顯微外科手術(shù)治療老年矢狀竇鐮旁腦膜瘤的手術(shù)技巧和效果

方　暉　陳新生　施正生

(安慶市立醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽　安慶　246003)

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顯微外科手術(shù)治療老年矢狀竇鐮旁腦膜瘤的手術(shù)技巧和效果

方暉陳新生施正生

(安慶市立醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽安慶246003)

〔摘要〕目的探討顯微外科手術(shù)治療老年矢狀竇鐮旁腦膜瘤的手術(shù)效果、方法技巧。方法對(duì)該院過(guò)去3年內(nèi)手術(shù)治療的51例老年矢狀竇鐮旁腦膜瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方法分為顯微外科組30例、常規(guī)開(kāi)顱組21例，對(duì)比兩組患者的手術(shù)切除效果、手術(shù)前后的臨床癥狀改善情況。結(jié)果顯微外科組手術(shù)患者的術(shù)中出血量、術(shù)野出血率、術(shù)中輸血量均顯著低于常規(guī)開(kāi)顱組(P<0.05)；兩組術(shù)后癥狀改善率、致殘率、死亡率比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；Simpson腦膜瘤切除分級(jí)分布比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；顯微外科組手術(shù)并發(fā)癥率顯著低于常規(guī)開(kāi)顱組(P<0.05)。結(jié)論顯微外科手術(shù)治療老年矢狀竇鐮旁腦膜瘤具有手術(shù)效果可靠、安全性高的優(yōu)點(diǎn)。

〔關(guān)鍵詞〕顯微外科；矢狀竇鐮旁腦膜瘤

矢狀竇鐮旁腦膜瘤的全切技術(shù)難度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。對(duì)于老年患者而言，由于生理性衰退和基礎(chǔ)性疾病并發(fā)癥，往往不能很好地耐受開(kāi)顱手術(shù)〔1〕。顯微鏡下手術(shù)視野清楚，有助于術(shù)者清晰辨認(rèn)腫瘤邊界、供瘤動(dòng)脈、引流靜脈，有利于盡可能多地切除腫瘤組織，同時(shí)最大限度地避免血管、靜脈竇、腦皮質(zhì)等重要組織結(jié)構(gòu)的損傷〔2〕。本研究旨在探討顯微外科手術(shù)治療老年矢狀竇鐮旁腦膜瘤的手術(shù)效果、方法技巧。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院過(guò)去3年內(nèi)手術(shù)治療的51例老年矢狀竇鐮旁腦膜瘤患者，根據(jù)手術(shù)方法分為顯微外科組30例、常規(guī)開(kāi)顱組21例。顯微外科組患者年齡60～76〔平均(69.5±6.4)〕歲；男14例，女16例；術(shù)后病理類型：內(nèi)皮瘤型14例、纖維母細(xì)胞型7例、血管瘤型5例、混合型4例；腫瘤最大徑2.5～7.0 cm，平均(4.7±1.7)cm；術(shù)前臨床癥狀：頭痛16例、癲癇13例、感覺(jué)障礙7例、其他癥狀4例。常規(guī)開(kāi)顱組年齡60～76〔平均(70.3±4.9)〕歲；男9例，女12例；術(shù)后病理類型：內(nèi)皮瘤型10例、纖維母細(xì)胞型5例、血管瘤型2例、沙粒型2例、混合型2例；腫瘤最大徑2.5～7.0 cm，平均(4.9±1.5)cm；術(shù)前臨床癥狀：頭痛14例、癲癇11例、感覺(jué)障礙9例、其他癥狀3例。兩組基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡60～76歲；(2)術(shù)前頭顱CT、磁共振成像(MRI)確診，術(shù)后病理學(xué)檢查予以證實(shí)；(3)在本院神經(jīng)外科接受手術(shù)治療；(4)術(shù)前與患者簽訂知情同意書，患者的各項(xiàng)臨床資料保存完整。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能障礙者；(2)既往具有腦血管疾病病史者；(3)既往具有嚴(yán)重的頭顱外傷病史致患者日常生活動(dòng)功能損傷的患者。

1.2手術(shù)方法

1.2.1顯微手術(shù)組腫瘤灶位于矢狀竇前部、中部1/3處者采用仰臥位，位于矢狀竇后1/3處者采用側(cè)俯臥位，以頭架固定。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果采用L形切口或馬蹄形切口，切開(kāi)頭皮，將皮瓣、骨膜翻起，鉆孔取骨瓣。在靠近腫瘤邊緣位置弧形剪開(kāi)硬腦膜，置入手術(shù)顯微鏡，鏡下首先處理靠近蒂部的腫瘤，離斷腫瘤的血供。自瘤內(nèi)向外逐漸分塊切除腫瘤，減壓充分后向內(nèi)牽引瘤壁，分離與瘤壁相連的蛛網(wǎng)膜。最后分離并保護(hù)粗大引流靜脈。對(duì)于粘連難以分離的部位予以殘留。對(duì)受累較輕、仍保持通暢的矢狀竇僅切除竇外腫瘤。對(duì)僅累及竇壁外層，未突入竇腔內(nèi)者灼燒上矢狀竇側(cè)壁腫瘤。對(duì)于已侵入竇壁內(nèi)外層或部分突入竇內(nèi)、但竇腔仍通暢者結(jié)扎并切除受累的上矢狀竇。對(duì)腫瘤已長(zhǎng)入對(duì)側(cè)竇壁、完全阻塞竇腔者結(jié)扎受累上矢狀竇前后兩端，徹底切除腫瘤。

