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    淺談癇病的分期論治

    2016-01-30 19:06:26姚奇志
    中國中醫(yī)急癥 2016年12期
    關(guān)鍵詞:全面性論治局灶

    姚奇志 池 林

    (廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405)

    ·證治探討·

    淺談癇病的分期論治

    姚奇志 池 林

    (廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405)

    基于2001年國際抗癇病聯(lián)盟(ILAE)對癲癇分類的普遍共識,聯(lián)系臨床,辨病與辨證相結(jié)合,探討癇病的病因病機(jī),構(gòu)建分期論治的必要性和合理性。筆者認(rèn)為發(fā)作期應(yīng)虛實論治,實證為心肝痰火壅盛證,虛證為痰濁困擾心脾證;緩解期病多屬虛,辨證為痰瘀阻絡(luò)。

    ILAE癲癇分類 分期論治

    癲癇是一種古老的疾病,中醫(yī)對其認(rèn)識源遠(yuǎn)流長,中國是在公元前1700年開始記錄有關(guān)癇病的臨床表現(xiàn)的內(nèi)容[1],早在《五十二病方》[2]中即有記載,《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·奇病論篇第四十七》[3]記載“帝曰:人生而有病癲疾者,病名曰何?安所得之?岐伯曰:病名為胎病。令子發(fā)為癲疾也”。古今中外,人類對癇病進(jìn)行了漫長的探索,Bible正式命名癲癇,國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)對癲癇的最新定義[4]:癲癇是一種腦部疾病,以具有產(chǎn)生癲癇發(fā)作的持久易感性和出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物、認(rèn)知、心理及社會學(xué)等方面的后果為特征。要求至少一次癲癇發(fā)作,并能引起其他發(fā)作的大腦持續(xù)紊亂相關(guān)。癲癇是目前神經(jīng)科僅次于腦血管病和癡呆的第3大常見疾?。?],是神經(jīng)科常見疾病。隨著癲癇基礎(chǔ)研究及臨床研究的進(jìn)展,人們對癲癇分類的認(rèn)識逐漸深入。ILAE在2001年提出新的癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的分類,并逐漸被廣大醫(yī)務(wù)人員接受[6-7],但因各國經(jīng)濟(jì)政治文化發(fā)展不一,癲癇分類的共識面臨巨大挑戰(zhàn)。我國最新一項針對耐藥癲癇定義研究表明[8],由于未達(dá)治療劑量,大部分患者分類不明確,癲癇分類的應(yīng)用面臨挑戰(zhàn)。受個人臨床診斷的水平及地區(qū)環(huán)境條件等多因素的限制,癲癇的分類在臨床中困難重重。中醫(yī)宏觀的辨證論治體系提示,無論癲癇表現(xiàn)為何種形式,都可不拘泥于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的劃分,這種論治體系對于治療癲癇的臨床用藥發(fā)揮了更為廣闊的空間。

    1 中醫(yī)分期論治癇病現(xiàn)狀

    古今醫(yī)家辨證論治,對癇病進(jìn)行了漫長的探索,多從風(fēng)、火、痰、虛、瘀著手。然癇病具有發(fā)作期和緩解期,如何建立分期論治,歷來醫(yī)家對其探索甚少,具體分型上也各有所云。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)六版》[9]把癇病分為發(fā)作期和休止期,發(fā)作期陰陽分治,陽癇以痰火擾神為主,陰癇以氣血虧虛、風(fēng)痰上擾為主;休止期分痰火擾神、風(fēng)痰閉阻、心脾兩虛、肝腎陰虛4個證型。凃晉文辨證施治,分期論治癲癇,分發(fā)作期和靜止期兩個階段。發(fā)作期急則治標(biāo),驅(qū)邪為主,分風(fēng)痰閉阻、痰火內(nèi)盛、瘀血阻腦、寒痰壅盛、肝郁化火、經(jīng)血不調(diào)6個證型;靜止期緩則治本,以扶正為主,分脾虛痰盛證、心脾兩虛、心腎虧虛證[10]。細(xì)觀上述分法,風(fēng)、火、痰、虛、瘀貫穿癇病發(fā)展階段,田氏發(fā)作期陰陽分治值得借鑒,辨證上卻忽略癇病久虛多瘀這一病理變化;凃氏的分類認(rèn)為發(fā)作期全然一派實證,固然合理,而臨床癇性發(fā)作所見并非全然屬實,往往虛實夾雜,或一派虛像。

