談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（五十三）

陳在嘉

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談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（五十三）

陳在嘉

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

病例95 非特異性心包炎、慢性心包積液、心包開窗引流術(shù)取得卓效

患者（餐飲業(yè)售票員）女性，52歲, 因頭暈，心慌，胸悶1年余，于1976-04-27入院?；颊咧髟V：近1年常因提重物時(shí)感心慌，且經(jīng)常自覺頭暈、胸部發(fā)悶，夜間需高枕而臥；無明顯發(fā)熱，但在傍晚有時(shí)臉部潮熱，無盜汗。食欲時(shí)好時(shí)壞，大小便正常。晨起?？人裕猩倭刻?，寒冷季節(jié)更明顯?；颊哂?975年2、5、10月因3次陰道不規(guī)則出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院疑為腫瘤，遂來北京婦產(chǎn)醫(yī)院檢查認(rèn)為腫瘤可能性不大，發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大，于1975-12轉(zhuǎn)來我院?；颊哂陂T診經(jīng)X線胸片、放射性核素、心包穿刺檢查，診斷為“結(jié)核性心包炎”?；颊咴谠和夥卯悷熾?，肌注鏈霉素（共126 g），治療4個(gè)月余無明顯好轉(zhuǎn)（其間曾應(yīng)用強(qiáng)地松2周，因血壓增高停用）。故收入我院診治。

患者既往有“胃痛”史10余年，常于受冷或進(jìn)食不當(dāng)時(shí)發(fā)作。患者從小務(wù)農(nóng)住在河北景縣，未去過外地，后做售票員，無煙酒嗜好。家庭成員中：丈夫健康，母親死于難產(chǎn)，父親已病故死因不詳，兄弟姐妹均健康，否認(rèn)家中有結(jié)核病患者。

入院查體：體溫36.9℃，脈搏80次/min，血壓110/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，高枕臥位，鞏膜無黃染，周身淺表淋巴結(jié)不大，頸靜脈輕度怒張，氣管偏左，甲狀腺不大。胸廓對稱，兩肺呼吸音粗糙，右下胸部有少量濕性啰音。心尖搏動(dòng)不易觸到，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音尚清楚，心律齊，心率80次/min，無病理性雜音及摩擦音，心尖可聞及第4心音， P2=A2，不亢進(jìn)，無奇脈。腹平軟，肝在右肋下1 cm，壓痛不明顯，脾未及，無腹水征。無杵狀指趾，下肢有輕度可陷性水腫。生理反射存在，未引出病理反射。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血、尿、便常規(guī)大致正常。紅細(xì)胞沉降率5～20 mm/1 h，血電解質(zhì)正常，尿素氮、非蛋白氮、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、麝香草酚濁度試驗(yàn)、抗鏈球“O”、血糖均正常, 血膽固醇3.66 mmol/L。心包積液檢查：黃色透明，蛋白含量4 g/dl，紅細(xì)胞7～8/mm3，白細(xì)胞2～3/mm3，未發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)胞。李凡他試驗(yàn)（+），普通細(xì)菌培養(yǎng)（-），結(jié)核菌培養(yǎng)（-），真菌培養(yǎng)（-）。X線胸片：心影擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)幾近消失，心胸比率0.75，大量心包積液。心電圖：竇性心動(dòng)過速，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。超聲心動(dòng)圖：右心室前壁及左心室后壁有液性暗區(qū)為中度心包積液。肘靜脈壓23.5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），甲狀腺吸碘功能正常。

患者入院后因不能排除結(jié)核性心包炎，加強(qiáng)抗結(jié)核治療：鏈霉素、異煙肼、對氨基水楊酸鈉、加用地塞米松，鏈霉素一度換為卡那霉素。體溫大多在37℃以下。1976-07-28唐山地震患者出院治療，因治療效果不佳患者于1976-11-13再次入院，持續(xù)抗結(jié)核治療至1977-11將近兩年?；颊咧委熎陂g心包積液未見明顯消退，X線胸片示心胸比率在0.78～0.66上下波動(dòng)，體溫不高，抗結(jié)核菌素OT試驗(yàn)1:10萬U（-），重新考慮診斷問題，1977-10心包穿刺放液注入空氣。X線胸片復(fù)查：兩心緣液氣面，心包膜薄而光滑，液氣影內(nèi)可見兩心緣，心臟形態(tài)無明顯增大，兩心緣搏動(dòng)較快，心包外緣符合原X線胸片顯示心影，液氣面內(nèi)心影不大，心包積液，心包不厚?？紤]非特異性心包炎可能性大。停用抗結(jié)核治療，請外科會診，為消除大量心包積液解除患者癥狀，患者同意行心包開窗術(shù)，將心包積液引流至左胸腔內(nèi)后吸收，同時(shí)可做心包膜病理檢查。

