經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療高危前列腺癌的臨床研究（附49例報告）

喬鵬，邢念增

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京100020）

經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療高危前列腺癌的臨床研究（附49例報告）

喬鵬，邢念增

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京100020）

目的評價經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療高危前列腺癌患者的安全性及療效。方法該科自2012年1月-2015年8月對49例高危前列腺癌患者行經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，術(shù)中采用了“三明治”法進(jìn)行尿道重建。結(jié)果49例手術(shù)均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間平均（2.15±0.29）h，術(shù)中出血量（60.25±20.29）m l，沒有直腸損傷出現(xiàn)?；颊咝g(shù)后1或2 d可以下地活動。術(shù)后病理顯示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，切緣陽性13例。3例患者術(shù)后出現(xiàn)輕度尿失禁，2例患者出現(xiàn)尿道狹窄。對其中46例患者隨訪1～43個月，5例患者出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療高危前列腺癌安全、有效。熟悉前列腺局部解剖及熟練掌握各種腹腔鏡下操作技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

腹腔鏡；前列腺癌；高危

前列腺癌在歐美國家高發(fā)，尤其在美國和北歐，在全球范圍內(nèi)，前列腺癌位居男性惡性腫瘤發(fā)病率的第2位，僅次于肺癌［1］。在我國隨著人口老齡化及飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來前列腺癌的發(fā)病率也在快速增加。由于缺乏前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）篩查，國內(nèi)前列腺癌患者就診時大部分已經(jīng)屬于高危。高危前列腺癌患者可能會出現(xiàn)較差的病理學(xué)特征以及治療的失敗，目前仍是臨床治療的難點(diǎn)，治療方案也存在爭議［2］。本院2012年1月-2015年8月共對49例高危前列腺癌患者行經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)?，F(xiàn)報道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

本組前列腺癌患者49例，平均（65.40±6.02）歲，術(shù)前PSA平均（60.83±63.01）ng/ml，術(shù)前所有患者均經(jīng)前列腺穿刺或前列腺電切證實(shí)為前列腺癌，術(shù)前臨床分期T2a7例，T2b12例，T2c21例，T3a9例。所有患者均行常規(guī)胸片、腹部超聲、全身骨掃描以除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前作腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3 d開始口服抗生素，并進(jìn)流食，術(shù)前1 d禁食水，并清潔灌腸。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)均由同一術(shù)者完成。全麻后，患者仰臥位，臀部墊軟枕，兩腿分開30°，頭低腳高位，監(jiān)視器置于兩腿之間。于肚臍下做一個2～4 cm大小下腹正中切口，依次切開各層組織后，用手指在腹直肌深層鈍性分離，置入擴(kuò)張氣囊，注氣1 000ml。擴(kuò)張3min后撤出氣囊，放置10mm Trocar，接氣腹機(jī)，保持腹膜外腔壓力在15mmHg。放入腹腔鏡，直視下分別于雙側(cè)臍下2～3 cm腹直肌外側(cè)緣及髂前上棘內(nèi)側(cè)5 cm處放置Trocar。先剔除前列腺表面的脂肪組織，打開盆筋膜，游離前列腺尖部，暴露背血管復(fù)合體（dorsal vasculature complex，DVC）和前列腺韌帶。辨別前列腺和膀胱頸交界部，并用超聲刀切開，盡可能保護(hù)頸部括約肌。解剖出雙側(cè)精囊及輸精管。離斷輸精管，分離Denonviller筋膜，沿直腸前間隙分離至前列腺尖部，剪刀切斷尿道。前列腺及腫瘤標(biāo)本置于取物袋中，完成盆腔淋巴結(jié)清掃，清除兩側(cè)淋巴組織分別標(biāo)記置于取物袋中取出?！叭髦巍狈虻乐亟ǎ孩倌虻篮蟊诳p合：采用Rocco縫合法，用3-0單喬線將切開的Denonviller筋膜遠(yuǎn)端部分與近端膀胱頸后壁縫合；②膀胱尿道吻合：3-0單喬線連續(xù)端端吻合膀胱頸及尿道；③尿道前壁縫合：3-0單喬線將恥骨前列腺韌帶、盆底筋膜游離殘端、恥骨弓腱膜與相對應(yīng)的膀胱前壁連續(xù)縫合?？p合過程中避免損傷恥骨弓的血管，同時避免縫合過深進(jìn)入膀胱［3］。恥骨后留置引流管，關(guān)閉切口，術(shù)后留置導(dǎo)尿管2周。

所有患者術(shù)后第1年每個月復(fù)查血PSA，以后每3個月復(fù)查1次，若發(fā)現(xiàn)患者PSA有生化復(fù)發(fā)跡象，則每個月復(fù)查1次。生化復(fù)發(fā)的定義為術(shù)后PSA水平連續(xù)兩次≥0.2 ng/ml。

