12例血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致門靜脈高壓癥的臨床特征分析

陳貝貝，朱磊，王英德，趙鋼

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化科，遼寧 大連 116011）

12例血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致門靜脈高壓癥的臨床特征分析

陳貝貝，朱磊，王英德，趙鋼

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化科，遼寧 大連 116011）

目的探討血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致門靜脈高壓癥的臨床特征及治療方法。方法選取1998年6月-2015 年6月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致門靜脈高壓癥患者，回顧性分析其一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、病理檢查、治療方法及結(jié)局。結(jié)果共收集血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的門靜脈高壓癥12例。11例（91.67%）脾大，10例（83.33%）食管和/或胃底靜脈曲張，8例（66.67%）出現(xiàn)消化道出血。腹部CT檢查出食管胃底靜脈曲張3例，胃鏡檢查出食管和/或胃底靜脈曲張8例，腹部CT和胃鏡檢查結(jié)果有5例相符。8例消化道出血的患者中，1例接受經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS），2例行脾切除術(shù)，其余5例選擇藥物保守治療。結(jié)論血液系統(tǒng)疾病繼發(fā)的門靜脈高壓癥肝功能損傷較輕，常表現(xiàn)為腹水或消化道出血，胃鏡及腹部CT檢查對(duì)門靜脈高壓癥的早期診斷有較大幫助。

血液系統(tǒng)疾?。婚T靜脈高壓癥

門靜脈高壓癥是指因門靜脈血流受阻或異常增多而導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)壓力升高及側(cè)枝循環(huán)開放的臨床綜合征。其最常以并發(fā)癥的形式見于肝硬化的患者，除此之外，可引起門靜脈高壓癥的病因還包括特發(fā)性門靜脈高壓、胰源性門靜脈高壓、門靜脈海綿樣變性、布加綜合征、血液系統(tǒng)疾病等。其中，血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的門靜脈高壓常表現(xiàn)為消化道出血及腹水等，其臨床特征及預(yù)后并不明確［1］，為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，結(jié)合筆者臨床所見的相關(guān)病例，進(jìn)一步探討該病的臨床特點(diǎn)及治療方法，幫助臨床醫(yī)生更好地診治血液系統(tǒng)疾病所致門靜脈高壓癥。

1　資料與方法

1.1資料來源

選取1998年6月-2015年6月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)骨髓涂片或活檢確診為血液系統(tǒng)疾病，除外肝病基礎(chǔ)、肝病危險(xiǎn)因素及合并其他可導(dǎo)致門靜脈高壓疾病的患者，如病毒性肝炎、布加綜合征、長期大量飲酒史、胰腺疾病等，且滿足以下條件之一者考慮為血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的門靜脈高壓癥：①內(nèi)鏡、CT或MRI檢查提示存在胃底和/或食管靜脈曲張；②臨床表現(xiàn)或影像學(xué)提示存在腹水，且除血液系統(tǒng)疾病外沒有其他可導(dǎo)致腹水形成的病因［1］。

1.2研究方法

分析一般資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查、病理檢查、治療方法及結(jié)局，并進(jìn)行回顧性分析。

2　結(jié)果

2.1一般情況

12例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男性5例（41.67%），女性7例（58.33%）。9例（75.00%）患者血液系統(tǒng)疾病的診斷早于門靜脈高壓癥的診斷，中位診斷間隔時(shí)間為40個(gè)月（12～149個(gè)月）。

2.2臨床表現(xiàn)

12例患者中，脾大占91.67%（11/12），腹水者占25.00%（3/12），靜脈曲張者占83.33%（10/12）。25.00% （3/12）的患者以腹水為門靜脈高壓癥的首發(fā)癥狀，而以消化道出血為首發(fā)癥狀占33.33%（4/12），其他4167%（5/12）的患者通過體檢首次發(fā)現(xiàn)。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