1.2.2常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)組完成開(kāi)顱后采用常規(guī)手術(shù)器械切除腫瘤。手術(shù)切除原則同對(duì)照組。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)野出血率、術(shù)中輸血量、臨床療效(癥狀改善、死亡、致殘)。對(duì)比兩組腫瘤切除程度，采用Simpson腦膜瘤切除分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)：包括受累的硬腦膜、顱骨、靜脈竇在內(nèi)的組織全部切除；Ⅱ級(jí)：腫瘤病灶完全切除，只能采用電凝的方式對(duì)受累的硬腦膜、顱骨、靜脈竇進(jìn)行灼燒；Ⅲ級(jí)：腫瘤病灶肉眼切除，但是不能處理受累的硬腦膜、顱骨、靜脈竇；Ⅳ級(jí)：腫瘤病灶部分切除；Ⅴ級(jí)：開(kāi)顱減壓或加做腫瘤活檢。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SAS9.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)方法。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較顯微外科組術(shù)中出血量〔(400±150)ml〕、術(shù)野出血率(0%)、術(shù)中輸血量〔(350±120)ml〕均顯著低于常規(guī)開(kāi)顱組〔(800±200)ml、4例(19.05%)、(680±220)ml〕(P<0.05)。

2.2兩組手術(shù)效果比較顯微外科組術(shù)后癥狀改善率〔28例(93.33%)〕、致殘率〔1例(3.33%)〕、死亡率〔1例(3.33%)〕與常規(guī)開(kāi)顱組〔16例(76.19%)、3例(14.29%)、2例(9.52%)〕比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3兩組手術(shù)切除率比較顯微外科組患者的Simpson腦膜瘤切除分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例(56.67%)，Ⅱ級(jí)8例(26.67%)，Ⅲ級(jí)4例(13.3%)，Ⅳ級(jí)1例(3.33%)，Ⅴ級(jí)0例；常規(guī)開(kāi)顱組：Ⅰ級(jí)12例(57.14%)，Ⅱ級(jí)7例(33.33%)，Ⅲ級(jí)2例(9.52%)，Ⅳ級(jí)，Ⅴ級(jí)均0例。兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.539，P=0.590)。

2.4兩組手術(shù)并發(fā)癥比較顯微外科組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(19.35%，肌力下降5例，新發(fā)癲癇1例)顯著低于常規(guī)開(kāi)顱組(50.00%，肌力下降7例，新發(fā)癲癇2例，顱內(nèi)感染1例)(χ2=5.558,P=0.018)。

3討論

矢狀竇和大腦鐮是腦膜瘤的好發(fā)部位，病灶多呈球狀生長(zhǎng)，并與矢狀竇、大腦鐮發(fā)生粘連，部分腫瘤甚至可能嵌入上矢狀竇，引起矢狀竇部分或完全性阻塞。由于瘤體大部分嵌于腦內(nèi)，埋藏較深〔3〕。矢狀竇中部起自冠狀縫至人字縫，支配軀體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)的中央前、后回、參與排便反射的旁中央小葉等緊鄰其旁。如病灶位于矢狀竇中1/3、后1/3者與重要引流靜脈的關(guān)系密切，微小范圍的靜脈梗死即可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害，也使手術(shù)切除腫瘤的難度和風(fēng)險(xiǎn)大大提升〔4〕。 因此術(shù)中不僅需要盡可能完全切除病灶，還需處理好與重要腦功能區(qū)、血管的關(guān)系。

傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)治療矢狀竇鐮旁腦膜瘤雖然可以很好地切除腫瘤病灶，但其創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者預(yù)后往往不佳，尤其是老年患者〔5〕。老年患者常合并冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，麻醉過(guò)程中發(fā)生心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后的后續(xù)治療也更加復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也較高〔6〕。

近年來(lái)隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，對(duì)矢狀竇鐮旁腦膜瘤進(jìn)行顯微手術(shù)治療的研究也不斷深入〔7〕。顯微手術(shù)技術(shù)利用顯微鏡的放大和照明功能，利用顯微手術(shù)器械可順利地沿腫瘤與正常組織、蛛網(wǎng)膜間隙分離瘤體，術(shù)中可減少出血，保持術(shù)野清晰，也在很大程度上避免損傷腦組織、靜脈竇，不僅提高了手術(shù)療效，也減輕了額外損傷〔8〕。

