右美托咪定在重癥醫(yī)學(xué)科患者纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用

郜　楊　王洪亮　房　霞　劉　洋　杜文眾　賈　柳　劉海濤　唐　榮　于凱江

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江　哈爾濱　150081)

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右美托咪定在重癥醫(yī)學(xué)科患者纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用

郜楊王洪亮房霞劉洋杜文眾1賈柳劉海濤唐榮于凱江2

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黑龍江哈爾濱150081)

〔摘要〕目的探討右美托咪定應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)重癥患者床旁纖維支氣管鏡檢查中的鎮(zhèn)靜效果。方法觀察2012年3月至2014年12月在該院ICU病房接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療并需要進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的患者32例，操作過程中給予右美托咪定鎮(zhèn)靜，觀察其鎮(zhèn)靜效果及不良事件的發(fā)生率。結(jié)果患者均在右美托咪定負(fù)荷劑量期間達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分，時(shí)間(8.2±2.1)min；25例患者在纖維支氣管鏡操作期間出現(xiàn)躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分量表(RASS)評(píng)分≥-3；觀察期間出現(xiàn)不良事件的發(fā)生率為87.5%，其中主要為嗆咳、氣管痙攣，血氧飽和度(SpO2)下降；操作醫(yī)生對(duì)患者纖維支氣管鏡期間的鎮(zhèn)靜滿意度評(píng)分為(5.8±1.9)分。結(jié)論ICU重癥患者床旁纖維支氣管鏡檢查中給予右美托咪定鎮(zhèn)靜治療，可部分抑制纖維支氣管鏡操作所引起的應(yīng)激反應(yīng)，但難以維持深度鎮(zhèn)靜水平。

〔關(guān)鍵詞〕右美托咪定；重癥；纖維支氣管鏡；鎮(zhèn)靜

纖維支氣管鏡已成為重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)對(duì)于重癥患者呼吸系統(tǒng)疾病進(jìn)行診斷和治療的重要工具之一。但纖維支氣管鏡檢查是一項(xiàng)侵入性操作，對(duì)于接受檢查的患者，特別是重癥患者需給予鎮(zhèn)靜治療以減輕痛苦，并最大限度減少呼吸和心血管系統(tǒng)的功能紊亂〔1〕，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，提高其安全性。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜和弱鎮(zhèn)痛作用，而無明顯呼吸抑制作用。已有文獻(xiàn)證實(shí)，在胃鏡檢查和清醒患者在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管中，右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果〔3〕，但未見其應(yīng)用于ICU重癥患者床旁纖維支氣管鏡檢查鎮(zhèn)靜中的研究報(bào)道。本研究旨在探討右美托咪定應(yīng)用于ICU重癥患者床旁纖維支氣管鏡檢查鎮(zhèn)靜中的臨床效果。

1資料方法

1.1研究對(duì)象2012年3月至2014年12月在我院ICU三病房接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療并需要進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的患者32例，本研究共計(jì)納入患者32例，男17例(53.1%)，女15例(46.9%)，單純纖維支氣管鏡檢查13例(40.6%)，進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗19例(59.4%)。年齡(56.4±9.2)歲，身高(169.5±22.1)cm，體重(55.3±10.3)kg，急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評(píng)分(15.5±7.1)分；(2)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)低氧血癥；(2)左心室射血分?jǐn)?shù)<0.30、心率<50次/min、Ⅱ～Ⅲ度心臟傳導(dǎo)阻滯；(3)不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死；(4)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分；(5)合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，如胰島素依賴型糖尿病、嚴(yán)重的肝功能衰竭及腎功能衰竭等；(6)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯的患者；(7)妊娠及哺乳期婦女；(8)正在進(jìn)行血液凈化治療；(9)患有精神疾病或長(zhǎng)期使用治療精神疾病的藥物或成癮；(10)長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥物；(11)研究人員認(rèn)為不適宜參加本研究的患者。所有患者在進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查前均獲得患者家屬知情同意。

1.2研究方法

1.2.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物為枸櫞酸芬太尼注射液，規(guī)格：2 ml(0.1 mg)/支(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，有效期48個(gè)月)；鎮(zhèn)靜藥物為鹽酸右美托咪定注射液，規(guī)格：2 ml(200 μg)/支(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，有效期18個(gè)月)。

2%利多卡因3～5 mg/kg鏡下滴注法局部麻醉。枸櫞酸芬太尼注射液負(fù)荷劑量1～2 μg/kg，靜脈推注，繼而給予維持劑量0.6～2.0 μg·kg-1·h-1，直至達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。鹽酸右美托咪定注射液負(fù)荷劑量0.5～0.8 μg/kg，靜脈泵注20 min；繼而給予維持劑量0.2～0.7 μg·kg-1·h-1，每5 min進(jìn)行一次躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分量表(RASS)評(píng)分，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果調(diào)整藥物劑量，直至達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜目標(biāo)(RASS評(píng)分-3～-4)，于纖維支氣管鏡檢查結(jié)束后停止泵入。過程中若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用鹽酸右美托咪定注射液及中斷纖維支氣管鏡，并給予對(duì)癥處置。

1.2.2有創(chuàng)機(jī)械通氣所有入選患者均給予心電監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)及血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)；在纖維支氣管鏡檢查期間調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，維持SpO2大于90%，若無法糾正，則需終止操作。

