冠心病共患抑郁癥的現(xiàn)狀和影響因素及治療方法研究進(jìn)展

陳曉麗，宋玉萍，孫宏偉，李敬田

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·論著·

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冠心病共患抑郁癥的現(xiàn)狀和影響因素及治療方法研究進(jìn)展

陳曉麗，宋玉萍，孫宏偉，李敬田

抑郁癥是冠心病的常見(jiàn)伴發(fā)癥，隨著兩病共患的發(fā)病率越來(lái)越高，其之間的關(guān)系越來(lái)越受到人們的關(guān)注。目前大量的研究已經(jīng)表明，抑郁癥是冠心病發(fā)病率和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抑郁癥不僅增加冠心病的治療難度，而且降低患者的生活質(zhì)量。因此本文將對(duì)國(guó)內(nèi)外冠心病共患抑郁癥的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，對(duì)冠心病共患抑郁癥的流行病學(xué)特征、影響因素及治療方法進(jìn)行綜述，以期為更好地理解冠心病共患抑郁癥的病理機(jī)制及治療方法提供幫助。

冠心?。灰钟舭Y；影響因素分析；治療

陳曉麗，宋玉萍，孫宏偉，等.冠心病共患抑郁癥的現(xiàn)狀和影響因素及治療方法研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(23)：2747-2751.[www.chinagp.net]

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近年來(lái)，隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，冠心病(CHD)與抑郁癥之間的關(guān)系受到人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注。目前的證據(jù)表明，CHD患者存在發(fā)生抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)，CHD與抑郁癥共患者遭受不良心血管事件的危險(xiǎn)性增加，病死率升高[1-2]。抑郁癥不僅降低CHD患者的生活質(zhì)量和治療依從性，而且增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，給家庭和社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)。因此為了使人們更清楚地了解CHD共患抑郁癥的發(fā)病機(jī)制，改善CHD與抑郁癥共患者的治療效果，本文將對(duì)CHD共患抑郁癥的流行病學(xué)特征、影響因素及治療方法進(jìn)行系統(tǒng)的概述。

1　流行病學(xué)特征

1.1定義CHD，又稱(chēng)為缺血性心臟病，是一種由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管狹窄或阻塞，或因動(dòng)脈血管痙攣導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧或壞死[3]。抑郁癥是一種與情緒障礙有關(guān)的階段性臨床癥狀，女性多于男性，其終生患病率為6.1%～9.5%[4]。確診抑郁癥，要求個(gè)體至少存在一個(gè)主要癥狀(低落、煩躁不安的情緒或?qū)σ磺腥粘；顒?dòng)的興趣喪失)，并伴有以下9種癥狀中的5種：(1)興趣減少、無(wú)愉快感；(2)精力減退或疲乏感；(3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；(4)自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；(5)聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；(6)反復(fù)出現(xiàn)自殺的念頭或有自殺、自傷行為；(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；(8)食欲降低或體質(zhì)量明顯減輕；(9)性欲減退。且以上癥狀須每天或每天大部分時(shí)間出現(xiàn)，至少持續(xù)2周[5]。

長(zhǎng)期以來(lái)，圍繞CHD共患抑郁癥的定義和診斷一直存在爭(zhēng)議，其原因主要有以下3點(diǎn)[6-7]：(1)抑郁癥的癥狀表現(xiàn)具有非特異性，例如CHD患者表現(xiàn)出的疲勞或渾身乏力等癥狀，既可能是由于抑郁癥引起，也可能是由于CHD的其他共病或所使用藥物的不良反應(yīng)造成。(2)抑郁癥不是一種由單基因紊亂引起的疾病，而是一種復(fù)雜的、多因子的表現(xiàn)，目前還沒(méi)有確定的試驗(yàn)或測(cè)驗(yàn)?zāi)軌驅(qū)ζ溥M(jìn)行精確的診斷。(3)抑郁癥的定義、分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，即CHD患者中表現(xiàn)出抑郁癥狀但嚴(yán)重程度未達(dá)到抑郁癥的患者是否應(yīng)列入CHD與抑郁癥共患者的范疇尚不明確。最近，美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)出版的《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第4版(DSM-Ⅳ)規(guī)定，抑郁癥應(yīng)該包括抑郁癥狀(如疲勞等)，除非有明確的證據(jù)表明此癥狀完全是由于生理狀況(如甲狀腺功能減退)或藥物引起[8]。因此本文將CHD與抑郁癥共患者界定為：CHD患者中表現(xiàn)出抑郁癥狀(如情緒低落、渾身乏力)或被臨床上確診為抑郁癥的個(gè)體。

