紫癜性腎炎的病因病機(jī)及治法探討

劉 洪，楊 敬，黎 穎，鄭 新，熊維建

(重慶市中醫(yī)院，重慶 400021)

紫癜性腎炎的病因病機(jī)及治法探討

劉 洪，楊 敬，黎 穎，鄭 新，熊維建△

(重慶市中醫(yī)院，重慶 400021)

國(guó)醫(yī)大師鄭新教授認(rèn)為，紫癜性腎炎病因病機(jī)基本特征是本虛標(biāo)實(shí)，即肺脾腎虧虛為本，風(fēng)、濕、熱、毒、虛致瘀為標(biāo)，是風(fēng)濕熱毒虛致瘀，困遏三焦，導(dǎo)致肺氣虛失于通調(diào)、肅降，脾氣虛失于運(yùn)化、統(tǒng)攝，腎虛失于開(kāi)闔，精室擾動(dòng)、腎絡(luò)灼傷，誘發(fā)蛋白尿、血尿?yàn)橹饕C(jī)。治療上以補(bǔ)肺健脾益腎治本，以活血化瘀通絡(luò)為治瘀總則，分辨致瘀成因(風(fēng)、熱、濕、毒、虛)進(jìn)行分證論治。

紫癜性腎炎;活血化瘀;肺脾腎虧虛;補(bǔ)肺健脾益腎

過(guò)敏性紫癜(henoch-schonlein purpura，HSP)是全身廣泛的小血管為主要病理改變的炎癥性疾病，伴有IgA為主的免疫沉積［1］，其腎臟受累發(fā)生率占20%～80%［2］，稱(chēng)為紫癜性腎炎，可發(fā)生在任何年齡且兒童多見(jiàn)，但成人并不少見(jiàn)，占成人繼發(fā)性腎病的第二位［3］。其臨床表現(xiàn)與病理分型多樣化，以血尿和(或)蛋白尿表現(xiàn)的病理分型多為II級(jí)、IIIab級(jí)，腎病綜合征以IIIa、IVa級(jí)為主，若一旦出現(xiàn)腎病綜合征、腎小球新月體則預(yù)后不良［4］，病程綿長(zhǎng)，病情反復(fù)，西醫(yī)主要運(yùn)用激素治療，并積極尋找過(guò)敏原。但臨床中發(fā)現(xiàn)，相當(dāng)多的患者檢測(cè)不出過(guò)敏原，且激素療效及副作用不盡人意。但中醫(yī)藥對(duì)本病有較大的優(yōu)勢(shì)，在控制紫癜、蛋白尿、血尿以及改善患者的過(guò)敏體質(zhì)等方面均有可靠的療效。

1 病因病機(jī)新認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古代醫(yī)籍中并無(wú)中醫(yī)紫癜性腎炎病名記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)及病情演變，屬于“紫癜風(fēng)”“發(fā)斑”“尿血”等范疇。長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)認(rèn)為本病病因有內(nèi)因和外因2個(gè)方面，內(nèi)因有素體血熱內(nèi)蘊(yùn)，先天稟賦不足或后天調(diào)護(hù)不當(dāng)，導(dǎo)致正氣漸衰、臟腑虧損;外因責(zé)之于外感六淫、飲食所傷誘發(fā)。然而，國(guó)醫(yī)大師鄭新在數(shù)十年來(lái)對(duì)慢性腎臟病診治中形成的“腎病三因論”和“腎病多瘀論”中，總結(jié)出HSP的基本病因病機(jī)，即本虛標(biāo)實(shí)，以肺脾腎虧虛為本，以風(fēng)濕熱毒虛致瘀為標(biāo)。

1.1 肺脾腎虧虛為本

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！睆埦霸涝?“血者，水谷之精微也，源源而來(lái)，而實(shí)于脾……宣布于肺，施泄于腎。［5］”由此可見(jiàn)，精血來(lái)源于脾胃運(yùn)化的水谷之精，但形成與輸布還與肺腎有關(guān)，說(shuō)明精氣、精微物質(zhì)的生成、傳輸、封藏固守有賴(lài)肺脾腎三臟功能的正常。鄭新提出的腎病三因論，充分闡述了人體的精微物質(zhì)來(lái)源、化生、封藏以及固守均主要責(zé)之于肺、脾、腎三臟功能健旺;而尿蛋白是人體精微物質(zhì)外泄的結(jié)果，內(nèi)因主要與肺、脾、腎三臟功能失健密切相關(guān)。