    2 結(jié)合ILAE的分類重新認(rèn)識癇病發(fā)作期和緩解期

    筆者認(rèn)為,歷代醫(yī)家歷經(jīng)長期臨床和現(xiàn)代科研探索,基本上認(rèn)為癇病的病理因素不外乎風(fēng)、火、痰、虛、瘀?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,癲癇作為一種發(fā)作性的疾病,時間上可表現(xiàn)為自限性和持續(xù)性,而空間上可以是全面性和局灶性,在病程的發(fā)展過程中,可表現(xiàn)為緩解甚或加重,也可一如常人。2001年ILAE的分類將癲癇發(fā)作分為自限性發(fā)作和持續(xù)性發(fā)作,自限性發(fā)作分為全面性癲癇和局灶性發(fā)作,持續(xù)性發(fā)作分為全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)和局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為癇病的病機(jī)轉(zhuǎn)化取決于正氣的盛衰和痰邪的深淺,正邪斗爭貫穿癇病發(fā)作始終,決定其發(fā)作的特點。這一點與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)似乎不謀而合,為中醫(yī)癇病的分期論治及機(jī)制探討提供了某種循證依據(jù)。

    若邪正相爭,力量相當(dāng),邪氣略勝一籌,雖有全面的發(fā)作,持續(xù)時間亦短,發(fā)作癥狀輕,可表現(xiàn)為自限性的全面性癲癇樣發(fā)作;若邪氣深藏于體內(nèi),邪氣尚微,正虛難以抗邪,邪氣易伏,伏者靜止,發(fā)作常不覺知,僅有局灶性發(fā)作,總屬自限性的局灶性發(fā)作;若邪正劇烈相爭,突出表現(xiàn)為持續(xù)性、全面性發(fā)作,臨床往往出現(xiàn)全面性強(qiáng)直、陣攣、肌陣攣發(fā)作,發(fā)作期時間相對較長,若邪氣不去,癇性發(fā)作頻率高,發(fā)作間期短暫,可致難治性癲癇持續(xù)發(fā)作;若邪正強(qiáng)弱不等、此消彼長,正氣尚存,正可勝邪,雖邪正斗爭激烈,定位相對局限,可見小范圍發(fā)作,往往處于部分性或邊緣性狀態(tài),表現(xiàn)為持續(xù)性的局限性發(fā)作;痰邪伏藏日久,驅(qū)邪傷正太過,邪正相爭日久往往致雙方受損,緩解期臨床可見一派虛像,諸如心悸驚恐、惡心嘔吐、腰部酸困、四肢不溫、納差。乃痰邪困阻中焦,水谷精微不化,陽氣不升,痰邪隨經(jīng)絡(luò)遍及全身。如及心包絡(luò),痰濁蒙蔽心包絡(luò),心神受其蔽擾,故見神識昏夢,似清似寐、時清時寐;如阻于中焦,痰蘊脾胃伴中焦氣機(jī)不暢,出現(xiàn)脘脾納差,食后腹脹,痰氣互結(jié),時有惡心嘔吐;久病入絡(luò)及腎,腎精虧耗,髓??仗?,氣血運行不暢,腦絡(luò)瘀阻,故出現(xiàn)癡呆昏蒙,記憶減退,形寒肢冷,腰膝冷痛。

    3 結(jié)合臟腑辨證分期論治癇病

    3.1 虛實論治發(fā)作期 1)實證從心肝論治。癇病的發(fā)作期,多數(shù)表現(xiàn)為實證,實證階段,多數(shù)痰邪壅盛,每因風(fēng)火觸動,痰聚氣逆閉阻清竅,清陽不升,氣機(jī)不暢發(fā)為癇證,痰去氣順,發(fā)作休止。結(jié)合ILAE分類法,自限性發(fā)作(全面性癲癇)和持續(xù)性發(fā)作(全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)及局灶性癲癇持續(xù)轉(zhuǎn)態(tài))多數(shù)歸之于實證?!鹅`樞·經(jīng)脈》言“肝厥陰之脈……連目系”。《傷寒論》言“凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷者是也”?!端貑枴费浴靶恼?,君主之官,神明出焉”?!吨T病源候論·五臟六腑病諸侯》曰“心氣盛,為神有余……喜笑不休,是心氣之實也,則宜瀉之。心氣不足……善憂悲,是為心氣之虛也,則宜補(bǔ)之”[11]。悉心推敲,也可為癇病發(fā)作期臟腑辨證提供理論依據(jù)。陰陽氣不相順接緣何?痰邪本盛,伏藏于形體,肝主疏泄,引領(lǐng)氣機(jī)的升降出入和運行,邪氣壅盛,痰濁阻滯,經(jīng)脈不暢故發(fā)為厥。風(fēng)為百病之長,變幻莫測,厥陰風(fēng)木通于肝,火為陽邪,火氣通于心,心主神志。故發(fā)作期可見牙關(guān)緊咬、眼肌上翻,全身強(qiáng)直或肌肉陣攣。突然發(fā)生或迅速終止的意識喪失是典型失神發(fā)作的特征,實乃風(fēng)火相煽,風(fēng)火痰阻閉心經(jīng)絡(luò)。此時病位在心肝,病性屬實,辨證為心肝痰火壅盛證。2)虛證從心脾論治。癇病的發(fā)作期,也可表現(xiàn)為虛證,結(jié)合ILAE的分類,臨床上更符合自限性發(fā)作分類中局灶性發(fā)作,最初的癥狀學(xué)提示或初期的活動表明發(fā)作起源于一側(cè)半球的部分區(qū)域[12]。筆者認(rèn)為此時邪氣尚微,正虛難以抗邪,邪正相當(dāng),斗爭不顯,邪氣伏藏,難以引動,病灶局限,多與心脾相關(guān),病及心包絡(luò)?!鹅`樞·邪客》言“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也...諸邪之在于心,皆在于心之包絡(luò)”[13]。此乃痰濁蘊脾,痰濕中阻,氣機(jī)逆亂,痰邪流竄上蒙心竅,主不受邪,包絡(luò)代之。故在局灶性感覺發(fā)作中,往往所見上腹不適、惡心欲吐,汗出,神志昏蒙,健忘、幻錯相兼,似清似寐,時清時寐;局灶性運動發(fā)作中的自動癥出現(xiàn)喃喃自語、叫喊、歌唱、手足無措、意識障礙、不識往事。此皆于心脾主之,病性屬虛,辨證為痰濁困擾心脾證。