1.2發(fā)病率和病死率抑郁癥作為CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在CHD患者中的發(fā)病率明顯高于普通人。有研究顯示，約1/5 CHD患者患有抑郁癥，而普通人群抑郁癥發(fā)病率僅為7%[9]。SHOJA SHAFTI[10]對(duì)101例住院的CHD患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥占42.57%。SCHLEIFER等[11]報(bào)道的171例心肌梗死(MI)的住院患者，MI發(fā)作8～10 d后中度或重度抑郁的患者占到45%，3～4個(gè)月后仍然抑郁的患者占33%。NICHOLSON等[12]進(jìn)行的Meta分析發(fā)現(xiàn)，MI后抑郁癥患者死亡的危險(xiǎn)性是非抑郁癥患者的2.1倍。另一項(xiàng)Meta分析也顯示，抑郁能使MI患者的心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加1.6～2.7倍[13]。目前美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(the American Heart Association)特別重視抑郁對(duì)CHD的不良影響。

抑郁癥不僅增加CHD患者的發(fā)病率和病死率，還與其預(yù)后不良密切相關(guān)。有研究表明，抑郁癥約能增加CHD患者發(fā)生不良心血管事件2倍的風(fēng)險(xiǎn)，CHD與抑郁癥共患者的治療依從性明顯下降，癥狀發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間明顯增加，生活質(zhì)量顯著降低，病死率增加3～5倍[14-15]。有研究者還發(fā)現(xiàn)即使CHD患者只表現(xiàn)出臨床抑郁癥狀，未達(dá)到抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其治療及預(yù)后效果仍較差[16]。BLUMENTHAL等[17]也發(fā)現(xiàn)持續(xù)6個(gè)月的抑郁癥狀和中度、重度抑郁癥可以預(yù)測(cè)患者5年內(nèi)病死率。

2　影響因素

影響CHD共患抑郁癥的因素主要包括3大類(lèi)：生物學(xué)因素、社會(huì)心理學(xué)因素和行為學(xué)因素，且各因素之間共同作用、相互影響。

2.1生物學(xué)因素

2.1.1炎癥CHD被證實(shí)是一種炎性反應(yīng)，抑郁癥也與促炎性細(xì)胞因子白介素(IL)-6的增多有關(guān)。DANTZER等[18]進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)證明，對(duì)實(shí)驗(yàn)室動(dòng)物注射IL-6會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)類(lèi)似抑郁的癥狀，如食欲下降、精神運(yùn)動(dòng)遲緩、睡眠狀況的改變等。此外，其他的炎性標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-1、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平的升高也能夠增加CHD患者發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，提示抑郁癥可能是通過(guò)炎性反應(yīng)影響CHD發(fā)生與發(fā)展[19]。

2.1.2血小板血小板主要參與血栓的形成，同時(shí)會(huì)釋放大量的免疫炎性因子，如細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血栓烷A2、致密顆粒等[20]。血栓的形成在不穩(wěn)定型心絞痛、動(dòng)脈粥樣硬化和MI中起重要作用，缺血性心臟病發(fā)病率和病死率的增高與血小板功能的改變有關(guān)。最近的一項(xiàng)研究表明，血小板聚集會(huì)加快動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，而血小板的激活和聚集常見(jiàn)于抑郁癥患者[21]。

