強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)藥臨床研究進(jìn)展*

溫俊茂，李佳穎，陳 鵬，高天琪，周 馳△△，唐宏宇王海彬△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)藥臨床研究進(jìn)展*

溫俊茂1，李佳穎1，陳 鵬2，高天琪1，周 馳2△△，唐宏宇2王海彬2△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

通過對(duì)近年來強(qiáng)直性脊柱炎(AS)中醫(yī)藥臨床研究的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行探討和展望，從臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、辨證論治等方面進(jìn)行分析提出建設(shè)性的方法。中醫(yī)藥治療AS具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但存在療效評(píng)價(jià)缺乏客觀性、中醫(yī)特色的AS科研設(shè)計(jì)不完善等問題。因此，應(yīng)將RCT實(shí)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)方法運(yùn)用到臨床，嚴(yán)格篩選中藥的有效成分，運(yùn)用細(xì)胞、基因遺傳學(xué)技術(shù)等手段，結(jié)合中醫(yī)藥尋找藥物作用的新靶點(diǎn)，建立具備中醫(yī)特色的AS測(cè)量體系，培養(yǎng)中醫(yī)原創(chuàng)性思維等促進(jìn)AS的中醫(yī)內(nèi)涵性建設(shè)。

強(qiáng)直性脊柱炎;中醫(yī)藥;展望

強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種原因不明、以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病，晚期可造成髖關(guān)節(jié)和脊柱強(qiáng)直畸形，導(dǎo)致患者活動(dòng)功能受限，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作［1］。中醫(yī)藥治療AS從臨床出發(fā)，辨證論治，改善病人癥狀和提高生活質(zhì)量。本文對(duì)中醫(yī)藥治療AS從病因病機(jī)、治法治則等方面進(jìn)行總結(jié)歸納，并進(jìn)行展望和思考。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 初期癥狀

本病好發(fā)于16～25歲青年，尤其是青年男性。一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、厭食、輕度貧血等。

1.2 關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)

AS病人多有關(guān)節(jié)病變，且絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，之后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個(gè)脊柱段同時(shí)受侵犯，也可侵犯周圍關(guān)節(jié)，早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，一般不伴有僵直感、足跟痛，疼痛夜間加重;晨起或久坐后起立時(shí)明顯，但活動(dòng)后減輕。隨著病情發(fā)展關(guān)節(jié)疼痛減輕，各脊柱段及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和畸形。

1.3 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

AS的關(guān)節(jié)外病變一般出現(xiàn)在脊柱炎后，亦有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關(guān)節(jié)外癥狀，可導(dǎo)致全身多個(gè)系統(tǒng)病變，如神經(jīng)系統(tǒng)病變、心臟病變(以主動(dòng)脈瓣病變較為常見)、腎及前列腺病變等。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于痹癥之“頑痹”“骨痹”范疇。一般認(rèn)為，AS是由于先天稟賦不足、肝腎虧虛再加上風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲、痹阻經(jīng)絡(luò)，從而引起肢體關(guān)節(jié)酸楚重著、拘急屈伸不利而導(dǎo)致［2］。故筆者將從腎督兩虛、陰虛血熱和痰瘀阻滯3個(gè)方面對(duì)AS的病因病機(jī)展開論述。

2.1 腎督兩虛

腎為先天之本，腎主骨，腰為腎之府?！端貑枴っ}要精微論》:“背者胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，說明腎虛將致腰骨之憊。由于督脈為人身陽氣之海，而人身最大的陽經(jīng)足太陽膀胱經(jīng)又過腰背，故督脈受邪易患腰疾。焦樹德［3］認(rèn)為，本病的病機(jī)主要為腎督兩虛和陽氣開闔失常，并認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎屬于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所說的大僂癥，督腎相聯(lián)，督腎同病發(fā)病。

2.2 陰虛血熱

肝腎陰虛易化熱，熱為陽邪易傷津耗血，熱與血互結(jié)或邪熱灼傷血脈，或熱傷陰津、血脈干澀，會(huì)導(dǎo)致濕熱交織，終致濕熱瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，流注骨節(jié)［4］。陰虛者多常見內(nèi)熱較甚，或與濕邪相結(jié)且瘀阻關(guān)節(jié)濕熱夾雜;或至陰精不足，耗傷腎氣，先天之本虛衰從而發(fā)病。

2.3 痰瘀阻滯

《類證治裁》云:“痹久，必有濕痰敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)?！彼捍x失常，氣血運(yùn)行不暢，則痰、瘀、濕、濁著于督脈，流注脊柱，終致脊柱強(qiáng)直、變形。濕與寒熱瘀之邪可以相互蘊(yùn)結(jié)，流注骨節(jié)，以致四肢不達(dá)，郁而成疾。

3 辨證分型及治法治則

3.1 辨證分型

林昌松等［4］對(duì)199例AS患者按照比例從高到低分為濕熱型、腎陰虛型、肝腎虧虛型、腎陽虛型和寒濕型5種類型，早期與中晚期AS患者均以濕熱型為主分別占68%和52.4%，但中晚期患者以本虛證腎陰虛型、腎陽虛型、肝腎虧虛型較突出占42.7%。許峰等［5］根據(jù)AS臨床特點(diǎn)，分為三型辨證論治，分別為中樞型骨痹型、周圍型絡(luò)痹型、遷延型頑痹型。