1.1.1 因肺 肺主一身之氣，通調(diào)水道，能將脾上輸來(lái)的精微物質(zhì)通過(guò)宣發(fā)功能分布營(yíng)養(yǎng)全身，通過(guò)肅降功能向下輸送至腎與膀胱。肺有促進(jìn)和調(diào)節(jié)水液代謝作用，故有“肺為水之上源”之說(shuō)。若外邪犯肺，肺氣閉郁，治節(jié)失司，肺氣機(jī)升降失調(diào)及通調(diào)水道不利，水精宣發(fā)肅降失調(diào)，而將精微物質(zhì)肅降至膀胱發(fā)為蛋白尿。中醫(yī)學(xué)早在《經(jīng)脈篇》指出:“足少陰之脈其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本?！薄堆≈T候》曰:“風(fēng)邪入于少陰則尿血。［6］”鄭新從中體會(huì)到，此為風(fēng)邪擾腎也，本病發(fā)病或病情加重與咳嗽、咽痛等肺衛(wèi)“標(biāo)證”出現(xiàn)密切相關(guān)，從而提出HSP“其標(biāo)在肺”之說(shuō)。

1.1.2 因脾 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為生化之源，主運(yùn)化水谷、水濕，轉(zhuǎn)輸精微物質(zhì)，上歸于肺，利水生金，由肺注心入血，化生氣血，營(yíng)養(yǎng)全身。這是脾主運(yùn)化、升清功能的高度概括和體現(xiàn)。鄭新認(rèn)為脾為治水之臟，脾虛土不治水而反克。紫癜性腎炎病根沉痼，病情反復(fù)發(fā)作，與脾失健運(yùn)、脾失統(tǒng)攝、濕熱濁毒內(nèi)蘊(yùn)密切相關(guān)，從而推斷出HSP發(fā)病或病情加重“其制在脾”之法。

1.1.3 因腎 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“腎者，主蜇，封藏之本，精之處也”，說(shuō)明先天腎的封藏功能與精微物質(zhì)的關(guān)系。腎虛失于封藏、精關(guān)不固則蛋白等精微物質(zhì)外泄;若氣滯寒凝、虛火擾腎都可以導(dǎo)致血不循經(jīng)產(chǎn)生尿血;若腎陽(yáng)虧虛、陽(yáng)不化氣、開(kāi)闔失靈則水濕濁毒內(nèi)停，造成水腫、尿素氮、肌酐、尿酸等代謝產(chǎn)物增高，為此鄭新提出HSP出現(xiàn)蛋白尿、血尿甚至腎功異常“其根在腎“之見(jiàn)解。

然而在脾腎關(guān)系中，鄭新指出脾散精、腎藏精;脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛生化無(wú)源，中氣下陷，精微下泄;脾虛水濕不運(yùn)，水濕濁毒內(nèi)蘊(yùn);腎虛封藏失司，精液外泄，腎虛開(kāi)闔失靈，水濕濁毒內(nèi)停。脾虛清陽(yáng)不升，腎虛精微不藏，由此推出，脾腎兩虛是精微外泄形成蛋白尿的病機(jī)關(guān)鍵;其次，脾氣虛失于攝血，腎陰虛精室擾動(dòng)，脾腎兩虛亦是導(dǎo)致血尿的要害，故認(rèn)為HSP之病位主要在脾腎。

1.2 風(fēng)濕熱毒虛致瘀為標(biāo)

鄭新提出的“腎病多瘀論”分為因?qū)嵵吗龊鸵蛱撝吗?，因?qū)嵵吗鲇酗L(fēng)熱血瘀、濕熱血瘀、熱毒血瘀、水濕血瘀等，而HSP以熱毒血瘀為發(fā)病關(guān)鍵。誠(chéng)如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中所論“血受熱則煎熬成塊”［7］，由此紫癜性腎炎之病機(jī)特點(diǎn)之一為瘀熱傷絡(luò)［5］。在因虛致瘀中，主要表現(xiàn)為氣虛血瘀、陰虛熱瘀、陽(yáng)虛寒瘀。鄭新認(rèn)為無(wú)論因?qū)嵵吗龌蛞蛱撝吗鼍责鲅獮樽?，瘀傷腎絡(luò)，邪熱循經(jīng)下注膀胱，導(dǎo)致血尿;瘀阻腎絡(luò)，腎之氣化、封藏失司、精微外泄則見(jiàn)蛋白尿;“血不利則為水”，瘀血阻于腎，腎失主水之職，濁陰不能正常外泄蓄于體內(nèi)導(dǎo)致水腫。正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，過(guò)敏性紫癜性腎炎多有纖維蛋白原等指標(biāo)的改變［6］，這些指標(biāo)已被證實(shí)與中醫(yī)血瘀證成正相關(guān)。