    3.2 癇病緩解期再認(rèn)識 1)緩解期現(xiàn)狀。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,盡管20%左右的患者治療無效[14],通過3~5年努力,多數(shù)患者停藥或減量治療后可以終生不再發(fā)病,癇性發(fā)作逐漸得到有效控制。且大多數(shù)患者發(fā)作后經(jīng)抗癲癇藥物治療,癥狀多有所緩解,醒后一如常人。經(jīng)過藥物、飲食、情志調(diào)節(jié)及康復(fù)等治療,緩解期癇病患者表現(xiàn)一如常態(tài),寒熱虛實不顯,尋求最佳辨證深得探討。基于臨床觀察,患者往往存在不同程度的注意力下降、反應(yīng)遲鈍、記憶力受損及執(zhí)行能力下降,突出表現(xiàn)癲癇相關(guān)認(rèn)知障礙。不可否認(rèn),癲癇頻繁發(fā)作和長期服用抗癲癇藥物都會對患者造成一定的損害和認(rèn)知功能的影響[15],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為與癲癇發(fā)作類型、發(fā)病年齡、發(fā)作頻率及反復(fù)發(fā)作造成的病理性損害等諸多因素相關(guān)[16],針對復(fù)雜難明的認(rèn)知障礙的病因,中醫(yī)辨證恰好可彌補(bǔ)這一不足,為臨床診治豐富指導(dǎo)。2)緩解期從痰瘀論治。筆者認(rèn)為,癇病緩解期認(rèn)知障礙當(dāng)屬腦絡(luò)不通,神機(jī)失養(yǎng),與痰、瘀相關(guān)?;颊呒韧B病反復(fù)發(fā)作及長期服用抗癲癇藥物,久之中焦脾胃受損,脾虛運化無力致痰濕內(nèi)生,無形之痰隨氣機(jī)逆亂流注全身,痰濁之邪蒙蔽上擾,痰氣相交,瘀阻腦絡(luò),腦為元神之府,腦絡(luò)不通,故可見精神抑郁、表情淡漠,記憶力、注意力下降;久病入絡(luò),多虛多瘀,患者素體已虛,氣血運行不暢,津停為痰,血停為瘀,加之頑痰伏藏絡(luò)脈,瘀積壓迫,精血難以上奉于頭,腦絡(luò)閉塞濡養(yǎng)失司,一旦閉阻,腦神失養(yǎng),神機(jī)不運。古語云“怪病多痰,久病多虛多瘀”。受此啟發(fā),筆者認(rèn)為在緩解期,辨病位于中焦脾及元神之腦,病性多屬虛證,辨證為痰瘀阻絡(luò)。

    4 展 望

    傳統(tǒng)上,癇病的分型雜亂無章,核心證候不明顯?;蚋鶕?jù)醫(yī)家自身經(jīng)驗的總結(jié)歸納展開論治,主觀性較強(qiáng);或基于某地區(qū)某時段癲癇住院病歷的收集,通過現(xiàn)代科研思路方法展開分型論治,雖取得一定成果,但理論的全面推廣面臨挑戰(zhàn)和制約。筆者認(rèn)為,面對西醫(yī)難以確診的癲癇類型,于ILAE對于癲癇分類的普遍共識上,借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的思路方法,運用中醫(yī)整體抽象思維指導(dǎo)臨床,把握疾病特點及病因病機(jī),虛實探討與臟腑辨證相結(jié)合,分期論治,可為癇病臨床提供更為廣闊的診治思路和方法。

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    R277.7

    A

    1004-745X(2016)12-2275-03

    10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.020

    2016-09-05)

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