公立醫(yī)院物價(jià)“網(wǎng)格化管理”模式建立與實(shí)施的思考

馬泳， 王莉燕， 劉凡娜

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·衛(wèi)生政策與管理·

公立醫(yī)院物價(jià)“網(wǎng)格化管理”模式建立與實(shí)施的思考

馬泳， 王莉燕， 劉凡娜

公立醫(yī)院現(xiàn)行物價(jià)管理采用的是遞階式管理結(jié)構(gòu)，在醫(yī)院改革初期，該結(jié)構(gòu)在醫(yī)院物價(jià)管理中發(fā)揮了重要作用。但隨著國(guó)家醫(yī)療體制的推進(jìn)，醫(yī)院不斷發(fā)展，遞階結(jié)構(gòu)存在的問(wèn)題逐漸呈現(xiàn)出來(lái)。而“網(wǎng)格化管理”作為一種新管理模式可以有效地解決遞階模式存在的不足。闡述了遞階式結(jié)構(gòu)存在的問(wèn)題，并提出在醫(yī)院推行“遞階式結(jié)構(gòu)和網(wǎng)格化相結(jié)合管理”的原則和基本模型構(gòu)建。

遞階式結(jié)構(gòu)； 問(wèn)題； 網(wǎng)格化管理； 模式

作為以技術(shù)和知識(shí)服務(wù)于社會(huì)的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，誠(chéng)信是立業(yè)之本，發(fā)展之道?；颊咴谶x擇就醫(yī)時(shí)，“醫(yī)德好，醫(yī)技高超”的醫(yī)院往往是首選。醫(yī)德，即醫(yī)學(xué)道德，是一種特殊的職業(yè)道德。它是一般道德在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的具體表現(xiàn)，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中應(yīng)遵循的行為規(guī)范的總和[1]。而價(jià)格誠(chéng)信是一所醫(yī)院“醫(yī)德”最集中的體現(xiàn)。大型醫(yī)院業(yè)務(wù)量大，管理工作環(huán)節(jié)多而復(fù)雜，要想提高價(jià)格管理質(zhì)量，就需要將價(jià)格管理延伸至每一個(gè)角落。因此，需要建立一個(gè)完善的價(jià)格管理體系，并以此為支撐開展醫(yī)院價(jià)格管理工作。作為一種新興的管理模式，“網(wǎng)格化管理”以其敏捷、精準(zhǔn)和高效的特點(diǎn)，將過(guò)去傳統(tǒng)、被動(dòng)、定性和分散的管理，轉(zhuǎn)變?yōu)榻裉飕F(xiàn)代、主動(dòng)、定量和系統(tǒng)的管理[2]，更適合當(dāng)前醫(yī)院物價(jià)管理形勢(shì)。

1 當(dāng)前醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)模式存在的不足

醫(yī)院傳統(tǒng)的物價(jià)收費(fèi)模式是按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，即患者來(lái)醫(yī)院看病，醫(yī)生根據(jù)患者的情況在電腦上找出相應(yīng)的檢查治療項(xiàng)目開出檢查治療單，患者拿著單據(jù)繳費(fèi)檢查。而電腦中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的設(shè)置均由醫(yī)院物價(jià)管理部門設(shè)置。從管理的角度來(lái)看，這樣做存在著很多不足，主要有以下幾點(diǎn)。

1.1 對(duì)職能部門缺乏有效的監(jiān)督

遞階式管理最大的一個(gè)缺陷是管理對(duì)職能部門缺乏有效的監(jiān)督，醫(yī)院職能部門工作職責(zé)中包含有對(duì)科室提出的收費(fèi)申請(qǐng)進(jìn)行審核和了解科室需求這兩項(xiàng)。從管理學(xué)角度，需要有監(jiān)督部門對(duì)職能部門的行為進(jìn)行監(jiān)控，檢查科室的需求和職能部門提供的服務(wù)是否保持一致。但大多數(shù)公立醫(yī)院實(shí)際情況是管理層對(duì)職能部門行為基本不過(guò)問(wèn)，職能部門“自己管自己”，行為完全靠自覺。但沒有約束和激勵(lì)的自覺行為是無(wú)效的，由此得出結(jié)論，公立醫(yī)院中對(duì)物價(jià)職能部門缺乏有效的監(jiān)督。