10例（83.33%）患者貧血，中位血紅蛋白為78.2g/L （30～133 g/L）。11例（91.67%）患者低蛋白血癥，中位白蛋白值為35.4 g/L（28.9～43.0 g/L）。轉(zhuǎn)氨酶升高3例（25.00%），γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶升高 3例（25.00%），總膽紅素的升高5例（41.67%）。

2.4影像學(xué)結(jié)果

12例患者行腹部CT檢查，其中肝臟體積縮小4例（33.33%），肝臟體積正常8例（66.67%），脾臟體積增大11例（91.67%），檢出食管和/或胃底靜脈曲張5例（41.75%）。12例患者中8例行胃鏡檢查，均檢出食管和/或胃底靜脈曲張，1例行上消化道鋇劑造影，未見靜脈曲張，3例未行消化道檢查。

2.5治療和預(yù)后

12例患者中，8例出現(xiàn)消化道出血，1例行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS），2例行脾切除術(shù)，其余5例采用藥物保守治療。收集的12例患者中，7例有2年的隨訪記錄，其中3例死亡，死因?yàn)橄莱鲅?/p>

3　討論

血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致門靜脈高壓癥的病因尚未完全明確?？紤]可能與以下機(jī)制有關(guān)：①髓外造血導(dǎo)致脾大，引起門靜脈系統(tǒng)血流量增加，形成循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)；②髓外造血、肝竇狀隙纖維化改變引起的肝內(nèi)阻塞，從而導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)阻力升高；③血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致門靜脈、脾靜脈血栓形成，引起門靜脈高壓［2-4］。

12例患者在血液系統(tǒng)疾病的具體類型分布上無明顯傾向性，考慮與本研究樣本量少有關(guān)，故不能準(zhǔn)確地提示疾病類型的分布特點(diǎn)。

脾大是血液系統(tǒng)疾病繼發(fā)門靜脈高壓癥的常見體征，本研究中91.67%的患者脾大。有報(bào)道指出，約75.9%血液系統(tǒng)疾病合并門靜脈高壓癥的患者有肝大［5］。但本研究發(fā)現(xiàn)，大部分（66.67%）患者的肝臟體積在正常范圍內(nèi)，考慮該差異可能與樣本量少、檢查方法不同有關(guān)。

12例患者的肝功能檢查顯示，除外1例患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）輕度升高，2例患者天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）輕度升高，3例患者γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）輕度升高外，其余絕大部分患者轉(zhuǎn)氨酶正常。雖然11例（91.67%）患者的血清白蛋白水平有不同程度的降低，但是中位白蛋白值為35.4 g/L，考慮白蛋白降低并不明顯。有大量文獻(xiàn)提示與肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓癥比較，血液系統(tǒng)繼發(fā)者有顯著脾大，但脾功能亢進(jìn)不明顯，肝功損傷較輕微，白蛋白水平下降不明顯，與常見的肝硬化門靜脈高壓癥明顯不同［6-7］。

10例患者存在食管和/或胃底靜脈曲張，其中3例患者腹部CT、胃鏡提示靜脈曲張征象，5例患者僅胃鏡下見到曲張的靜脈，腹部CT未有提示；其余2例患者僅腹部CT提示存在靜脈曲張，但未行胃鏡檢查，可疑食管和/或胃底靜脈曲張，胃鏡檢查可能更有意義［5，8］。

對(duì)血液系統(tǒng)疾病繼發(fā)的門靜脈高壓癥的治療，除治療血液系統(tǒng)原發(fā)病外，大多是針對(duì)門靜脈高壓的并發(fā)癥。66.67%（8/12）的患者出現(xiàn)消化道出血，該8例患者中1例接受經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)，2例行脾切除術(shù)，其余5例患者選擇藥物保守治療，沒有患者接受內(nèi)鏡下治療。以上3例接受TIPS或脾切除術(shù)的患者均于術(shù)后失訪，故無法評(píng)估介入、手術(shù)及內(nèi)鏡下治療的療效。在7例隨訪2年的患者記錄中，3例死亡，死因?yàn)橄莱鲅崾狙合到y(tǒng)繼發(fā)的門靜脈高壓癥預(yù)后不佳，臨床上對(duì)如何選擇合適的治療方法及治療時(shí)機(jī)仍需進(jìn)一步探討。

