炎癥性、風濕性和瓣膜性心臟病患者的室性心動過速和心室顫動診療進展

孫玉杰綜述,張海澄審校

綜述

炎癥性、風濕性和瓣膜性心臟病患者的室性心動過速和心室顫動診療進展

孫玉杰綜述,張海澄審校

炎癥性、風濕性和瓣膜性心臟病本屬于器質性心臟病中的不同類別,由不同的發(fā)病機制導致了心臟結構的病變。越來越多的臨床研究發(fā)現,這三類疾病患者的室性心動過速和心室顫動(室顫)發(fā)生率明顯高于一般人群,在臨床診治上也存在一定的特殊性和共通性。在大量循證醫(yī)學證據基礎上,《2015年ESC室性心律失常治療與心原性猝死預防指南》中首次將上述三種疾病共同納入同一章節(jié)中,系統(tǒng)性地闡述了這一系列和室性心律失常密切相關疾病的診治重點。本文將結合國外最新指南和中國診治現狀,從發(fā)病、診斷、治療、預防等多個角度進行分析,力求提高廣大心血管醫(yī)生對炎癥性、風濕性和瓣膜性心臟病患者室性心動過速和室顫的認識水平。

綜述;心律失常;心室顫動

1 國內外相關指南演變過程及應用現狀

針對于炎癥性、風濕性和瓣膜性心臟病,各自分別有不同指南指導臨床診治過程,但目前均未特別就與之相關的室性心律失常做出推薦。2006年,美國心臟病學會/美國心臟協會/歐洲心臟病學會(ACC/AHA/ESC) 聯合發(fā)布了《室性心律失常診治和心原性猝死預防指南》[1]。在本版指南的"特殊情況下室性心臟性猝死和心原性猝死"一章中,專家學者單獨用兩個章節(jié)的篇幅介紹了瓣膜性心臟病及代謝、炎癥相關性心臟病患者發(fā)生室性心動過速(室速)、心室顫動(室顫)等情況的診治推薦意見;后者包括了心肌炎、風濕性心臟病、心內膜炎、結節(jié)病、淀粉樣變、法布里氏病、血色病等多種情況,具有很高的指導價值。2014年歐洲心律協會/美國心律學會/亞太心臟節(jié)律學會(EHRA/HRS/APHRS)聯合發(fā)布了《室性心律失常專家共識》[2],但可惜的是該指南并未對炎癥性、風濕性和瓣膜性心臟病與室性心律失常的關系做特別表述。在距上次指南9年之后,ESC于2015年再次發(fā)布了更新的《室性心律失常治療與心原性猝死預防指南》[3]。2015版ESC指南將這幾種疾病歸為一個大的章節(jié),刪減了淀粉樣變、法布里氏病、血色病相關室性心律失常的內容,但是對心肌炎的病原、分類、治療原則進行了更加詳細的說明。在參考了更新的循證醫(yī)學證據,同時也綜合了更多臨床醫(yī)生的建議之后,本版指南的臨床指導作用和實用性更強。

在國內,至今仍然沒有于此相關的指南或專家共識的頒布;因此,我們更多的參考國外指南或者沿襲室性心律失常一般處理原則來管理這類特殊患者,針對性和特效性相對較差。鑒于亞洲尤其中國人群結構和發(fā)病特點的特殊性,我們未來制定出符合我們具體國情的指南勢在必行。

2 2015年ESC室性心律失常指南中的推薦意見

2.1心肌炎

心肌炎指的是由于心肌感染、自身免疫等多種原因導致的心肌細胞炎癥損傷的病理狀態(tài)。在病原學方面,病毒、細菌、衣原體、立克次體、真菌甚至原生動物都可能導致疾病的發(fā)生;其中,柯薩奇病毒B、細小病毒B19、人類皰疹病毒6型是最為常見的病因[4]。目前指南中,心肌組織病理結果是心肌炎診斷的金標準,鏡下主要表現為肌細胞的炎癥及壞死。近些年來,心臟磁共振成像憑借其無創(chuàng)、敏感度高等優(yōu)勢已經逐漸成為心肌炎的診斷過程中扮演越來越重要的角色。此外,心電圖、超聲心動圖、包括肌鈣蛋白在內的心臟生化學指標、血沉、C反應蛋白等仍作為一線輔助檢查手段在臨床診治中發(fā)揮重要作用。