3.2 治法治則

3.2.1 腎虛督寒、補(bǔ)腎強(qiáng)督 AS的內(nèi)在病機(jī)多由腎氣虛衰、筋骨失榮所致，故補(bǔ)腎強(qiáng)骨成為中醫(yī)治療AS的重要思路。中日友好醫(yī)院協(xié)定處方［6］補(bǔ)腎強(qiáng)督方便是此法之代表。研究發(fā)現(xiàn)［7］，AS早期即存在骨量丟失，補(bǔ)腎強(qiáng)督方雙向調(diào)節(jié)AS骨代謝，治療AS0P總有效率達(dá)77%。補(bǔ)腎強(qiáng)督方由金狗脊、鹿角、熟地等藥物組成，可奏補(bǔ)肝腎、強(qiáng)督脈、壯筋骨之功效。除此之外，亦有許多其他補(bǔ)腎治療之良方，如青娥丸，偏陽虛者可與右歸丸合用，偏陰虛者可與左歸飲合用。

3.2.2 濕熱互結(jié)、化濕通絡(luò)法 濕邪閉阻、濕熱互結(jié)以致經(jīng)絡(luò)阻滯亦為AS常見證型，故以化濕通絡(luò)為主要手段。以下從清熱化濕、溫陽除濕以及健脾燥濕3個(gè)方面論述化濕通絡(luò)法。

(1)濕重?zé)崾ⅰ鍩峄瘽?濕熱型AS多見于此病的進(jìn)展期，癥見腰骶疼痛，伴外周關(guān)節(jié)腫痛，或見口渴、舌紅苔黃、脈弦、滑數(shù)為主，治宜清熱利濕、通絡(luò)祛瘀。常用《金匱》中白虎加桂枝湯、大青龍湯化裁，藥用知母、石膏、粳米、桂枝、麻黃、甘草等［8］。濕重者加萆薢、茵陳、澤瀉以除濕;熱盛者加忍冬藤、牡丹皮以清熱涼血。

(2)寒濕困阻——溫陽除濕:感受風(fēng)寒濕邪而誘發(fā)加重的AS，治宜散寒溫陽、祛風(fēng)除濕。此類疼痛較甚，腰背及各關(guān)節(jié)冷痛，舌淡苔白、脈弦緊。當(dāng)使用制川烏、干姜、桂枝、附子以溫陽祛寒、通經(jīng)止痛。此類藥性大辛大熱、氣性雄烈、逐寒止痛之力最強(qiáng)。許多醫(yī)家在治療寒濕夾雜證型時(shí)常在祛濕藥物中配伍溫陽補(bǔ)腎的藥物，以同奏溫陽化濕補(bǔ)腎之功，增強(qiáng)療效，相得益彰。

(3)脾虛濕盛——健脾燥濕:中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃虛弱、濕濁內(nèi)生致痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)阻滯亦可引發(fā)AS，此類患者多呈現(xiàn)脾虛濕盛、虛實(shí)夾雜的特征。汪四海等［9］運(yùn)用中醫(yī)健脾單元療法治療AS以觀察其療效，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)健脾單元療法能夠顯著升高BGP，降低TRACP，改善骨代謝水平。對(duì)濕痹阻型證患者可選用化濕健脾中藥，如薏苡仁、黃芪、山藥等，故從脾論治燥濕通絡(luò)也能取得顯著療效。

3.3.3 針刺法 給予穴位適量刺激，可以通絡(luò)止痛、舒經(jīng)活血，改善人體局部的血液循環(huán)，進(jìn)而達(dá)到病變功能恢復(fù)的目的［10］。

(1)針法:多取督脈穴，針刺百會(huì)、大椎、至陽、筋縮、脊中、命門、陽關(guān)、腰俞。督脈為陽經(jīng)之海，百會(huì)為督脈與足太陽膀胱經(jīng)、肝經(jīng)的交會(huì)穴，大椎為手足六陽經(jīng)之交會(huì)穴，可以宣通人體陽經(jīng)經(jīng)氣;至陽、筋縮、脊中、命門、腰陽關(guān)、腰俞共同疏通背腰部的陽氣，諸穴合用可起到疏通督脈、振奮督脈陽氣、祛除脊痹的功效。針灸治療方法眾多，多因醫(yī)者之習(xí)慣而異，其中有重刺絡(luò)放血療法、針刀、蜂針療法等。周燕媛［11］用針刺肝俞、膈俞、腎俞、夾脊穴、血海、足三里等穴加腰部拔罐治療AS 15例，結(jié)果顯效5例，好轉(zhuǎn)9例，無效1例。

(2)灸法:灸法種類很多，但總的來說可分為艾灸法和非艾灸法兩大類，具體操作亦有直接灸、長(zhǎng)蛇灸、溫針灸等多種方法。莊禮興［12］用隔姜灸胸、腰段夾脊穴及督脈阿是穴為主治療AS 35例，顯效10例，好轉(zhuǎn)21例，無效4例。