1.2 遞階結(jié)構(gòu)造成了各管理部門的職能分割

遞階式結(jié)構(gòu)管理屬于條狀管理，醫(yī)院各職能部門按其成立的目的有著明確分工，且本部門只向其上級(jí)主管部門負(fù)責(zé)，同級(jí)之間很少直接交流。雖然條狀管理有利于充分發(fā)揮部門的專業(yè)職能，但事情需要多部門協(xié)作解決的話，就會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。因?yàn)槁毮芊指?，各部門只向其所屬上級(jí)主管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，這種體制妨礙了科室間的相互協(xié)調(diào)。臨床科室為了解決出現(xiàn)的問(wèn)題，只能在眾多職能部門之間來(lái)回協(xié)調(diào)，有著諸多不便，也容易產(chǎn)生不滿情緒，不利于醫(yī)院的正常運(yùn)作。

1.3 遞階結(jié)構(gòu)造成了信息的“封閉”

遞階式結(jié)構(gòu)使各職能部門相互獨(dú)立，通常職能部門只需要與管理部門和臨床科室進(jìn)行信息交流，很少和同級(jí)職能部門之間進(jìn)行信息交換。如果需要交流，也往往是將信息告訴臨床科室，由臨床科室與其他職能部門進(jìn)行溝通，減弱了橫向之間交流。與此同時(shí)，管理部門職責(zé)眾多，沒有精力對(duì)職能部門進(jìn)行全面的信息監(jiān)控。反之，職能部門也不愿意將自己全部的信息上報(bào)給管理部門，因?yàn)檫@樣做，工作會(huì)受到約束，喪失自由性。臨床科室與職能部門和職能科室間也存在著單向向上的信息“不對(duì)稱”性，職能部門為了維護(hù)其“權(quán)威”，不愿意輕易將其“內(nèi)部信息”透露給臨床科室，但其取得臨床科室的信息則比較簡(jiǎn)單。由此得出結(jié)論，多方面信息通道的阻塞，使各部門成了“信息孤島”，信息只在有限范圍內(nèi)交流，不利于醫(yī)院管理。

2 醫(yī)院開展“物價(jià)網(wǎng)格化管理”模式實(shí)例

從日常管理工作角度來(lái)看，醫(yī)院迫切需要?jiǎng)?chuàng)建一種新的價(jià)格組織體系將與醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格管理有關(guān)的職能部門全部納入其中，相互溝通，信息共享，預(yù)判可能出現(xiàn)的問(wèn)題，形成多元化反饋和立體化管理，以確保政策的有效貫徹、建議的及時(shí)反饋和成果的強(qiáng)化鞏固等。筆者認(rèn)為“網(wǎng)格化管理”是構(gòu)建醫(yī)院物價(jià)管理體系最有效的方法。筆者以自己所在醫(yī)院為例來(lái)解釋“醫(yī)院物價(jià)網(wǎng)格化管理”模式。

2.1 在全院范圍內(nèi)合理劃分網(wǎng)格

筆者所在醫(yī)院是一所大型三級(jí)特等醫(yī)院，患者眾多，科室劃分很細(xì)。我們按規(guī)模適度、無(wú)縫覆蓋、便于管理的原則將全院臨床科室按記賬單元?jiǎng)澐殖梢粋€(gè)個(gè)小格，每個(gè)小格設(shè)立一名網(wǎng)格管理員(由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任)，形成以醫(yī)院物價(jià)管理委員會(huì)-物價(jià)科-網(wǎng)格管理員為線條，臨床科室為核心的網(wǎng)格化管理模式。

2.2 定崗定責(zé)，建立健全管理制度

各科室在網(wǎng)格建立之初就已經(jīng)設(shè)立了網(wǎng)格管理員，承擔(dān)網(wǎng)格管理的職能，負(fù)責(zé)本科室物價(jià)管理日常事務(wù)，接受各方面的監(jiān)督。而醫(yī)院物價(jià)管理部門負(fù)責(zé)巡查管理員日常工作，接受科室物價(jià)申請(qǐng)，了解科室的需求等；接待患者物價(jià)方面投訴；傳達(dá)上級(jí)最新物價(jià)政策，并呈報(bào)科室需求。做到在網(wǎng)格中發(fā)生任何事情均有人匯報(bào)、有人負(fù)責(zé)、有人解決、有人監(jiān)督的“四有”機(jī)制。

好的管理模式必定會(huì)有完善的管理制做保障，我院根據(jù)實(shí)際情況，分別制定了相關(guān)的物價(jià)管理制度、物價(jià)科職責(zé)、科室物價(jià)管理員職責(zé)、投訴處理流程、物價(jià)獎(jiǎng)懲制度等規(guī)章。無(wú)論處在網(wǎng)格中的哪個(gè)位置，都應(yīng)有相應(yīng)的制度來(lái)約束。