總之，本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛責(zé)之于肺脾腎三臟功能虛損，標(biāo)實(shí)責(zé)之于風(fēng)濕熱毒虛致瘀有關(guān)［7］。

2 論治法則

基于本病病機(jī)特點(diǎn)，臨床上審查病機(jī)，治病求本，標(biāo)本兼治，強(qiáng)調(diào)從以下幾個(gè)方面論治本病:一是以正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，祛邪扶正并重。鄭新認(rèn)為正氣不足，免疫功能失調(diào)是HSP內(nèi)因，感受外邪為誘因，重視“正虛”與“邪實(shí)“之間的辨證統(tǒng)一關(guān)系，祛邪與扶正并重，治病必求其本，正本方可清源;二是以脾腎為本，肺衛(wèi)為標(biāo)，補(bǔ)脾腎固精微與益肺衛(wèi)抵邪侵并舉。鄭新臨證時(shí)高度重視肺、脾、腎三臟之間的辨證關(guān)系，HSP病位主要在脾腎為本虛之根、扶正之重;同時(shí)通過(guò)“補(bǔ)益肺衛(wèi)，清理咽喉”治標(biāo)，即“下病上治”以達(dá)宣泄腎經(jīng)邪氣的目的;三是以血瘀為變，活血化瘀通絡(luò)貫穿治療始終。鄭新認(rèn)為風(fēng)濕熱毒虛均可致瘀，臨證時(shí)仔細(xì)分辨致瘀成因(風(fēng)、熱、濕、毒、虛)分證論治。

3 方藥心悟

臨證謹(jǐn)守病機(jī)，辨證不悖，分析HSP病因病機(jī)是以肺脾腎虧虛為本，風(fēng)濕熱毒虛致瘀為標(biāo)，以瘀血為變的基本特點(diǎn)，故采用標(biāo)本兼治為總則，治本包括“治肺、治脾、治腎”，臨證中多選用參芪地黃湯為基本方進(jìn)行化裁。治肺衛(wèi)常用射干、辛夷花、板藍(lán)根、魚(yú)腥草、蟬蛻、杏仁等調(diào)理肺宣肅功能;治脾土則常用黨參、白術(shù)、茯苓等健脾益氣固攝。但臨證時(shí)常以太子參易黨參，以增強(qiáng)益肺養(yǎng)陰生津潤(rùn)肺止咳之功;治腎與治脾同行，脾腎同治，常用淮山、熟地或生地等補(bǔ)益脾腎固本。治瘀則以活血化瘀為總法，因風(fēng)濕熱毒虛均可致瘀這一錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī)特點(diǎn)，故臨證時(shí)以調(diào)理臟腑、氣血為主。但鄭新強(qiáng)調(diào)應(yīng)寓止尿血于活血之中，切忌止血留瘀，故臨證中善用紫草、生地、丹參、旱蓮草、石葦、白茅根、律草等涼血活血化瘀止血之品。

