反復(fù)發(fā)熱、喘憋及突發(fā)意識(shí)障礙一例

王芳菲，許鈞杰，陳未

反復(fù)發(fā)熱、喘憋及突發(fā)意識(shí)障礙一例

王芳菲，許鈞杰，陳未

1　臨床資料

患者男性，54歲，出租車司機(jī)，因“間斷發(fā)熱近2年，加重1周”于2012-05-02首次入院?；颊哂?010-03起間斷發(fā)熱，體溫最高38℃，伴雙膝關(guān)節(jié)酸痛。2010-06突發(fā)左半身活動(dòng)不利，言語不清、雙側(cè)口角流涎，有發(fā)熱，診為“腦梗”，經(jīng)治療（不詳）癥狀當(dāng)天好轉(zhuǎn)，體溫10天后降至正常。2010-07夜間發(fā)作性胸悶，活動(dòng)后氣短，僅可爬樓3層。因發(fā)熱，行血培養(yǎng)兩次均為陰性，抗核抗體陰性；超聲心動(dòng)圖（UCG）示“主動(dòng)脈瓣二葉瓣及贅生物形成，左心增大，心功能正?！?，診斷“感染性心內(nèi)膜炎”。當(dāng)月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“主動(dòng)脈瓣病灶清除及生物瓣置換術(shù)”，術(shù)后體溫正常，未服抗生素。2011-05患者再次發(fā)熱，最高39.4℃，有時(shí)寒戰(zhàn)，伴近期記憶損害、右眼顳側(cè)一過性偏盲及言語不利、口角流涎。查血常規(guī)正常；血培養(yǎng)十余次均陰性；UCG示“主動(dòng)脈瓣位生物瓣瓣架表面贅生物形成”。曾間斷予阿奇霉素、亞胺培南西司他丁鈉、青霉素、氟康唑、米諾環(huán)素等藥物治療，停藥后仍發(fā)熱，于2012-05-02收入我院。經(jīng)病原學(xué)系統(tǒng)檢查，Q熱Ⅰ相IgG抗體1:3200陽性；Ⅱ相IgG抗體1:800陽性，診斷為慢性Q熱，亞急性感染性心內(nèi)膜炎。予米諾環(huán)素和羥氯喹治療，體溫正常，2周后自動(dòng)出院。

2012-10患者出現(xiàn)胸悶、氣短，UCG示重度主動(dòng)脈瓣瓣周漏，未見贅生物。于2013-05行“主動(dòng)脈瓣人工機(jī)械瓣置換術(shù)”。術(shù)后10天無明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)喪失，心電圖示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、尖端扭轉(zhuǎn)性室速，經(jīng)電除顫后放置DDD型起搏器。2013-06睡眠中驚醒，伴頭暈大汗、一過性意識(shí)喪失，約1 min后自行緩解。頭顱計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）未見新發(fā)出血或梗塞灶；心電監(jiān)護(hù)見尖端扭轉(zhuǎn)性室速，QTc為480～500 ms，血鉀3.7 mmol/L，遂維持血鉀4.5 mmol/L以上，停用羥氯喹，改米諾環(huán)素、左氧氟沙星和磺胺治療。患者未再發(fā)心律失常。UCG示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 48%，加用美托洛爾、貝那普利及螺內(nèi)酯等藥物?；颊邿o發(fā)熱，可正?；顒?dòng)出院。2013-09復(fù)查UCG示主動(dòng)脈瓣功能正常，LVEF 49%。至2016年一直無發(fā)熱，活動(dòng)正常，仍服用米諾環(huán)素。

2　討論

患者起病以反復(fù)發(fā)熱為特點(diǎn)，伴全身非特異性癥狀，持續(xù)時(shí)間長、血象正常，故不支持常見細(xì)菌、自限性病毒感染相關(guān)的發(fā)熱。這種超過3周的不明原因發(fā)熱，臨床上需考慮特殊病原體感染或心瓣膜等特殊部位感染；鑒別診斷方面需除外自身免疫性疾病、惡性腫瘤、創(chuàng)傷及藥源性等原因。

患者除反復(fù)發(fā)熱外，還突出表現(xiàn)為體力活動(dòng)受限等心功能不全癥狀，以及突發(fā)體循環(huán)栓塞，使其臨床表現(xiàn)指向心臟瓣膜感染。指南推薦存在發(fā)熱和栓塞的任何患者均應(yīng)考慮感染性心內(nèi)膜炎（IE）的可能。值得注意的是，血培養(yǎng)陰性并不能排除IE的可能。UCG在IE的診斷中起關(guān)鍵作用。2010-07患者診斷感染性心內(nèi)膜炎明確，遺憾的是并沒有明確病原菌?；颊呤状螕Q瓣術(shù)后10個(gè)月發(fā)熱反復(fù)，最終確診為人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE），且為Q熱感染性心內(nèi)膜炎。Q熱心內(nèi)膜炎的高危因素包括血培養(yǎng)陰性、瓣膜基礎(chǔ)病變、發(fā)熱、免疫缺陷、瓣周漏和多系統(tǒng)受累等；還可表現(xiàn)出炎癥反應(yīng)不突出、贅生物小或缺失等有別于常見病原體心內(nèi)膜炎的特點(diǎn)，尤其可能造成超聲診斷的漏診，對(duì)血培養(yǎng)陰性患者尤應(yīng)警惕。未經(jīng)治療的Q熱心內(nèi)膜炎死亡率高達(dá)25%～60%。目前指南均推薦聯(lián)合應(yīng)用多西環(huán)素加羥氯喹治療，療程至少18個(gè)月，Ⅰ相IgG滴度＜1：200視為治療成功。

患者早在2010-07出現(xiàn)心力衰竭癥狀，心力衰竭是指南推薦的IE患者進(jìn)行換瓣術(shù)的指征之一。IE合并心力衰竭，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇強(qiáng)調(diào)心室功能的保護(hù)和改善。2012-10患者因心力衰竭和人工瓣瓣周漏，再次行換瓣手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)阿-斯綜合征，其原因可能有心力衰竭、低鉀、心肌損傷以及藥物副作用等。文獻(xiàn)報(bào)道羥氯喹有心臟毒性并延長QT間期作用，可引起房室阻滯和室性心律失常?；颊吡u氯喹累積用量為219 g，排外了其它造成心臟損傷的因素，考慮與羥氯喹相關(guān)，故停用羥氯喹。對(duì)羥氯喹不耐受者，可選氟喹諾酮或利福平。

2016-05-04）

（編輯：盧芳）

100730 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科

王芳菲 碩士研究生 主要研究方向?yàn)樾难懿∨R床診治 Email： w_fangfei@163.com 通訊作者：陳未 Email：chenwei6@medmail.com.cn

R54

A

1000-3614（2016）09-0915-01