2.3 完善網(wǎng)格管理流程，應(yīng)對(duì)突發(fā)事件

醫(yī)院日常物價(jià)管理繁瑣且復(fù)雜，且突發(fā)事件較多。將網(wǎng)格化管理引入物價(jià)管理中，既能發(fā)揮其處理復(fù)雜問(wèn)題的能力，又能克服現(xiàn)有應(yīng)急機(jī)制的不足，統(tǒng)一調(diào)配各類資源，保證信息的共享和渠道的暢通[3]。一般性事務(wù)由網(wǎng)格管理員處理，例如，本科室日常收費(fèi)的錄入、審核等。對(duì)于突發(fā)性事件，網(wǎng)格管理員不能解決的，立即上報(bào)物價(jià)管理部門，由物價(jià)管理部門按相關(guān)流程調(diào)查后處理，并將結(jié)果反饋至科室。

2.4 嚴(yán)格考核問(wèn)責(zé)

物價(jià)科定期或不定期對(duì)網(wǎng)格進(jìn)行巡視，對(duì)網(wǎng)格管理員工作進(jìn)行考評(píng)。并定期公布考評(píng)結(jié)果，將結(jié)果記入月績(jī)效考核和年終目標(biāo)管理考核，根據(jù)考核制度獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

3 遞階式結(jié)構(gòu)和網(wǎng)格化相結(jié)合管理方法的原則

必須指出的是，完全采用“網(wǎng)格化結(jié)構(gòu)管理”是不切實(shí)際的。“網(wǎng)格化結(jié)構(gòu)”強(qiáng)調(diào)的是節(jié)點(diǎn)之間的相互聯(lián)系，且節(jié)點(diǎn)之間沒有任何的約束，僅靠相互之間達(dá)成的協(xié)議來(lái)維持。醫(yī)院臨床科室之間沒有任何的聯(lián)系，因此在網(wǎng)格管理上存在很大的漏洞，易造成混亂；且物價(jià)職能部門與其他職能部門橫向聯(lián)系較少，但縱向與上級(jí)管理部門和臨床科室聯(lián)系較多。實(shí)踐證明，遞階結(jié)階已經(jīng)在公立醫(yī)院物價(jià)管理中形成了穩(wěn)固的權(quán)力體系，在管理方面可以及時(shí)有效地處理產(chǎn)生的問(wèn)題，只是存在一些局限性。現(xiàn)在要做的是協(xié)調(diào)各職能科室工作，提高工作效率。因此，筆者認(rèn)為，在實(shí)行“網(wǎng)格化管理”的過(guò)程中，必須以“遞階式結(jié)構(gòu)”為基礎(chǔ)，并遵循以下原則。

3.1 加強(qiáng)政府監(jiān)管，完善立法體系

前文所提，遞階管理的一個(gè)缺陷是對(duì)醫(yī)院物價(jià)管理職能部門缺乏有效的監(jiān)督管理。以往政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督職能被分解成多個(gè)部門，勞動(dòng)和社會(huì)保障部負(fù)責(zé)治療和藥品目錄等報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的制定，直接對(duì)醫(yī)療單位簽訂各項(xiàng)協(xié)議，自行規(guī)定付給醫(yī)療單位的款項(xiàng)時(shí)間和比例等。藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)藥品日常管理和注冊(cè)物價(jià)部門負(fù)責(zé)治療項(xiàng)目?jī)r(jià)格審查和制定[4]。黨的十六大指出，公共監(jiān)督管理體系，應(yīng)逐步形成政府專業(yè)化監(jiān)督、行業(yè)組織自律、消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)、公眾監(jiān)管的現(xiàn)代化監(jiān)督管理體系。筆者認(rèn)為，在諸多的組成部分中，政府監(jiān)管應(yīng)處于核心職能地位。因?yàn)楦鶕?jù)我國(guó)憲法和我黨的執(zhí)政綱領(lǐng)規(guī)定，政府有保障公民健康的責(zé)任。而公立醫(yī)院屬于國(guó)有資產(chǎn)，是政府用公民繳納的稅款修建的，因此政府有義務(wù)保證公立醫(yī)院的公益性。醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)是專業(yè)性強(qiáng)、醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱。為防止醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)政策的僵硬、滯后，政府應(yīng)建立獨(dú)立專業(yè)的行政機(jī)構(gòu)，如物價(jià)監(jiān)審部門對(duì)醫(yī)院物價(jià)職能部門進(jìn)行監(jiān)督管理。

