)方法改變傳統(tǒng)教學(xué)中教師與學(xué)生的角色，教師不再作為信息源，一味地向?qū)W生灌輸知識，而是作為一個信息平臺，使學(xué)生能夠利用這個信息平臺積極主動學(xué)習(xí)和探索。在沙龍式教學(xué)中，教師不是一個指導(dǎo)者，而是一個促進(jìn)者，學(xué)生才是學(xué)習(xí)的主體。在沙龍討論時，參加討論的住院醫(yī)師均可自由發(fā)言，相互交流，受邀的指導(dǎo)老師對大家的發(fā)言作點評。沙龍過程以住院醫(yī)師交流為主，指導(dǎo)老師點評為輔。在這個過程中，住院醫(yī)師常常是帶著問題來交流討論，有自己的主張和想解決問題的欲望，因此在討論時充滿激情，主動性高，臨床思維、創(chuàng)新思維和批判性思維在討論過程中得到鍛煉。定期舉辦臨床住院醫(yī)師沙龍，每個參與人員可以分享自己在臨床實踐過程中的操作經(jīng)驗和臨床心得，其中有價值的經(jīng)驗或教訓(xùn)被沙龍成員借鑒或吸取，有利于其臨床動手能力提高和經(jīng)驗的積累。

2.2建設(shè)高品質(zhì)的師資隊伍，積極實行導(dǎo)師帶教制[10]

建立嚴(yán)格的師資準(zhǔn)入機制，選擇帶教意識強、臨床水平高、責(zé)任感強的高年資主治醫(yī)師或高級職稱婦產(chǎn)科醫(yī)生作為帶教老師，保證帶教老師的高質(zhì)量。培訓(xùn)基地對帶教的內(nèi)容、過程、結(jié)果均進(jìn)行考核，嚴(yán)格把關(guān)，保證受訓(xùn)醫(yī)師切實得到全面的規(guī)范化培訓(xùn)。導(dǎo)師制（tutorial system）是導(dǎo)師針對固定的學(xué)生進(jìn)行個別指導(dǎo)的教學(xué)方式。其最大的特點是以師生雙方合作互動為基礎(chǔ)，以培養(yǎng)學(xué)生探索知識和獨立思考的能力為目的。作為“導(dǎo)師”的帶教老師，在婦產(chǎn)科哪個部門工作，就把帶教的受訓(xùn)醫(yī)師帶到相應(yīng)部門進(jìn)行培訓(xùn)，或者在每個部門都給每個受訓(xùn)醫(yī)師安排一位“導(dǎo)師”，這樣受訓(xùn)醫(yī)師臨床操作機會增加，和“導(dǎo)師”交流的時間和機會增加，臨床技能和臨床思維可以得到更好的培養(yǎng)和訓(xùn)練，受訓(xùn)醫(yī)師有歸屬感，工作學(xué)習(xí)積極性提高，進(jìn)而可以更高效優(yōu)質(zhì)的完成住院醫(yī)師培訓(xùn)[11-14]。

2.3進(jìn)行個體化、針對性的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

施國文等[15]指出對住院醫(yī)師要進(jìn)行個體化、有針對性的規(guī)范化培訓(xùn)，從而保證較高的培養(yǎng)質(zhì)量。規(guī)范化培訓(xùn)時間一般2～3年，在有限的時間內(nèi)，應(yīng)針對受訓(xùn)醫(yī)師的臨床欠缺方面進(jìn)行重點強化培訓(xùn)，適當(dāng)減少已熟練掌握的臨床技能的培訓(xùn)，而對沒有特長的受訓(xùn)醫(yī)師安排其在婦產(chǎn)科的所有部門均進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，這樣不但可以保證培訓(xùn)的效率亦有利于提高受訓(xùn)醫(yī)師的積極性，避免懈怠情緒出現(xiàn)，還可以培訓(xùn)出合格、全面的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師。

2.4實行嚴(yán)格的獎懲和考核制度，改善受訓(xùn)醫(yī)師的薪資待遇

獎勵優(yōu)秀的帶教老師和受訓(xùn)醫(yī)師，適當(dāng)處罰不負(fù)責(zé)任、帶教水平差的帶教老師和不認(rèn)真接受培訓(xùn)、消極怠工、考核未通過的受訓(xùn)醫(yī)師，將帶教經(jīng)歷和受訓(xùn)是否優(yōu)秀與職稱晉升、獎金分配等掛鉤。這樣可以調(diào)動帶教老師和受訓(xùn)醫(yī)師的積極性，提高培訓(xùn)的質(zhì)量。培訓(xùn)基地還應(yīng)多加關(guān)注受訓(xùn)醫(yī)師的身心健康，及時幫助受訓(xùn)醫(yī)師解決遇到的問題，使之無后顧之憂，增強歸屬感，提高工作積極性。培訓(xùn)單位、選送單位及衛(wèi)生管理部門三方應(yīng)共同保障受訓(xùn)醫(yī)師的收入，亦可通過一些籌資機構(gòu)，拓寬資金來源渠道[16]，更好的改善受訓(xùn)醫(yī)師的待遇。

2.5重視交流技能、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和醫(yī)療法規(guī)的培訓(xùn)

醫(yī)患交流作為醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，符合當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢及醫(yī)學(xué)教育改革的目標(biāo)[17]。當(dāng)今社會醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛較多。良好的醫(yī)患交流可以避免不必要的醫(yī)療糾紛，及時、充分、有效的溝通，在關(guān)鍵時刻能夠化解潛在的醫(yī)患矛盾，同時也是提高患者滿意度的重要舉措[18-20]。良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有利于避免受訓(xùn)醫(yī)師誤入歧途，熟知醫(yī)療法規(guī)有利于受訓(xùn)醫(yī)師知道如何更好的保護(hù)自己的利益，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。因此培訓(xùn)單位應(yīng)加強交流技能、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和醫(yī)療法規(guī)培訓(xùn)這三方面的培訓(xùn)。

總之，目前我國婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度仍有較多尚需完善之處。我們應(yīng)當(dāng)積極優(yōu)化婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體制，對受訓(xùn)者實行嚴(yán)格高效高質(zhì)的技能訓(xùn)練，以推動我國婦產(chǎn)專業(yè)繼續(xù)教育事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

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Analysis of issues and counter-measures in the standardized training for obstetrical and gynecological residents

XU Yanli YIWei KANG Xiaodi LIU Huafang
Department of Gynecology and Obstetrics,Beijing Ditan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100015,China

The standardized training for obstetrical and gynecological residents is an important way to train the doctors in this specialty.At present,there are issues in the standardized training,such as insufficient training of clinical techniques and clinical thinking,sense of teaching to be strengthened,lack of individualized training mode,and trained physicians being underpaid.To make the residents complete the training with high quality,several optimizing measures can be attempted to carry out,such as simulated training,PBL teaching combined with mind mapping to develop clinical thinking,tutor system,establishment of teacher access system and reward and punishment system.

Gynecology；Resident；Standardized training；Mind mapping；Tutor system；PBL teaching

R197.3

C

1673-9701（2016）28-0147-03

（2016-07-14）