2　結(jié)果

49例手術(shù)均順利完成，沒有中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間平均（2.15±0.29）h，術(shù)中出血量（60.25± 20.29）m l，術(shù)中均未出現(xiàn)直腸和周圍臟器損傷?；颊咝g(shù)后48 h內(nèi)胃腸功能恢復(fù)，術(shù)后1～2 d下地活動。術(shù)后引流管留置時間（4.13±2.69）d。術(shù)后2周拔除尿管，均能排尿通暢，3例患者分別在術(shù)后9和10個月和1年仍有輕度尿失禁，24 h均不超過一塊尿墊。2例患者出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后治愈。術(shù)后病理顯示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，切緣陽性13例（陽性率26.5%）。對其中46例患者隨訪1～43個月，5例患者出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)。

3　討論

前列腺癌是危害男性健康最重要的問題之一，根據(jù)血清PSA、Gleason評分及臨床分期，前列腺癌可分為低危、中危及高危。目前有關(guān)高危前列腺癌的定義尚不統(tǒng)一，美國泌尿外科學(xué)會（American Urological Association，AUA）采用了由D'Amico提出的定義標(biāo)準(zhǔn)，即PSA≥20 ng/ml，或Gleason評分為8～10分或臨床分期≥T2c［4］。歐洲泌尿外科學(xué)會（Euro pean Association of Urology，EAU）和美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）［5］采用的標(biāo)準(zhǔn)為PSA≥20 ng/ml，或Gleason評分為8～10分或臨床分期≥T3。2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》采用的標(biāo)準(zhǔn)與AUA相同。由于缺乏PSA篩查，國內(nèi)局限性前列腺癌患者就診時已大部分屬于高?；颊?。

高危前列腺癌的生物學(xué)行為較差，容易出現(xiàn)生化或臨床復(fù)發(fā)，治療方法一直存在爭議。既往臨床多采用聯(lián)合治療方案（內(nèi)分泌治療+放療），患者不得不承受內(nèi)分泌治療及放療帶來的毒副反應(yīng)。既往之所以不考慮根治手術(shù)，不是因為聯(lián)合治療方案的效果更好，而是由于根治手術(shù)治療高危前列腺癌出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的概率較高。近10年來，隨著對高危前列腺癌研究的深入，特別是解剖性根治性前列腺切除術(shù)的開展，手術(shù)并發(fā)癥大大降低，患者生存率明顯提高，手術(shù)治療重新成為熱點(diǎn)［6］。有研究指出，隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的增加，就圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中輸血量、術(shù)后尿管留置時間而言，高危前列腺癌組與中、低危組差異無統(tǒng)計學(xué)意義［7］。Hsu等［8］研究發(fā)現(xiàn)高危前列腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥及功能損傷的概率已大大降低，許多患者在根治手術(shù)后已可以長期生存。Loeb等［9］對34例高危前列腺癌患者進(jìn)行根治手術(shù)，96%的患者術(shù)后尿控滿意，比較cT2和cT3期根治術(shù)后患者尿控和性功能恢復(fù)無明顯差別。Freedland等［10］一項研究中，對58例行根治術(shù)的T3a期前列腺癌患者進(jìn)行平均10.3年的隨訪，術(shù)后5、10和15年前列腺癌特異性生存率分別為98%、91%和84%。這項研究中將近75%的患者未出現(xiàn)PSA復(fù)發(fā)或僅有PSA水平緩慢上升。此項研究認(rèn)為單獨(dú)采用前列腺癌根治術(shù)對75%合適選擇的T3a前列腺癌患者的治療已經(jīng)充足。

腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療高危前列腺癌手術(shù)難度較大，要求術(shù)者不斷改進(jìn)技術(shù)，特別是深入研究前列腺周圍解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中精細(xì)操作，最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥。從腫瘤治療的角度來說，首要是減少陽性切緣，因為切緣陽性可能意味著腫瘤切除不完全，是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的隱患。本研究在以往腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的基礎(chǔ)上，仔細(xì)操作，術(shù)中未出現(xiàn)1例直腸損傷，無1例中轉(zhuǎn)開放。最后病理顯示共13例患者切緣陽性。同時本研究術(shù)中采用“三明治”法對尿道進(jìn)行完全重建，不僅可以從尿道后壁將尿道括約肌上提，減輕膀胱尿道吻合的張力，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，而且通過將恥骨前列腺韌帶、盆底筋膜游離殘端、恥骨弓腱膜與相對應(yīng)的膀胱前壁連續(xù)縫合，進(jìn)一步減輕了尿道張力，同時加強(qiáng)了尿道前壁的支撐作用，術(shù)后獲得了很好的尿控效果。