監(jiān)管包含了兩個(gè)方面的內(nèi)容：決策、監(jiān)督。決策主要是為公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為提供發(fā)展規(guī)劃、制定政策并參與相關(guān)法律的建立。具體包括：①完善醫(yī)院現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)；②適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的收費(fèi)進(jìn)行定價(jià)，滿足群眾和醫(yī)院的需求。監(jiān)督，即政府監(jiān)審部門對(duì)醫(yī)院物價(jià)職能管理部門執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策的執(zhí)行情況進(jìn)行“監(jiān)督”，從某種意義上來(lái)說(shuō)，這是對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)行為進(jìn)行“保駕護(hù)航”。具體措施為，以“糾正監(jiān)管失靈”和“引導(dǎo)監(jiān)管”為方針，定期和不定期對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)進(jìn)行檢查，對(duì)違規(guī)行為處罰，并及時(shí)通過(guò)各種形式如電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)等，及時(shí)向社會(huì)公布結(jié)果及處罰措施，讓廣大群眾及時(shí)了解情況，以此解決信息不對(duì)稱的問(wèn)題。

在加強(qiáng)政府監(jiān)督的同時(shí)，通過(guò)相關(guān)的立法使監(jiān)督方和被監(jiān)督方均受到法律的約束，只有這樣，監(jiān)管才能得到雙方的認(rèn)可，醫(yī)院才會(huì)遵守監(jiān)管的效力。

3.2 合理調(diào)整結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)橫向業(yè)務(wù)聯(lián)系

遞階式結(jié)構(gòu)最大的問(wèn)題是造成了各部門之間的“職能分割”，因此，在保持遞階式縱向權(quán)力體系的同時(shí)加強(qiáng)橫向節(jié)點(diǎn)之間的聯(lián)系，將各部門的職能“整合”起來(lái)，形成以上下級(jí)部門管理為縱軸的權(quán)力線和以各職能部門協(xié)作為橫軸的業(yè)務(wù)聯(lián)系線。并以此為基準(zhǔn)，將收費(fèi)科室劃分成一個(gè)個(gè)小的單元網(wǎng)格。物價(jià)職能部門通過(guò)對(duì)單元網(wǎng)格的監(jiān)督，利用完善的管理制度和操作流程主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理問(wèn)題，從而使醫(yī)院價(jià)格管理質(zhì)量得以提升。

3.3 資源共享

在“網(wǎng)格化管理”中，在各網(wǎng)格間相互聯(lián)系時(shí)，筆者認(rèn)為，要堅(jiān)持資源共享原則，具體包括了信息共享、流程共享、服務(wù)共享這幾個(gè)方面。①信息共享：公立醫(yī)院現(xiàn)行的服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是由政府相關(guān)職能部門統(tǒng)一制定的，涵蓋臨床科室絕大部分的收費(fèi)行為。筆者認(rèn)為，可以將醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)整合起來(lái)建立一個(gè)共享數(shù)據(jù)庫(kù)。各個(gè)網(wǎng)格通過(guò)訪問(wèn)該數(shù)據(jù)庫(kù)，得到想要的信息，達(dá)到“一次收集，多處多次共享，保持收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致性”的目的。②流程共享：所謂“流程共享”是將在醫(yī)院物價(jià)管理中，各臨床科室在辦理具體業(yè)務(wù)時(shí)，將具有共同性質(zhì)的流程單列出來(lái)，統(tǒng)一交給職能部門處理，從而提高效率，節(jié)約成本。③服務(wù)共享：“服務(wù)共享”是為臨床科室提供“透明服務(wù)”的根本途徑。在醫(yī)院物價(jià)管理中，為了給“臨床科室”提供“一站式”服務(wù)，需要有物價(jià)管理職能部門統(tǒng)一受理科室的業(yè)務(wù)請(qǐng)求，再由物價(jià)管理部門和其他職能部門聯(lián)系，避免臨床科室在不同職能部門之間來(lái)回奔波。