由于心肌炎缺乏典型的臨床癥狀,因此早期極易漏診、誤診;然而該病與室速、室顫等嚴重心律失常的密切關系,又使得臨床醫(yī)生必須充分重視。根據發(fā)病特點和病程的不同,心肌炎可以呈急性爆發(fā)性發(fā)作,也可因長期炎癥刺激進展為心肌病。

2.2急性爆發(fā)性心肌炎

急性爆發(fā)性心肌炎發(fā)病急驟、病死率高,心力衰竭和惡性室性心律失常的發(fā)生是影響患者預后最主要的原因。根據日本的一項注冊研究,急性爆發(fā)性心肌炎短期存活率僅為57.7%[5]。另外有學者對各種類型心肌炎患者進行了長達11年的隨訪,結果發(fā)現爆發(fā)性心肌炎患者的長期生存率高達93%,遠高于其他類型心肌炎患者(45%)。筆者認為,造成上述情況的一個很重要的原因就在于該疾病急性期致死性室性心律失常的發(fā)病率特別高。在急性心肌炎病程中發(fā)生心律失常的患者里,室速占76%。此外,對于萊姆氏病、白喉性心肌炎等患者而言,最容易出現的心律失常是不同嚴重程度的房室傳導阻滯,而嚴重傳導阻滯也可誘發(fā)室速的發(fā)生,增加死亡風險。當然,這也在一定程度上提示我們后續(xù)治療方式的選擇。在疾病診斷過程中,除了常規(guī)心電圖、超聲心動圖、心臟損傷標記物之外,指南中特別強調了長時程心電監(jiān)測的重要性,這也從側面反映了室性心律失常對于急性心肌炎預后的影響。

急性爆發(fā)性心肌炎的治療原則包括抗心律失常藥物、起搏器植入、埋藏式心律轉復除顫器(ICD)植入和血流動力學支持幾個方面。藥物治療主要針對于室性心律的預防和心力衰竭的糾正,包括神經激素阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)等。鑒于上文中提到的部分患者存在高度甚至完全性房室傳導阻滯可能誘發(fā)室性心律失常的情況,指南中已經將其列入植入臨時或永久起搏器的Ⅰ類指征,旨在通過提升基礎心率來預防室速、室顫的發(fā)生。在起搏器植入之前,臨床醫(yī)生需要綜合考慮患者心律失常發(fā)作的嚴重程度及左心室功能水平,從而決定選擇植入普通起搏器、ICD還是心臟再同步化治療(CRT)。ICD對于及時終止惡性心律失常、延長患者生存期很有必要,但植入時機的選擇非常關鍵。一般情況下,指南建議在心肌炎急性期渡過之后考慮ICD植入,以避免ICD不適當的頻繁放電。在急性期過后,如果患者仍頻繁發(fā)作可能導致血流動力學障礙的室性心律失常,且預計生存1年以上,推薦植入ICD以預防心原性猝死。對于處在心肌炎急性爆發(fā)期,同時存在嚴重的左心室功能不全及心室電活動不穩(wěn)定的患者,可考慮通過穿戴式除顫儀來協助度過ICD植入前的過渡期。對于明確診斷的巨細胞病毒性心肌炎和心臟結節(jié)病患者,如果仍有惡性心律失常發(fā)作甚至心臟性猝死發(fā)生,由于其預后相對較差,可考慮在早期植入ICD。