矢狀竇鐮旁腦膜瘤顯微手術(shù)的切口設(shè)計(jì)應(yīng)充分依據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，以腫瘤位置為中心，骨窗略大于腫瘤即可。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究腫瘤病灶的影像學(xué)資料，明確腫瘤與中央溝、中央溝靜脈的關(guān)系，術(shù)中先切除遠(yuǎn)離重要功能區(qū)的腫瘤部分，后切除靠近功能區(qū)部分的腫瘤組織〔9〕。采用無(wú)張力法切除腫瘤，盡量避免牽拉腦組織，并注意保護(hù)中央溝靜脈。如中央溝靜脈騎跨腫瘤淺表面時(shí)，可分塊切除腫瘤組織，待中央溝靜脈張力降低后再剝離剩余瘤體，確實(shí)難以分離者可予以殘留，以免引起出血〔10〕。對(duì)受累上矢狀竇的處理也是手術(shù)處理的難點(diǎn)之一，由于上矢狀竇壁無(wú)平滑肌組織，一旦出血將難以控制，在處理時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎〔11〕。對(duì)腫瘤殘留或腫瘤細(xì)胞呈增生活躍狀態(tài)者術(shù)后常規(guī)進(jìn)行放射治療。肌力下降、癲癇、顱內(nèi)感染等是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥類型，術(shù)中應(yīng)注意避免不必要的損傷，術(shù)后需注意預(yù)防急性腦水腫、繼發(fā)顱內(nèi)血腫，定期復(fù)查顱腦CT，以防發(fā)生顱內(nèi)壓升高甚至腦疝〔12〕。

本研究結(jié)果提示，顯微外科手術(shù)比開(kāi)顱手術(shù)的創(chuàng)傷更小，更易控制術(shù)中出血，但顯微外科手術(shù)和常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)在手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)效果等方面相仿，無(wú)明顯差異。另外顯微外科手術(shù)治療矢狀竇鐮旁腦膜瘤術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更小，患者預(yù)后更好。

4參考文獻(xiàn)

1江南凱，岑遠(yuǎn)光，黃常堅(jiān),等.顯微外科手術(shù)治療矢狀竇鐮旁腦膜瘤的研究〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012;28(2)：231-3.

2沙林，黎軍，鄭成，等.顯微手術(shù)對(duì)功能區(qū)矢狀竇鐮旁腦膜瘤患者的療效〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2015;30(4)：587-9.

3王玉玉，李毅，吳海濤，等.顯微外科治療矢狀竇、鐮旁腦膜瘤的效果分析〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013;29(11)：1881-2.

4李荔榮，趙建偉，胡昌辰，等.顯微外科手術(shù)治療功能區(qū)矢狀竇鐮旁腦膜瘤的療效觀察〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2014;21(3)：329-31.

5李凌.顯微外科手術(shù)治療功能區(qū)矢狀竇鐮旁腦膜瘤的療效觀察〔J〕.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012;19(35)：63-4.

6劉剛，趙曉軍，郭原忻，等.矢狀竇鐮旁腦膜瘤的顯微外科手術(shù)治療〔J〕.基層醫(yī)學(xué)論壇，2013；17(22)：2883-5.

7Hasiloglu ZI，Asik M，Kizilkilic O，etal.Cavernous hemangioma of the cavernous sinus misdiagnosed as a meningioma：a case report and MR imaging findings〔J〕.Clin Imag，2013；37(4)：744-6.

8馮冠軍，劉偉，吳紅星，等.顯微外科手術(shù)治療巨大矢狀竇旁腦膜瘤效果觀察〔J〕.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2014；28(7)：701-2.

9何黎明，劉保國(guó)，肖罡,等.巨大矢狀竇鐮旁腦膜瘤顯微外科治療〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)工程，2013；20(3)：320-1.

10王恩任，張列，樊慶榮,等.中央?yún)^(qū)竇/鐮旁腦膜瘤的顯微手術(shù)治療〔J〕.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014;13(2)：167-9.

11楊岳煒，彭思民，黃俏春,等.矢狀竇、鐮旁腦膜瘤顯微手術(shù)治療(附28例報(bào)告)〔J〕.浙江創(chuàng)傷外科，2012；17(5)：646-7.

12Weber DC，Schneider R，Goitein G,etal.Spot scanning-based proton therapy for intracranial meningioma：long-term results from the Paul Scherrer Institute〔J〕.Int J Radiat Oncol，Biol Phys，2012;83(3)：865-71.

〔2015-11-22修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：陳新生(1957-)，男，主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床研究。

〔中圖分類號(hào)〕R73

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)13-3244-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.073

第一作者：方暉(1972-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床研究。