3.4 優(yōu)化流程，提高效率

現(xiàn)行醫(yī)院物價(jià)管理業(yè)務(wù)受理的流程是：業(yè)務(wù)受理—業(yè)務(wù)處理—信息反饋。而關(guān)鍵的“業(yè)務(wù)處理”環(huán)節(jié)又包括“調(diào)取核實(shí)”和“溝通協(xié)調(diào)”。醫(yī)院的管理者在該流程進(jìn)行分析時(shí)，應(yīng)發(fā)現(xiàn)其中的共性，例如：信息是否可以共享，網(wǎng)格單元反映的問(wèn)題是否是普遍存在的問(wèn)題，如果是，管理部門應(yīng)就該問(wèn)題提出統(tǒng)一的解決方案，并向各網(wǎng)格單元公布，避免以后產(chǎn)生類似的問(wèn)題。由此得出結(jié)論：醫(yī)院物價(jià)管理的流程優(yōu)化目的是將醫(yī)院現(xiàn)有的管理模式從以職能劃分的金字塔型層級(jí)管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐粤鞒虒?dǎo)向式的扁平型網(wǎng)絡(luò)型組織管理模式[5]。通過(guò)流程優(yōu)化，明確各職能部門的職責(zé)，實(shí)現(xiàn)信息共享，提高效率。

3.5 加強(qiáng)對(duì)網(wǎng)格的監(jiān)督與巡視

在網(wǎng)格化管理中將“監(jiān)督”職能單列出來(lái)，由醫(yī)院物價(jià)管理部門來(lái)負(fù)責(zé)，通過(guò)對(duì)網(wǎng)格單元的監(jiān)督、巡視，了解一線科室的業(yè)務(wù)需求和其他職能部門對(duì)網(wǎng)格單元提供服務(wù)的最終情況，并保證本部門與職能部門沒有利益共同點(diǎn)。通過(guò)不斷的監(jiān)督、提高、再監(jiān)督、再提高，促使臨床科室不斷提高服務(wù)質(zhì)量，提升患者的滿意度。

3.6 加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高服務(wù)通明度

醫(yī)院存在的意義是為患者提供服務(wù)，保障人民群眾健康。但現(xiàn)實(shí)情況是患者處于“弱勢(shì)”，醫(yī)院處于“強(qiáng)勢(shì)”，且嚴(yán)重的信息不對(duì)稱。

“網(wǎng)格管理”是“用戶至上”理念的回歸，可以有效地改善這種情況。通過(guò)內(nèi)在管理實(shí)現(xiàn)資源與信息的共享，節(jié)約人力、物力成本。通過(guò)對(duì)物價(jià)管理流程的再造和簡(jiǎn)化，通過(guò)有效的監(jiān)督實(shí)行自主化管理和效率的提高，實(shí)現(xiàn)所有管理流程的內(nèi)部?jī)?yōu)化[6]。醫(yī)院物價(jià)網(wǎng)格化管理建立過(guò)程實(shí)際上是一個(gè)內(nèi)部流程優(yōu)化的過(guò)程，各職能部門的分工更加明確，醫(yī)院科室收費(fèi)行為更加規(guī)范，為患者提供業(yè)務(wù)服務(wù)的質(zhì)量更高，監(jiān)督管理更完善。最終為患者提供高效、便捷的“透明”服務(wù)。

醫(yī)療收費(fèi)是廣大群眾普遍關(guān)心的問(wèn)題，也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，規(guī)范科學(xué)化管理既是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革工作推進(jìn)需要，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)為民的具體表現(xiàn)[7]。本文對(duì)遞階式結(jié)構(gòu)和網(wǎng)格化相結(jié)合管理在醫(yī)院物價(jià)管理中的應(yīng)用作了初步的探討，并提出了建立該管理模式的幾點(diǎn)原則。但也存在一些問(wèn)題需要進(jìn)一步研究，例如網(wǎng)格化管理對(duì)遞階結(jié)構(gòu)改進(jìn)程度、網(wǎng)格化管理的適用范圍等。但可以肯定的是，新模式的運(yùn)用為醫(yī)院物價(jià)管理效率的提升提供了新的方法。

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The Thought on the Establishment and Implementation of the Price "Grid Management" in Public Hospitals

MA Yong，WANG Liyan，LIU Fanna.

TheFinancialDepartmentofTongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430030，China

Currently，the public hospitals adopt hierarchical management structure for the price management.During the initial stage of the reform，this structure played an important role in the hospital price management.But with the reform of national medical system and development of hospital，the problems appear in hierarchical structure.The "grid management"，as a new management model，can effectively solve the problems of hierarchical model.The paper emphatically describes the hierarchical structure of existing problems and proposes the "hierarchical structure and grid management methods" principle.

Hierarchical structure； The problem； Grid management； Pattern

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院院基金項(xiàng)目(2015YJJ61)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北武漢，430030

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.06.003

2015-12-18)(本文編輯 王芳)