2.1.3血清素代謝血清素代謝障礙是導(dǎo)致抑郁癥的一個(gè)主要病理生理學(xué)因素。血清素能夠產(chǎn)生廣泛的心血管效應(yīng)(如心動(dòng)過(guò)速、血管收縮和血管舒張)，長(zhǎng)期接觸可導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào)和心臟瓣膜增厚[22]。有關(guān)研究支持血清素在CHD共患抑郁癥中的作用，認(rèn)為抑郁與特定的變體血清素傳遞基因有關(guān)[23]。

2.1.4心率變異性(HRV)HRV主要衡量心率節(jié)奏隨時(shí)間所發(fā)生的快慢變化。HRV異常被認(rèn)為是自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的標(biāo)志，即交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)的過(guò)度興奮或抑制。降低的HRV被認(rèn)為是副交感神經(jīng)對(duì)整個(gè)自主神經(jīng)系統(tǒng)的控制能力減弱，是心血管疾病發(fā)病率和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，KEMP等[24]也發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者具有更差的HRV。

2.1.5下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)HPA參與人體的應(yīng)激反應(yīng)，當(dāng)個(gè)體處于抑郁狀態(tài)或面對(duì)持續(xù)的壓力時(shí)，HPA調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致兒茶酚胺和皮質(zhì)醇分泌增加。兒茶酚胺能夠通過(guò)改變血壓和斑塊的活動(dòng)直接破壞冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞，而且皮質(zhì)醇分泌過(guò)多會(huì)引發(fā)腹型肥胖、高血脂、高血壓和內(nèi)皮損傷，這些均會(huì)影響心血管疾病的進(jìn)程。因此HPA功能障礙被認(rèn)為是CHD共患抑郁癥的發(fā)病機(jī)制之一[25]。

2.2社會(huì)心理學(xué)因素

2.2.1負(fù)性情緒焦慮和抑郁是心血管疾病患者常見(jiàn)的負(fù)性情緒，在CHD患者中焦慮和抑郁頻繁共現(xiàn)。ROEST等[26]對(duì)20項(xiàng)研究共包括249 846例CHD患者進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，焦慮增加CHD患者發(fā)病率〔HR=1.26，95%CI(1.15，1.38)〕和病死率〔HR=1.48，95%CI(1.14，1.92)〕。高智玉等[27]研究也表明，焦慮能預(yù)測(cè)CHD患者的不良心血管事件和病死率，是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2.2人格人格是一種獨(dú)特、穩(wěn)定的心理特質(zhì)，是衡量個(gè)體生活質(zhì)量的決定因素。其中A型人格和D型人格是CHD的危險(xiǎn)因素[28-29]。A型人格者具有進(jìn)取心和成就感，愿意從事高強(qiáng)度的競(jìng)爭(zhēng)活動(dòng)，容易緊張。D型人格者情緒消極、悲傷，無(wú)緣無(wú)故出現(xiàn)擔(dān)心，在社會(huì)交往中壓抑自己情感和行為的表達(dá)。心血管疾病患者中約1/3是D型人格，且D型人格與患者的軀體、精神狀況和健康行為也有關(guān)[30]。

2.2.3社會(huì)支持社會(huì)支持是指?jìng)€(gè)體與個(gè)體或個(gè)體與群體之間所提供的相互的精神幫助或物質(zhì)支援。社會(huì)支持的來(lái)源很多，包括家人、同學(xué)、朋友、領(lǐng)導(dǎo)、社會(huì)團(tuán)體等。社會(huì)支持會(huì)影響患者的心理狀態(tài)，許多研究表明，較低的社會(huì)支持是CHD預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，并與患者的依從性和生活質(zhì)量密切相關(guān)，社會(huì)支持較差的患者抑郁癥狀更嚴(yán)重、預(yù)后效果更差、生活質(zhì)量更低[29，31]。