2.3心肌炎導致的炎癥性心肌病

在擴張型心肌病的患者當中有10%的誘因是前期罹患心肌炎,而心肌炎患者有21%最終進展成為擴張型心肌病。這種炎癥相關的心肌病在整體擴心病人群中預后相對較差。 Kindermann等[6]研究表明,如果病理免疫組化結果提示心肌細胞炎癥浸潤,患者后期發(fā)生心原性猝死或者接受心臟移植的風險要比對照組高3倍以上。在5年的隨訪過程中,有61%的免疫組化結果陽性且未應用β受體阻滯劑的紐約心臟協會(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ級患者發(fā)生死亡或者接受心臟移植。由于本病和室性心律失常的密切相關性,指南推薦對不明原因的癥狀性持續(xù)性室速應該常規(guī)除外心肌炎可能,而且應該完善心臟磁共振成像檢查以明確有無心臟局部組織異常纖維化。這種異常纖維化往往位于心外膜下和室壁內部區(qū)。Schumm等[7]的研究發(fā)現,405例懷疑心肌炎且臨床上發(fā)生猝死、猝死后生存以及ICD放電的患者心臟核磁結果均存在異常。關于炎癥性心肌病相關室性心律失常的藥物和器械治療原則,這和指南中推薦的其他情況下的整體治療策略基本一致。炎癥性心肌病植入ICD的指征可參考非缺血性擴張型心肌病的推薦意見。如果患者曾發(fā)生室顫或者癥狀性室速導致的心原性猝死,植入ICD可作為有效的二級預防措施。NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級的心力衰竭患者如果左心室射血分數(LVEF)<35%,同時心電圖上表現為左束支阻滯(LBBB),可考慮植入CRT-D作為心原性猝死的一級預防。當然,指南中也提到,由于炎癥性心肌病自然病程中左心室功能可能自發(fā)或者在充分藥物治療后有緩解可能,所以我們不宜過早決定植入ICD或者CRT-D。

2.4瓣膜性心臟病

瓣膜性心臟病導致室性心律失常發(fā)作的原因有很多,包括心肌質量和室壁壓力增加、心室擴張、心內膜下缺血、長期慢性心肌損傷以及術后瘢痕形成等。如果患者同時合并有冠心病、心力衰竭等器質性心臟病,則會增加惡性心律失常發(fā)生風險。

瓣膜性心臟病患者無論在術前還是接受手術治療以后發(fā)生各種室性心律失常的危險性仍然很高。國外上世紀80年代的數據就已經發(fā)現,存在主動脈瓣和二尖瓣病變的患者非持續(xù)性室速的發(fā)生率相對較高。在有臨床癥狀且未接受手術的主動脈瓣狹窄患者當中,心原性猝死的發(fā)生率高達34%。另有統(tǒng)計結果顯示,未接受手術治療的嚴重三尖瓣反流患者在隨訪過程中一旦發(fā)生心臟相關性死亡,且有60%表現為猝死。同樣,二尖瓣病變同室性心律失常的關系也很密切。Grigioni等[8]在1999年發(fā)表的臨床研究曾納入了348例由于連枷瓣葉導致二尖瓣反流患者,結果發(fā)現部分高齡患者即使在接受充分的醫(yī)療和護理保障情況下,仍然難以避免心臟性猝死的發(fā)生。然而,如果通過手術修復瓣膜病變,猝死的風險會有明顯下降;因此,指南中也強調了早期手術的重要性。此外,瓣膜術后發(fā)生室速、室顫的風險仍然存在,需警惕。在接受瓣膜置換的患者當中,后續(xù)發(fā)生心原性猝死的比例高達15%～30%,估計年度危險為0.2%～0.9%。另有數據表明,接受二尖瓣或主動脈瓣置換的患者中有6%發(fā)生心律失常相關的心原性猝死。在二尖瓣反流修復術后的隨訪過程中,如果動態(tài)心電圖記錄到大于兩次非持續(xù)性室速的發(fā)作,那么可將其視作遠期猝死的危險因素[9]。

關于瓣膜術后室性心律失常的發(fā)生機制,目前尚不明確,但有接近30%是基于電信號在局部束支之間的折返。因此,對術后發(fā)生室速的患者常規(guī)行電生理檢查是十分必要的,而且可以根據檢查結果決定是否進行導管消融治療。目前指南認為,對于上述瓣膜修復手術后的患者可以通過植入ICD作為心臟性猝死的一級和二級預防措施(Ⅰ類推薦)。2.5其他

感染性心內膜炎如果合并室性心律失常提示預后不佳,但指南對此類患者尚未提出特別有針對性的處理意見。多數心內膜炎患者發(fā)生室速的機制可能與炎癥侵襲瓣膜進一步影響血流動力學相關。在疾病早期接受外科手術治療,對于患者血流動力學的改善和室性心律失常的預防至關重要。

急性風濕熱可累及心包、心肌和心內膜組織,但風濕性心臟病和室性心律失常之間是否存在必然聯系目前尚不明確。少數風濕性心臟病患者可能發(fā)生一過性的完全性房室傳導阻滯,當患者臨床癥狀明顯或者誘發(fā)出頻發(fā)室速、室顫時,需要考慮植入臨時起搏器。

