從“瘀”論治社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變*

薛艷英崔　娜李俊芳牛滿平李志梅

（1.河北省大城縣中醫(yī)醫(yī)院，河北　大城065900；2.河北省廊坊市中醫(yī)院，河北　廊坊065000；3.河北省大城縣婦幼保健站，河北　大城065900）

·證治探討·

從“瘀”論治社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變*

薛艷英1崔娜2李俊芳1牛滿平1李志梅3

（1.河北省大城縣中醫(yī)醫(yī)院，河北大城065900；2.河北省廊坊市中醫(yī)院，河北廊坊065000；3.河北省大城縣婦幼保健站，河北大城065900）

社區(qū)獲得性肺炎是常見(jiàn)的感染性疾病之一，肺實(shí)變作為社區(qū)獲得性肺炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多與炎性因子浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)漿液、纖維蛋白、細(xì)胞成分積聚，肺血管擴(kuò)張、血管通透性增高、毛細(xì)血管微循環(huán)障礙有關(guān)，這與中醫(yī)學(xué)痰、瘀理論相吻合。本文從古籍及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變和血瘀的關(guān)系，以及活血化瘀治法在社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變中的應(yīng)用，探討二者之間的關(guān)系。

社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎肺實(shí)變血瘀證活血化瘀治法

【Abstract】Community-acquired pneumonia（CAP）is one of common infectious diseases.The lung consolidation as themost common complication of community-acquired pneumonia is always connected to the inflammatory factor，alveolar cavity grout，fibrous protein，cell composition accumulation，pulmonary vasodilation and increased vascular permeability，and capillarymicrocirculation dysfunction，which is also coincided with themotherland medical theory of phlegm and stasis.From this article，we will explore the relationship by looking over the ancient and modern medicine for community-acquired pneumonia and dialectical relationship of consolidation of the lung，and blood stasis，and promoting blood circulation to remove blood stasis therapy in community-acquired pneumonia and pulmonary consolidation.

【Key words】Community-acquired pneumonia；Pulmonary consolidation；Blood stasis；Methods of activating blood circulation

社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外由病毒、細(xì)菌、支原體等多種微生物感染所引起的一種感染性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、胸痛等。肺實(shí)變作為社區(qū)獲得性肺炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥，多與炎性因子浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)漿液、纖維蛋白、細(xì)胞成分積聚，致使肺泡含氣量變少、肺實(shí)質(zhì)變致密有關(guān)。在社區(qū)獲得性肺炎的西醫(yī)治療中，主要以抗感染、止咳化痰、對(duì)癥治療為主［1-2］，但抗生素副作用、療程及患者個(gè)體差異常制約著抗生素的臨床療效；而中醫(yī)治療更具有個(gè)體化效應(yīng)，在社區(qū)獲得性肺炎的中醫(yī)治療中，疏風(fēng)散寒、清熱化痰、降逆止咳等治法發(fā)揮著重要作用［3-5］，但在近年的臨床觀察及實(shí)驗(yàn)研究中，活血化瘀治法及活血化瘀藥的應(yīng)用在社區(qū)獲得性肺炎尤其是伴肺實(shí)變治療中的作用越來(lái)越受到人們的認(rèn)可［6-8］。

1　古籍對(duì)社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變和血瘀的認(rèn)識(shí)

古代中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變病名的記載，本病屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“發(fā)熱”“喘病”等范疇，皆歸屬于肺。《諸病源候論》“觸冒風(fēng)雪寒毒……血?dú)饽凉?，《金匾要略》“熱之所過(guò)，血為之凝滯”等，古人認(rèn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、氣滯、痰濁等均可致瘀。

筆者翻閱古籍及結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為肺病與血瘀關(guān)系密切。正如《丹溪心法》中云“肺脹而咳，左或右，此痰夾瘀礙氣為病”，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中說(shuō)“血管無(wú)氣，必停留而瘀”，《醫(yī)學(xué)入門(mén)》中亦云“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調(diào)合，則流行不聚。內(nèi)外感傷，則奎逆為患”，不僅闡明了肺病以血瘀為病的觀點(diǎn)，進(jìn)一步指出了氣血失調(diào)、痰瘀致病的機(jī)理。唐容川在《血證論》里進(jìn)一步論述了肺氣與血瘀的關(guān)系，“蓋人身氣道，不可有壅滯，內(nèi)有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳”。意指肺主氣的功能正常發(fā)揮，氣機(jī)通暢則血流亦順暢，即“氣行血行”“氣通血流”；若肺氣失司，氣機(jī)不暢，血瘀不行，或血瘀阻礙氣道，則“咳嗽吐痰氣血亂矣”。又因“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調(diào)和，則流行不聚，內(nèi)外感傷，則壅道為患”，痰瘀同源，皆為津血所生，故其治療多在化痰基礎(chǔ)上配伍活血化瘀藥，正如在《血證論》卷六中言“喘息之恙，若內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘者，亦宜上三味，加當(dāng)歸、白芍、桃仁、丹皮治之”，指出咳嗽喘息之證應(yīng)用活血化瘀藥的重要性。