2.3行為學(xué)因素

2.3.1吸煙吸煙是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，會(huì)使CHD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，預(yù)后效果更差。與普通人群相比，有精神健康問(wèn)題的患者吸煙更頻繁，與吸煙有關(guān)的疾病發(fā)病率和病死率更高[3]。一項(xiàng)有關(guān)心血管健康的研究顯示，相比于非抑郁癥患者，抑郁癥患者吸煙更多、戒煙更難[32]。因此，CHD與抑郁癥共患者的心血管預(yù)后不良可能與吸煙頻繁或戒煙失敗有關(guān)。

2.3.2高脂飲食GOLDSTON等[33]發(fā)現(xiàn)抑郁與肥胖之間存在一定的聯(lián)系，食物中的ω-3脂肪酸能夠減輕各種炎性反應(yīng)，降低內(nèi)皮功能損傷。ω-3脂肪酸的攝取量與CHD的發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，增加ω-3脂肪酸的攝取能夠有效改善抑郁情緒，防止抑郁癥的復(fù)發(fā)[34]。CHD患者ω-3脂肪酸不足會(huì)導(dǎo)致抑郁癥，同時(shí)抑郁癥又會(huì)增加脂肪累積，使炎癥制造IL-6增多，從而加重CHD，形成惡性循環(huán)[35]。

2.3.3依從性對(duì)醫(yī)療建議的堅(jiān)持性較差是抑郁癥影響CHD預(yù)后效果的另一個(gè)行為學(xué)因素。大多數(shù)CHD患者需采用長(zhǎng)期治療方案，抑郁癥患者對(duì)藥物治療的依從率較低，至少25%的患者不能長(zhǎng)期堅(jiān)持[36]。此外，與非抑郁癥患者相比，抑郁癥患者對(duì)醫(yī)生建議的改變不良飲食習(xí)慣、增強(qiáng)鍛煉等生活方式的依從性也較差，長(zhǎng)期的抑郁狀態(tài)降低了CHD患者的治療依從性，使其復(fù)發(fā)率和病死率增加[37]。

3　治療方法

目前對(duì)CHD與抑郁癥共患者的治療主要有藥物治療、心理治療和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練3種方法。

3.1藥物治療抗抑郁藥物主要用于治療各種抑郁性精神障礙，是臨床上最常用的精神藥物，但其對(duì)CHD與抑郁癥共患者的治療效果并不理想。SADHART試驗(yàn)將369例急性MI或不穩(wěn)定型心絞痛但均伴發(fā)抑郁癥的患者隨機(jī)分成兩組，分別給予安慰劑和抗抑郁藥物舍曲林，24周后發(fā)現(xiàn)兩組在抑郁癥狀的改善方面不存在顯著性差異[38]。最近的另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，雖然抗抑郁藥物(如舍曲林和西酞普蘭)相對(duì)安全，但改善CHD患者抑郁癥狀的效果并不是很明顯[39]。

3.2心理治療心理治療常用于患有CHD并伴有抑郁情緒或適應(yīng)不良的患者，并取得良好的治療效果[40]。在ENRICHD試驗(yàn)中，2 481例患者隨機(jī)分為認(rèn)知干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同常規(guī)護(hù)理組患者相比，經(jīng)認(rèn)知行為干預(yù)(CBT)患者的抑郁癥狀改善更加明顯[41]。另一項(xiàng)研究也證實(shí)對(duì)正在進(jìn)行“心臟康復(fù)”的患者進(jìn)行團(tuán)體治療、放松訓(xùn)練和其他心理要素的干預(yù)，能夠提高CHD患者的生活質(zhì)量，減少不良行為的發(fā)生，降低總體風(fēng)險(xiǎn)[42]。

3.3運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是CHD康復(fù)計(jì)劃中不可或缺的一部分，運(yùn)動(dòng)可以緩解心血管疾病導(dǎo)致的精神壓力，從而改善抑郁癥狀。一項(xiàng)有關(guān)心血管健康的研究顯示，抑郁癥狀與研究前1周的鍛煉時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，經(jīng)常進(jìn)行體育活動(dòng)的患者發(fā)生抑郁癥的概率較低[3]。BABYAK等[43]認(rèn)為有氧運(yùn)動(dòng)可成為替代抗抑郁藥物的一個(gè)可行性選擇。