部分心包炎患者可能發(fā)生心原性猝死,但其最主要的原因可能是和心包疾病導致的血流動力學障礙有關;而且也沒有證據表明心包炎會導致室性心律失常的發(fā)生率升高

心臟結節(jié)病是一種少見的可以導致室性心律失常發(fā)生的疾病,而且在臨床上診斷難度很大。通過對心臟各部位電壓標測發(fā)現,心臟結節(jié)病的右心室存在廣泛且相互匯通的疤痕組織,尤其在心外膜部分;此外,左心室室間隔基底部、前壁及瓣膜周圍區(qū)域同樣存在瘢痕組織。這樣的結構基礎促使了電信號傳到環(huán)路生成,也是室性心律失常發(fā)生和維持的結構基礎。在治療方面,射頻消融聯合藥物治療是一線選擇;而對于反復發(fā)作室性心律的患者,可考慮植入ICD以降低猝死風險。

3 指南在預防-治療-康復一體化中的作用

從指南的多項推薦意見中可以看出,目前倡導對炎癥性、風濕性和瓣膜性心臟病患者在疾病初期進行風險評估,評價室速、室顫以及心原性猝死的風險,及時采取植入臨時或永久起搏器、ICD等預防措施,改善患者預后,延長生存期。另一方面,對于這些存在心臟基礎結構病變的患者,如何更早識別出發(fā)生室性心律失常的可能,通過改善生活方式或者應用藥物等損傷更小、代價更低的方式達到更好的預防效果,仍然值得探索。

近些年來,心臟康復已經成為冠心病、心功能不全等疾病患者的重要治療措施,康復計劃日趨完善、康復手段日益增多,大大提高了患者的長期生存率。然而,由于室性心律失常發(fā)病的特殊性和后果的嚴重性,該領域心臟康復的發(fā)展相對緩慢,炎癥性、風濕性、瓣膜性心臟病患者發(fā)生室速、室顫后的康復治療也處在嘗試探索階段。相信在未來足夠臨床經驗、研究數據的基礎上,指南肯定會在預防-治療-康復一體化的方向做出進一步的突破,為臨床醫(yī)生提供更多的指導和幫助。

[1] Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al。 ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A report of the american college of cardiology/american heart association task force and the european society of cardiology committee for practice guidelines。 J Am Coll Cardiol, 2006, 48: e247-346.

[2] Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, et al。 EHRA/HRS/APHRS expert consensus on ventricular arrhythmias。 Heart rhythm, 2014, 11: e166-196.

[3] Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, et al。 2015 ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The task force for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death of the european society of cardiology。 Eur heart J, 2015, 36: 2793-2867.

[4] Sagar S, Liu PP, Cooper LT Jr。 Myocarditis。 Lancet, 2012, 379: 738-747.

[5] Aoyama N, Izumi T, Hiramori K, et al。 National survey of fulminant myocarditis in Japan: Therapeutic guidelines and long-term prognosis of using percutaneous cardiopulmonary support for fulminant myocarditis (special report from a scientific committee)。 Circulation, 2002, 66: 133-144.

[6] Kindermann I, Kindermann M, Kandolf R, et al。 Predictors of outcome in patients with suspected myocarditis。 Circulation, 2008, 118: 639-648.

[7] Schumm J, Greulich S, Wagner A, et al。 Cardiovascular magnetic resonance risk stratification in patients with clinically suspected myocarditis。 J Cardiovasc Magn Reson, 2014, 16: 14.

[8] Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Ling LH, et al。 Sudden death in mitral regurgitation due to flail leaflet。 J Am Coll Cardiol, 1999, 34: 2078-2085

[9] Blackstone EH, Kirklin JW。 Death and other time-related events after valve replacement。 Circulation, 1985, 72: 753-767.

2016-03-15)

(編輯:許菁)

100044 北京市,北京大學人民醫(yī)院 心內科

孫玉杰 住院醫(yī)師 碩士 主要從事心臟電生理學研究 Email:bjmusyj@163.com 通訊作者:張海澄 Email:pkuzhc@163.com

R54

A

1000-3614(2016)010-1031-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.020