2　中西醫(yī)對(duì)血瘀與社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變關(guān)系的認(rèn)識(shí)

社區(qū)獲得性肺炎伴肺實(shí)變的重要病理表現(xiàn)為炎癥因子損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，微血栓形成，微循環(huán)障礙，同時(shí)可伴有血漿纖維蛋白原、血黏度增高等［9-10］，致使升降失職，瘀血內(nèi)停而成實(shí)變。中醫(yī)認(rèn)為此為“瘀血”征象，且久病必瘀，痰瘀互結(jié)，故社區(qū)獲得性肺炎伴肺實(shí)變多有瘀血阻絡(luò)之證。瘀是構(gòu)成社區(qū)獲得性肺炎肺實(shí)變的病理基礎(chǔ)，其包括血瘀和瘀血，前者指血行不暢、血停為瘀，后者是指血行不暢的病理產(chǎn)物。血瘀日久可致瘀血，瘀血阻滯又可導(dǎo)致血行不暢，正如《壽世新編》中說(shuō)“肺氣和，則血脈利；肺氣病，則血脈瘀；血脈瘀，則肺病益甚”，指出肺病與血瘀可互為因果、相互促進(jìn)，因此我們說(shuō)“瘀”貫穿于社區(qū)獲得性肺炎伴肺實(shí)變一病之始終。李貴教授［11］認(rèn)為肺炎肺實(shí)變等大片病灶多為血瘀證，其病機(jī)為痰濕留伏于肺，氣道受其阻遏若遇風(fēng)寒外感，內(nèi)襲于肺，致痰阻氣滯、寒凝血瘀，故其治療時(shí)常配伍活血化瘀藥，以解除支氣管平滑肌的痙攣，改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收消散，使氣血運(yùn)行暢通，氣機(jī)升降恢復(fù)正常。

3　治法采用活血化瘀法

3.1活血化瘀法的臨床應(yīng)用古代醫(yī)家非常重視活血化瘀法在肺炎中的治療應(yīng)用，認(rèn)為血瘀與咳、熱、喘關(guān)系密切。如唐容川在《血證論》中就有“瘀血乘肺，咳逆喘促”及“內(nèi)有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”等因瘀致病的記載，主張此病論治從瘀著手?，F(xiàn)代醫(yī)家多從肺炎日久不愈易因病致瘀的特點(diǎn)，在辨證基礎(chǔ)上配伍應(yīng)用活血化瘀藥進(jìn)行治療［12-13］，如風(fēng)寒致瘀者在祛風(fēng)散寒基礎(chǔ)上配伍丁香、紅花以溫肺化瘀；風(fēng)熱致瘀者在清熱宣肺基礎(chǔ)上加白茅根、側(cè)柏葉以涼血化瘀等；痰濁致瘀者在化痰降濁基礎(chǔ)上加瓜蔞、桃仁以化瘀散結(jié)等；而無(wú)明顯瘀血表現(xiàn)時(shí)也可酌情配伍丹參、水蛭、地龍等活血通絡(luò)藥，治療效果突出。部分醫(yī)家從分期論治角度出發(fā)，以活血化瘀思想貫穿社區(qū)獲得性肺炎治療始終，如李燕寧教授［14］治療社區(qū)獲得性肺炎尤其是小兒肺炎的治療，初期注重辛溫活血通絡(luò)藥物及辛寒清熱涼血藥物的使用，有利于炎癥的消散。肺炎初期偏寒多以溫經(jīng)通絡(luò)之桂枝配伍桃仁活血祛瘀、止咳平喘；偏熱時(shí)多配伍玄參、赤芍以清熱潤(rùn)燥、涼血活血；中期痰、瘀、熱交織為患，易出現(xiàn)心血瘀阻或心陽(yáng)虛衰的變證，故常注重清熱化痰、解毒活血藥物的使用，多配伍虎杖、地龍等藥物，既有利于患者病情的恢復(fù)，又可以防止病情變化發(fā)生變證；后期多因虛致瘀，故常在補(bǔ)氣滋陰的基礎(chǔ)上配伍活血藥促進(jìn)炎癥的吸收，多以首烏、黃芪、丹參配伍或熟地黃、阿膠、白芍配伍。