目前尚無可靠的影像學(xué)檢查能夠確定前列腺癌有無包膜外侵犯。因此，患者術(shù)前的臨床分期和術(shù)后的病理分期之間存在一定的誤差。這一誤差表現(xiàn)為臨床對pT2的腫瘤術(shù)前往往過高分期，而對pT3期腫瘤術(shù)前過低分期。Ouden等［11］研究發(fā)現(xiàn)43%～75%的cT2期腫瘤術(shù)后證實(shí)為pT3期，而有17%～30%的cT3期腫瘤術(shù)后病理證實(shí)為pT2。歐洲的一項大型研究中，43.8%的患者術(shù)前診斷cT3期而術(shù)后病理確定為pT2期［12］。這使得一部分局限性前列腺癌患者因過度分期診斷為cT3期，根據(jù)傳統(tǒng)治療理念放棄了根治手術(shù)治療，從而失去通過手術(shù)獲得治愈的機(jī)會。

前列腺癌根治術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃可以準(zhǔn)確判斷患者有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于淋巴結(jié)陽性的患者術(shù)后可以及時采用抗雄激素治療，而對于淋巴結(jié)陰性的患者可以密切監(jiān)測血PSA水平，根據(jù)PSA來決定輔助治療或挽救性治療的時機(jī)。因此，前列腺癌根治術(shù)治療高危前列腺癌另一個優(yōu)勢在于可以準(zhǔn)確提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息，對術(shù)后治療方案的決定提供重要依據(jù)。

對于那些極高危如PSA＞100 ng/m l，或由前列腺癌引發(fā)下尿路梗阻導(dǎo)致腎積水的患者，或已出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)的風(fēng)險明顯要更高一些。這也提醒泌尿科醫(yī)生在高?；颊咧虚_展根治手術(shù)時需要注意患者的篩選。

從高危前列腺癌治療的臨床實(shí)際出發(fā)，如果初始治療為外放射治療，患者不但需要接受長期的內(nèi)分泌治療，而且在腫瘤進(jìn)展時可選擇的治療措施十分有限。更有證據(jù)表明，前列腺癌放射治療失敗后，患者對內(nèi)分泌治療的反應(yīng)要差于前列腺癌根治性手術(shù)后的患者［13］。如果患者接受的初始治療為內(nèi)分泌治療，雖能降低陽性切緣率和淋巴結(jié)累及率，降低病理分期，但不能提高總體生存率，而且新輔助內(nèi)分泌治療后，前列腺周圍組織失去正常解剖層次，粘連嚴(yán)重，增加了手術(shù)的難度。因此，選擇根治性手術(shù)作為初始治療，術(shù)后聯(lián)合輔助放射治療或內(nèi)分泌治療的方案得到越來越多的應(yīng)用。

術(shù)后輔助放射治療主要針對病理分期為T3期或切緣陽性的患者，能夠降低生化復(fù)發(fā)和局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并能推遲去勢治療的時間［14］。輔助內(nèi)分泌治療的應(yīng)用更加廣泛。前列腺癌根治術(shù)后早期給予藥物或手術(shù)去勢，對于淋巴結(jié)陽性患者，能夠減少復(fù)發(fā)，提高疾病特異性生存率、無進(jìn)展生存率和總體生存率［15］。對于病理分期T3期以上、無淋巴結(jié)侵犯、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者，術(shù)后給予內(nèi)分泌治療可以明顯提高無復(fù)發(fā)生存率［16］。

綜上所述，在嚴(yán)格篩選患者的基礎(chǔ)上，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)治療高危前列腺癌安全、有效，術(shù)后聯(lián)合輔助放射治療或輔助內(nèi)分泌治療，能夠進(jìn)一步提高腫瘤的控制率，以根治性手術(shù)為核心的綜合治療模式能夠使更多的高危前列腺癌患者受益。

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（曾文軍編輯）

Laparoscopic radical prostatectomy for high-risk prostate cancer（49 cases）

Peng Qiao，Nian-zeng Xing
（Departmentof Urology，Chaoyang Hospital，Capital University of Medical Sciences，Beijing 100020，China）

Objective To evaluate the safety and effect of extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy for high-risk prostate cancer.Methods From January 2012 to August 2015，49 patients diagnosed high-risk prostate cancer underwent extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy with'sandwich'urethra reconstruction.Results None converted to open surgery and the mean operative time was（2.15±0.29）h，mean intraoperative blood loss was（60.25±20.29）m l.No rectal injury was observed.The patients were ambulant 1 to 2 days postoperatively.Pelvic lymph nodes metastasis was found in 5 cases.Positive margin was found in 13 cases.Mild urinary incontinence occurred in 3 cases.Urethral stenos is occurred in 2 cases.Biochemical relapses occurred on 5 cases during the following period of 1～43 months for 46 cases.Conclusions Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy is safe and effective in treatment of high-risk prostate cancer.The very key is to master the anatomy of prostate and laparoscopic techniques.

laparoscopy；prostate cancer；high-risk

R 737.25

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.021

1007-1989（2016）02-0087-04

2015-09-21

邢念增，E-mail:qiaoyusen2139@163.com