3例患者在確診血液系統(tǒng)疾病的同時(shí)，發(fā)現(xiàn)存在門靜脈高壓癥，其余9例患者門靜脈高壓的診斷晚于血液系統(tǒng)疾病的診斷，中位間隔時(shí)間為40個(gè)月。其門靜脈高壓癥的診斷率為25.00%（3/12），以腹水為首發(fā)癥狀，33.33%（4/12）以消化道出血為首發(fā)癥狀，41.67%（5/12）通過檢查首次發(fā)現(xiàn)。其原因可能為門靜脈高壓癥的診斷可同時(shí)或晚于血液系統(tǒng)疾病的診斷，且有近半數(shù)患者因出現(xiàn)臨床癥狀（腹水、消化道出血）而確診。文獻(xiàn)報(bào)道，10%～17%的原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥及原發(fā)性骨髓纖維化的患者并發(fā)門靜脈高壓癥［8］，故在血液系統(tǒng)疾病診斷的同時(shí)，進(jìn)行門靜脈高壓癥的篩查、隨訪（如行胃鏡篩查食管和/或胃底靜脈曲張，超聲篩查門、脾靜脈及其分支血栓形成）是有必要的。

因此，血液系統(tǒng)疾病繼發(fā)的門靜脈高壓癥預(yù)后欠佳，對(duì)脾大、脾亢不明顯，肝功能損傷較輕微的血液系統(tǒng)疾病患者，要警惕門靜脈高壓癥的出現(xiàn)，胃鏡及腹部CT檢查對(duì)門靜脈高壓癥的診斷有較大幫助，建議血液系統(tǒng)疾病患者應(yīng)早期篩查、定期隨診，預(yù)防門靜脈高壓癥的出現(xiàn)。

［1］MATTHEW Y，HOLLY G，RUBEN M，et al.Clinical Lymphoma［J］. Myeloma and Leukemia，2015，15：（1）：1-5.

［2］宋志強(qiáng)，周麗雅.原發(fā)性骨髓纖維化繼發(fā)門靜脈高壓癥六例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49（10）：845-847.

［3］ALAIN D，MECHEL D，CHRISTINE P，et al.Portal hypertension in lymphoproliferative disorders：hemodynamic and histological correlation［J］.Hepatology，1993，3：247.

［4］DAVID L，GERALD W，SCORR N.Hemodynamic studies of the portal circulation in myeloid metaplasia［J］.American Journal of Medicine，1966，41：360-368.

［5］ZHAO G，WU Z Y，ZHANG B，et al.Diagnosis and treatment of portal hypertension secondary to myeloproliferative disorders：a report of three cases［J］.Journal of Digestive Diseases，2011，12： 312-316.

［6］謝琴秀，江曉平，李旭.原發(fā)性骨髓纖維化并發(fā)門靜脈高壓癥17例臨床特點(diǎn)分析［J］.中華傳染病雜志，2013，31（6）：369-370.

［7］TOROS A B，GOKCAY S，CETIN G，et al.Portal hypertension and myeloproliferative neoplasms：a relationship revealed［J］.ISRN Hematol，2013，90：81-91.

［8］GOH B K P，CHEN J J C，TAN H K，et al.Acute variceal bleed in a patient with idiopathic myelofibrosis successfully treated with endoscopic variceal band ligation［J］.Digestive Diseases and Sciences，2007，52（1）：173-175.

（童穎丹 編輯）

R657.34

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.09.030

1005-8982（2016）09-0134-03

2015-12-07

朱磊，E-mail：zhuleiphd@163.com