5 展望與思考

5.1 中醫(yī)藥治療AS的優(yōu)勢(shì)

AS的發(fā)病與遺傳因子人類白細(xì)胞抗原-B27和腸道或泌尿生殖道細(xì)菌感染有關(guān)。中醫(yī)藥治療AS具有整體和雙向調(diào)節(jié)作用，且能因人而異地進(jìn)行辨證施治。大量的臨床報(bào)道證明，通過使用中藥或方劑，可以祛邪扶正，促進(jìn)機(jī)體自身的免疫調(diào)節(jié)，從而使癥狀好轉(zhuǎn)和康復(fù)。

5.2 中醫(yī)藥治療AS面臨的困境

中醫(yī)藥治療AS雖然存在著西醫(yī)無法比擬的優(yōu)勢(shì)，但依然存在如下問題。一是臨床科研設(shè)計(jì)缺乏中醫(yī)原創(chuàng)性思維，對(duì)中醫(yī)AS發(fā)病機(jī)制的研究缺乏中醫(yī)基礎(chǔ)思維的元素，難以真正意義上推動(dòng)中醫(yī)理論的內(nèi)涵建設(shè);二是具有中醫(yī)特色的AS大樣本流行病學(xué)調(diào)研尚待開展，相關(guān)研究仍有待深入進(jìn)行;三是中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性、體系且不利于篩選最佳的治療方法或方案;四是中藥湯劑易受各種因素(如中藥的質(zhì)量、煎煮)的影響，導(dǎo)致即使臨床醫(yī)生辨證準(zhǔn)確也難以達(dá)到理想療效，而中藥治療AS的有效成分提取研究不足;五是運(yùn)用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)等手段落后，對(duì)新藥物作用靶點(diǎn)的研究不夠深入，難以推動(dòng)新藥物的開發(fā)。

5.3 破解中醫(yī)藥治療AS困境的思考和展望

針對(duì)目前中醫(yī)藥治療AS存在的困境，筆者認(rèn)為促進(jìn)AS的中醫(yī)藥發(fā)展應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行思考和展望。

一是應(yīng)將具備隨機(jī)、對(duì)照、干預(yù)、論證為特點(diǎn)的RCT實(shí)驗(yàn)運(yùn)用到中醫(yī)臨床療效研究中，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，為療效提供更多科學(xué)可靠的依據(jù)。

二是鑒于中醫(yī)診療的靈活性和個(gè)體性，因此要完善AS的中醫(yī)臨床科研設(shè)計(jì)方案，建立體現(xiàn)中醫(yī)特色的軟指標(biāo)測(cè)量工具［13］，促進(jìn)具有中醫(yī)特色的AS流行病學(xué)調(diào)研。

三是對(duì)療效確切可靠的復(fù)方或者單味藥，采取科學(xué)而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒ê头桨?，篩選提取中藥的有效成分;尋求治療本病的高效制劑，提高藥物的臨床療效。

四是運(yùn)用現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)、無機(jī)、有機(jī)化學(xué)技術(shù)及細(xì)胞、基因遺傳學(xué)技術(shù)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，結(jié)合中醫(yī)藥探討AS發(fā)病機(jī)制的信號(hào)傳導(dǎo)路徑，尋找治療藥物作用的新靶點(diǎn)，以期AS的治療可以獲得新途徑和突破［14］。

五是學(xué)會(huì)獨(dú)立運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論思考，不斷發(fā)現(xiàn)并彌補(bǔ)中醫(yī)基礎(chǔ)理論的研究缺陷，更好地提升中醫(yī)診治AS的水平［15］。培養(yǎng)中醫(yī)的原創(chuàng)性思維，將經(jīng)典與臨床實(shí)踐相結(jié)合，不斷豐富中醫(yī)對(duì)AS病因病機(jī)和辨治的內(nèi)涵建設(shè)。

綜上所述，強(qiáng)直性脊柱炎是公認(rèn)的世界醫(yī)學(xué)難題，而中醫(yī)藥治療強(qiáng)直性脊柱炎具有多靶點(diǎn)、多途徑、多層次、整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，因而要大力開發(fā)中醫(yī)藥的潛在優(yōu)勢(shì)，以期規(guī)范和統(tǒng)一AS的診斷、辨證、分期分型，同時(shí)又保持中醫(yī)的獨(dú)立性、靈活性以及原創(chuàng)性。

［1］姜楠，張羽，劉夢(mèng)玉，等.補(bǔ)腎活血法治療強(qiáng)直性脊柱炎研究現(xiàn)狀［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2014，1(21):133-136.

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R681.5+1

A

1006-3250(2016)11-1574-03

2016-04-16

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81373655)

△指導(dǎo)老師

溫俊茂(1992-)，男，廣東普寧人，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中醫(yī)學(xué)的臨床與研究。

△△通訊作者:周 馳，Tel:15914305891，E-mail:642899538 @qq.com。