4 典型病案

付某，女，12歲，因反復(fù)下肢紫癜伴血尿、蛋白尿2月余前來(lái)求診。腎活檢示輕中度系膜增生型(IgA)腎病，給予強(qiáng)的松、環(huán)磷酰胺片口服等治療共2周?；純弘p下肢紫癜、色紫暗、神疲頭昏、腰酸軟、手心熱、咽痛、尿血、尿多泡沫，舌暗苔白、脈細(xì)、咽充血。血象WBC 9.4×109/L，NEUT 60%，PLT 229× 109/L，尿PRO 4+，BLD 2+，24 h尿蛋白7.915 g，肝腎功正常。中醫(yī)診斷尿血，辨證屬氣陰兩虛、熱毒血瘀、肺脾腎虛，西醫(yī)HSP，治療以補(bǔ)肺健脾、滋陰益腎治本，以清熱解毒、活血化瘀治標(biāo)。選方參芪地黃湯化裁，另加自擬4味解毒湯(玄參、板藍(lán)根、蟬蛻、牛蒡子):太子參10 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，茯苓30 g，生地12 g，丹皮10 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，玄參10 g，板藍(lán)根12 g，蟬衣10 g，牛蒡子10 g，魚(yú)腥草30 g，三七粉6 g，丹參15 g，川芎12 g，小薊12 g，茜草10 g，紫草12 g，生甘草12 g，水煎服每日1劑。2周后患兒病情好轉(zhuǎn)，尿蛋白、隱血均轉(zhuǎn)陰出院。鄭新分析本案為肺脾腎虧虛，尤以腎元虧虛為主，倡導(dǎo)益氣養(yǎng)陰法，主張用參芪地黃湯化裁治療本病，認(rèn)為本方能益氣養(yǎng)陰、肺脾腎同補(bǔ)。其中黃芪味甘、性微溫，歸肺脾二經(jīng)，補(bǔ)肺氣以益衛(wèi)固表、通調(diào)水道，補(bǔ)脾氣運(yùn)化升清，補(bǔ)腎氣以助氣化固攝，使精微上行而不下泄，從而使肺脾腎三臟同補(bǔ);太子參增強(qiáng)黃芪補(bǔ)氣之功，兼養(yǎng)陰，再以白術(shù)、茯苓補(bǔ)益脾腎為臣藥，玄參、板藍(lán)根、蟬蛻、牛蒡子等清熱解毒，治肺熱毒標(biāo)證;又以三七粉、丹參、川芎活血化瘀以化熱毒致瘀。此外，鄭新在審視病機(jī)時(shí)悟出，若上焦熱毒延治或誤治，入里化熱既可致瘀還可生濕，且濕熱下注腎與膀胱，故需用生地、丹皮、女貞子、旱蓮草、小薊、茜草、紫草等滋陰涼血、清熱利濕之品，使?jié)駸釓男”愣ァ?/p>

5 結(jié)語(yǔ)

鄭新在數(shù)十年的臨床診治中慎思明辨，法古創(chuàng)新，博采眾長(zhǎng)，融會(huì)貫通，在診治HSP等慢性腎臟病中，逐漸形成了獨(dú)特的“腎病三因論”“腎病多瘀論”等學(xué)術(shù)思想，針對(duì)多個(gè)病理環(huán)節(jié)，發(fā)揮中醫(yī)藥治療疾病多途徑、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)。我們要繼承、發(fā)揚(yáng)、深化鄭新國(guó)醫(yī)大師的學(xué)術(shù)思想，使其薪火相傳、生生不息。

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Discussion of the Etiology and Treatment of Henoch Schonlein Purpura Nephritis

LIU Hong，YANG Jing，LI Ying，ZHENG Xin，XIONG Wei-jian△

(Chong Qing Traditional Chinese Medicine Hospital，Chongqing 400021，China)

Traditional Chinese medicine master ZHENG Xin thinks that deficiency in origin and excess in superficiality is the basic characteristics of etiology and pathogenesis of Henoch-Schonlein purpura nephritis.It's the essence of deficiency in lung，spleen and kidney，but that's manifestation of blood stasis caused by wind，damphess，heat，toxic，deficiency，which trap tri-jiao，give rise to lung deficiency lost to the tune and descending，Spleen deficiency in transport and control，kidney failure in opening and closing，essence room is disturbed，kidney collateral is burned，leading to proteinuria，hematuria.the permanent cure method is strengthening lung，spleen and kidney，dispersing blood stasis and dredging collateral is the general principle of removing blood stasis，but needs to discriminate the resolving blood stasis cause(wind，wet，hot，toxic，deficiency).

Henoch-schonlein purpura nephritis;Promoting blood circulation and removing blood stasis;Deficiency in lung，spleen and kidney;Strengthening lung，spleen and kidney

R692.3+4

A

1006-3250(2016)11-1566-03

2016-05-24

劉 洪(1975-)，女，重慶銅梁人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合臨床與研究。

△通訊作者:熊維建(1968-)，女，重慶人，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事慢性腎臟病的臨床與基礎(chǔ)研究。