手術(shù)治療：1978-03-20在針麻下行心包開窗術(shù)。術(shù)中病理所見胸腔無積液及粘連。兩肺彈性良好，無實(shí)變。心包明顯增大，先穿刺緩慢放出300 ml，淡黃色透明液體，然后切開心包。病理所見：心肌表面有較厚的脂肪和纖維素沉著。右心室表面有0.3 cm×0.2 cm的褐色腫物，有0.5 cm纖維素索條與心肌相連，均予以切下。病理檢查：左心室膈面下有較多的纖維素沉著，表面不光滑。在采活檢標(biāo)本前后各再從右心室、左心房下吸出積液共400 ml。在心包前壁開窗直徑約2.5 cm，置胸腔引流管，關(guān)胸。手術(shù)順利。

病理鏡檢結(jié)果（取下軟組織）：可見1.5 cm ×1.2 cm ×0.3 cm為增生的結(jié)締組織，部分覆以單層扁平上皮，明顯充血水腫，在血管周圍有大量中性多形核白細(xì)胞浸潤，偶見漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。小塊0.5 cm×0.6 cm×0.3 cm為較為致密的纖維結(jié)締組織，大部分為玻璃樣變。

患者術(shù)后恢復(fù)良好，自覺胸部輕松，兩肺呼吸音好，咳嗽無痰，食欲好。肘靜脈壓降至7.5 cmH2O，紅細(xì)胞沉降率7 mm/1 h。心電圖正常。X線胸片：心影明顯縮小，心胸比率為0.54。超聲心動(dòng)圖：僅極少積液，暗區(qū)2 mm?；颊哂?978-04-04出院。

隨訪：患者術(shù)后至1985-10一直在門診隨診，一般情況尚好，無心慌氣短，能從事輕體力勞動(dòng)。肺清晰，心律齊，心率90次/min，下肢不腫。X線胸片檢查：肺血正常，心臟外形不大。超聲心動(dòng)圖示各房室腔不大，房室壁波動(dòng)幅度正常，無心包積液，肝功能正常。

本例患者自1975年以前起先有咳喇，后出現(xiàn)心慌、頭暈、胸悶癥狀，因婦科問題就診發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大，1975-12轉(zhuǎn)來我院門診，心胸比率已為0.78，已有大量心包積液，持續(xù)近3年，直至1978-03行心包開窗術(shù)，未出現(xiàn)過心包填塞現(xiàn)象，是慢性心包積液的特點(diǎn)。可見于以前非特異性或病毒性心包炎、尿毒素心包炎及繼發(fā)于黏液性水腫或腫瘤，也見于伴有腹水及胸腔積液，慢性鈉水儲留的多種原因，包括慢性心力衰竭，腎病綜合征和肝硬化等。大量特發(fā)性慢性心包積液作為起始表現(xiàn)約3%見于原發(fā)性心包瘤，且多見于女性?；颊呖膳懦鲜鲈蚩赡転榉翘禺愋孕陌?，慢性心包積液。直到抗結(jié)核治療2年無效后，才考慮患者不是結(jié)核性心包炎，基于不能排除之前抗結(jié)核治療，為預(yù)防壓縮性心包炎。診治該例患者獲得的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)啟示：即對該類患者治療效果不好，應(yīng)盡早審視診斷的正確性。另一方面對難治的慢性心包積液，心包開窗引流不失為一種有效治療的措施。

（編輯：梅平）

讀者·作者·編者

收稿日期：（2015-02-28）

中圖分類號：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1000-3614（2016）02-0187-02

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.02.019

作者簡介：陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia102@126.com