3.2現(xiàn)代藥理研究及臨床研究活血化瘀中藥對(duì)社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變的作用有研究表明，活血化瘀中藥通過(guò)以下作用發(fā)揮的社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變的治療作用［15］：1）增加肺毛細(xì)血管血流灌注，改善微循環(huán)障礙，增加肺的換氣功能，減輕機(jī)體缺氧；2）抑制血小板聚集，預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生；3）減少肺泡毛細(xì)血管的損傷，減輕肺泡及間質(zhì)水腫，促進(jìn)肺泡氣體交換；4）減輕循環(huán)內(nèi)紅細(xì)胞瘀滯及白細(xì)胞阻塞。因此，活血化瘀是治療社區(qū)獲得性肺炎的重要治則。芮婷等［16］治療社區(qū)獲得性肺炎肺實(shí)變（右上肺實(shí)變影大小約32 mm×24 mm，可見(jiàn)充氣支氣管像），前期應(yīng)用宣肺止咳、清熱解毒中藥，復(fù)查效果欠佳，后期配伍活血化瘀通絡(luò)之澤蘭、紅景天、全蝎，復(fù)查實(shí)變吸收良好。李玉花等［17］應(yīng)用中醫(yī)藥治療社區(qū)獲得性肺炎肺實(shí)變痰瘀互結(jié)證，在清熱化痰基礎(chǔ)上配伍清熱涼血、活血化瘀之赤芍、桃仁，加快了疾病治愈時(shí)間，縮短了肺實(shí)變吸收療程，效果良好。李桂偉等［18］應(yīng)用活血化瘀中藥紅花提取物聯(lián)合抗生素治療社區(qū)獲得性肺炎伴肺實(shí)變，發(fā)現(xiàn)治療組較單純抗生素組發(fā)熱好轉(zhuǎn)時(shí)間及肺實(shí)變吸收時(shí)間明顯縮短，考慮紅花提取物對(duì)社區(qū)獲得性肺炎的治療作用與其改善肺內(nèi)血瘀、促進(jìn)實(shí)變吸收有關(guān)。

4　小結(jié)及展望

血瘀是造成社區(qū)獲得性肺炎尤其是肺實(shí)變的重要病機(jī)，因此，活血化瘀法是治療社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變的重要法則。近年來(lái)，中醫(yī)藥在治療社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變效果中呈現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，但到目前為止尚無(wú)一個(gè)全國(guó)性的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，阻礙了中醫(yī)藥防治社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變的進(jìn)程。筆者認(rèn)為在社區(qū)獲得性肺炎早期應(yīng)用活血化瘀法既可以消退炎性因子也有助于預(yù)防肺實(shí)變的發(fā)生。對(duì)已經(jīng)發(fā)生肺實(shí)變的患者來(lái)說(shuō)，活血化瘀藥的應(yīng)用既可以改善咳嗽、咳痰、胸悶等臨床癥狀，也可以加快疾病治愈時(shí)間，縮短實(shí)變吸收療程?；钛龇ㄔ谏鐓^(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變中的應(yīng)用，既符合中醫(yī)“未病先防”“既病防變”的傳統(tǒng)理論，也再次驗(yàn)證了血瘀與社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變間的聯(lián)系?；钛龇ㄒ褟V泛應(yīng)用于社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變臨床治療，且收效良好，在治療社區(qū)獲得性肺炎及肺實(shí)變中具有廣闊的發(fā)展前景。［1］陳剛，徐永芳，徐長(zhǎng)青，等.亞胺培南/西司他丁治療重癥醫(yī)院獲得性肺炎臨床觀察［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（7）：1498-1499.

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Discussion on the Treatment of Community-acquired Pneumonia and Pulmonary Consolidation from the "Blood Stasis"

XUE Yanying，CUINa，LI Junfang，et al.Dacheng Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hebei，Dacheng 065900，China.

R563.1

A

1004-745X（2016）09-1711-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.020

2016-05-17）

河北省廊坊市科技局課題（2015013066）