1.2.3纖維支氣管鏡檢查采用Olympus LF-TP纖維支氣管鏡進(jìn)行操作，給予右美托咪定負(fù)荷劑量后開始，操作步驟及技術(shù)處理均按常規(guī)進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo)基本臨床資料：患者入選后記錄其性別、年齡、體重、身高、APACHEⅡ評(píng)分、纖維支氣管鏡適應(yīng)證。臨床效果指標(biāo)：記錄患者達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分的時(shí)間；鎮(zhèn)靜的總時(shí)間；纖維支氣管鏡過程中出現(xiàn)不能達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜的例數(shù)；纖維支氣管鏡檢查的操作時(shí)間。記錄纖維支氣管鏡檢查期間患者的不良事件發(fā)生情況，包括嗆咳、支氣管痙攣等，以及每5 min的心率(HR)、血壓(BP)、呼吸頻率(RR)、SpO2。操作醫(yī)生的滿意度評(píng)分：檢查結(jié)束后，操作醫(yī)生對(duì)患者的鎮(zhèn)靜滿意度進(jìn)行評(píng)分(VAS評(píng)分：0=非常不滿意，10=非常滿意)。

2結(jié)果

32例患者均在右美托咪定負(fù)荷劑量期間達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分，時(shí)間為(8.2±2.1)min，鎮(zhèn)靜急時(shí)間為(26.4±11.6)min。25例患者在纖維支氣管鏡操作期間出現(xiàn)RASS評(píng)分≥-3，操作時(shí)間(15.3±7.4)min逐漸增加右美托咪定劑量后難以迅速達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。觀察期間出現(xiàn)不良事件28例(87.5%)，其中嗆咳27例(84.4%)，惡心7例(2.2%)，氣管痙攣22例(68.8%)，心動(dòng)過速18例(56.3%)，心動(dòng)過緩6例(1.9%)，心律失常7例(2.2%)，SpO2下降21例(65.6%)，低血壓8例(2.5%)，高血壓11例(34.4%)，其他5例(15.6%)。操作醫(yī)生對(duì)患者纖維支氣管鏡期間的鎮(zhèn)靜滿意度評(píng)分為(5.8±1.9)分。

3討論

常規(guī)纖維支氣管鏡檢查時(shí)，患者常因恐懼、痛苦及操作刺激產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，而出現(xiàn)劇烈咳嗽，甚至引起氣道反射性收縮和痙攣〔4〕；同時(shí)纖維支氣管鏡本身可引起氣道部分堵塞而使氣道狹窄，導(dǎo)致通氣障礙而產(chǎn)生嚴(yán)重乏氧，引發(fā)心律失常，增加心腦血管事件的發(fā)生率〔5〕。有報(bào)道稱纖維支氣管鏡檢查引發(fā)致命性喉痙攣、心搏驟停等嚴(yán)重并發(fā)生的概率為0.08%～0.50%〔6〕。已有研究證實(shí)，在纖維支氣管鏡檢查時(shí)給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和麻醉，可以明顯提高患者的耐受性，降低應(yīng)激反應(yīng)，從而消除患者的恐懼感和強(qiáng)烈的心理壓力〔7〕。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可通過和腦、脊髓內(nèi)α2受體相結(jié)合，抑制中樞交感神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)，降低交感神經(jīng)張力，激動(dòng)交感神經(jīng)末梢的突觸前α2受體，減少去甲腎上腺素的釋放及降低血漿中兒茶酚胺濃度〔8〕，進(jìn)而抑制應(yīng)激反應(yīng)，顯示了在鎮(zhèn)靜方面獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。有研究報(bào)道，靜脈推注右美托咪定能有效預(yù)防因組胺釋放引發(fā)的支氣管收縮及痙攣，降低氣道反應(yīng)性〔9〕。近年來，多項(xiàng)臨床和基礎(chǔ)研究證實(shí)，右美托咪定具有減輕炎癥反應(yīng)的作用，通過激活抗凋亡信號(hào)通路而產(chǎn)生細(xì)胞保護(hù)效應(yīng)，進(jìn)而對(duì)心、腎、肺等多個(gè)器官的缺血缺氧性損害起到保護(hù)作用〔10〕。

本研究顯示，床旁纖維支氣管鏡操作過程中78%患者出現(xiàn)RASS評(píng)分大于-3，可能與惡心、嗆咳、氣管痙攣等并發(fā)癥有關(guān)。接受機(jī)械通氣治療的重癥患者與普通患者不同，其血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，氧合狀態(tài)差，行纖維支氣管鏡操作時(shí)進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜可能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。右美托咪定在本研究觀察中，雖然可迅速達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，但未達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜深度的維持，且操作醫(yī)生的滿意度評(píng)分不理想，建議與咪達(dá)唑侖或丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用以提高鎮(zhèn)靜效果，保證纖維支氣管鏡操作的順利進(jìn)行。右美托咪定最常見的不良反應(yīng)為一過性高血壓、低血壓和竇性心動(dòng)過緩，纖維支氣管鏡操作引起的應(yīng)激反應(yīng)可能對(duì)其不良反應(yīng)的觀察有一定的影響。

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〔2015-05-22修回〕

(編輯李相軍)

基金項(xiàng)目：黑龍江省衛(wèi)生廳科研課題(2011-063)

通訊作者：于凱江(1963-)，男，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事危重癥感染與鎮(zhèn)靜研究。

〔中圖分類號(hào)〕R459.7

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)13-3241-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.071

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腦外科

2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

第一作者：郜楊(1978-)，男，在讀博士，主治醫(yī)師，主要從事危重癥感染與鎮(zhèn)靜研究。