4　小結(jié)

抑郁癥是CHD的常見(jiàn)伴發(fā)癥，是CHD發(fā)展和預(yù)后的危險(xiǎn)因素。因此在未來(lái)的研究中，應(yīng)對(duì)CHD與抑郁癥共患者的干預(yù)試驗(yàn)給予更多的關(guān)注，積極開(kāi)發(fā)有效的治療方案，從而在臨床實(shí)踐中加強(qiáng)對(duì)CHD與抑郁癥共患者的護(hù)理干預(yù)，對(duì)伴發(fā)嚴(yán)重抑郁癥的CHD患者給予專(zhuān)業(yè)的心理健康指導(dǎo)，提高其臨床治療效果和生活質(zhì)量。

本文文獻(xiàn)檢索策略：

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，中文數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)定篇名為“抑郁癥”并含“冠心病”，再在結(jié)果中檢索主題為“進(jìn)展”“影響因素”“治療”“干預(yù)”的文獻(xiàn)；英文數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)定title/abstract為“depression”and“coronary heart disease”or“coronary artery disease”，然后選擇article types為review。閱讀大量文獻(xiàn)后，構(gòu)建本文的思路和框架，然后再對(duì)每個(gè)影響因素和治療方法相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，充實(shí)內(nèi)容。

作者貢獻(xiàn)：陳曉麗進(jìn)行論文撰寫(xiě)、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；宋玉萍進(jìn)行指導(dǎo)；孫宏偉、李敬田進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Research Progress of Coronary Heart Disease Combined With Depression：Current Situation，Influence Factors and Treatment

CHENXiao-li，SONGYu-ping，SUNHong-wei，LIJing-tian.

WeifangMedicalUniversity，Weifang261053，China

SONGYu-ping，WeifangMedicalUniversity，CollaborativeInnovationCenterofSocialRisksGovernanceinHealth，Weifang261053，China；E-mail：ypsong1994@126.com

Depression is a common concomitant disease among patients with coronary heart disease(CHD).As the incidence of two diseases has highly increased，more and more attention has been paid to the relationship between CHD and depression.Many studies have shown that depression is an independent risk factor for morbidity and mortality of CHD.Depression not only increases the difficulty of treatment of CHD，but also reduces the quality of life of patients.This study mainly summarized domestic and foreign literatures of CHD and depression，and made a review about the epidemiology，influence factors and treatment in order to better understand the pathological mechanism and treatment of CHD and depression.

Coronary disease；Depressive disorder；Root cause analysis；Therapy

山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(ZR2012CL11，ZR2014CL012)；“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心資助項(xiàng)目(XT1407002)

261053山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院(陳曉麗，宋玉萍，孫宏偉)；健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心(陳曉麗，宋玉萍)；濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科(李敬田)

宋玉萍，261053山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院，健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心；E-mail：ypsong1994@126.com

R 541.4R 749.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.23.001

2016-05-19；

2016-06-15)

【編者按】抑郁癥作為一種與心理行為相互影響的社會(huì)適應(yīng)不良性疾病，影響著心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展，而心血管疾病也可以加重抑郁癥，因此，對(duì)于冠心病與抑郁癥共患者來(lái)說(shuō)，其身心健康均受到嚴(yán)重傷害，影響生活質(zhì)量。目前，關(guān)于冠心病共患抑郁癥的發(fā)病機(jī)制已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)，本期“專(zhuān)題研究”通過(guò)情緒Stroop效應(yīng)任務(wù)、注意返回抑制試驗(yàn)深入研究冠心病共患抑郁癥的認(rèn)知加工機(jī)制，以期提高人們對(duì)冠心病共患抑郁癥的理解和認(rèn)識(shí)，為臨床制定綜合干預(yù)措施提供依據(jù)。