婦科腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合防粘連措施預(yù)防術(shù)后腹腔粘連的發(fā)展現(xiàn)狀*

洪新如綜述，劉超斌審校

（1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，福建 福州 350025；2.福建省婦幼保健院 婦四科，福建 福州 350001）

綜 述

婦科腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合防粘連措施預(yù)防術(shù)后腹腔粘連的發(fā)展現(xiàn)狀*

洪新如1綜述，劉超斌2審校

（1.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，福建 福州 350025；2.福建省婦幼保健院 婦四科，福建 福州 350001）

婦科手術(shù)后腹腔粘連發(fā)生率高，并可導(dǎo)致慢性盆腔疼痛、腸梗阻和不孕癥等嚴(yán)重后果，迄今尚未很好解決。在婦科腹腔鏡手術(shù)范圍小、損傷輕和操作精細(xì)等優(yōu)點的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)手術(shù)，輔以術(shù)后防粘連措施，可望減少婦科腹腔鏡手術(shù)后的粘連形成，改善臨床結(jié)局。近年來該方面研究十分活躍，并取得了一系列新的進(jìn)展，特別是在各種防粘連材料的研發(fā)、應(yīng)用及其效果評估方面。該文回顧了近年來相關(guān)研究的現(xiàn)狀和進(jìn)展。

腹腔鏡；婦科手術(shù)；腹腔粘連

婦科手術(shù)后腹腔粘連是由婦科手術(shù)損傷腹膜、臟器導(dǎo)致臟器表面非正常粘合形成的異常纖維連接。腹腔鏡手術(shù)因其切口小、損傷輕等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于婦科疾病的手術(shù)治療。自1944年法國醫(yī)師RAOUL PALMERJIANG將腹腔鏡應(yīng)用于婦科疾病手術(shù)治療以來已歷經(jīng)70余年，迄今術(shù)后腹腔粘連問題尚未很好解決。幾乎全部婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后均發(fā)生不同程度的腹腔粘連［1］，這與腹腔粘連成因復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷、局部燒結(jié)、組織缺血、炎癥反應(yīng)及多種活化因子和細(xì)胞因子參與等密切相關(guān)［2］。如何改進(jìn)腹腔鏡手術(shù)以及輔助性防粘連措施，減少術(shù)后粘連發(fā)生，一直是倍受關(guān)注的問題。近年來該方面研究十分活躍并取得了新的進(jìn)展。本文就婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后粘連防治現(xiàn)狀作一回顧和總結(jié)。

1 婦科手術(shù)后腹腔粘連及其不良后果

婦科手術(shù)后10年內(nèi)有1/3以上患者因腹腔粘連或相關(guān)疾病需再次手術(shù)。腹腔粘連可能導(dǎo)致的不良后果主要有：①因腹盆臟器正常解剖位置改變增加再次腹腔鏡手術(shù)時的難度，有時需中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)前常需先行粘連松解，術(shù)中損傷血管、腸管、膀胱和輸尿管等的危險性增加［3］，使住院時間延長、再次入院率升高。再次手術(shù)患者術(shù)后患病率、死亡率均升高；②粘連波及腸管、輸卵管或卵巢時可導(dǎo)致腸梗阻、不孕癥等嚴(yán)重后果，仍可受孕者易發(fā)生異位妊娠。腹腔粘連是術(shù)后近期并發(fā)小腸梗阻最常見的原因，術(shù)后25年內(nèi)小腸梗阻發(fā)生率高達(dá)29%，再次手術(shù)極易誤傷腸管（開腹術(shù)誤傷率19%、腹腔鏡手術(shù)誤傷率10%）。不孕癥婦女中約40%與腹腔粘連有關(guān)、15%由腹腔粘連單一因素造成；③因盆腔充血、盆神經(jīng)牽拉可導(dǎo)致慢性盆腔痛、痛經(jīng)和性功能受損等，粘連松解術(shù)效果不理想。

2 婦科腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點及其改良前景

腹腔鏡手術(shù)已成為婦科疾病治療腹腔粘連及其相關(guān)疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。與傳統(tǒng)開腹術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)有明顯的優(yōu)點：①手術(shù)波及范圍較小，減少了出血、組織凝結(jié)和愈合過程中切口的滲出，形成的纖維素凝塊較小。由于腹壁切口小，較少發(fā)生與其下臟器的粘連；開腹術(shù)則因腹壁創(chuàng)面大，常發(fā)生與其下方腹膜臟器的粘連；②圖像大而清晰，能更好地分辨正常和病變組織；使用小口徑器械對緊鄰正常部位的細(xì)小受損組織進(jìn)行精確手術(shù)，逼近顯微外科手術(shù)的精細(xì)程度；③無需牽引器和填塞腸管，減少了腹腔接觸異物的機(jī)會。這些優(yōu)點有助于減少術(shù)后粘連的發(fā)生，這已為一些臨床觀察所支持。有報道開腹術(shù)治療輸卵管妊娠后，腹腔粘連明顯多于腹腔鏡手術(shù)［優(yōu)勢比（odds ratio，OR^）=4.400，95%置信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI）：1.600～12.100］。任新萍等［4］比較婦科腹腔鏡手術(shù)與開腹術(shù)術(shù)后粘連發(fā)生的情況，結(jié)果也顯示前者可減少術(shù)后粘連發(fā)生。

腹腔鏡手術(shù)與術(shù)后粘連的關(guān)系目前還缺乏深入的了解，也有一些臨床觀察未能顯示腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹術(shù)［5］。腹腔鏡手術(shù)由于組織干燥可損傷組織超微結(jié)構(gòu)，使用未加溫/加濕的高流速二氧化碳（carbon dioxide，CO2）時損傷更明顯。腹腔鏡手術(shù)治療粘連并發(fā)癥的療效未能肯定。腹腔鏡粘連松解術(shù)后97%女性患者有新的粘連形成，治療粘連所致的慢性盆腔痛時疼痛緩解效果也不顯著。王素琴等［6］觀察輸卵管異位妊娠保守手術(shù)后不孕婦女的盆腔粘連情況，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)、開腹術(shù)對繼發(fā)不孕患者盆腔粘連、生育力和妊娠結(jié)局的治療效果未見明顯差異。卵巢粘連與子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)有關(guān)，腹腔鏡手術(shù)治療中-重度子宮內(nèi)膜異位癥后，采用暫時性卵巢懸吊術(shù)預(yù)防粘連的效果不理想［7］。

改進(jìn)腹腔鏡手術(shù)可能減少婦科腹腔鏡手術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中，應(yīng)用徑向膨脹穿刺套管針（radially expanding trocars，RETs）可降低切口瘢痕粘連的發(fā)生率［8］。腹腔鏡深部子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)中，氣腹使用86%CO2、10%一氧化二氮、4%氧氣的混合氣體可減輕腹腔急性炎癥反應(yīng)，輔以腹膜腔降溫、濕化，灌洗液肝素化和地塞米松等措施可減輕術(shù)后粘連和疼痛［9］。電凝的改進(jìn)也可減輕損傷部位的粘連［10］。對兔術(shù)后腹腔粘連的研究表明，用單極電鉤和超聲刀可減少遠(yuǎn)期粘連的形成［11］。腹腔鏡手術(shù)的改進(jìn)，包括將實驗研究的成果應(yīng)用于臨床，可望減輕腹腔鏡婦科手術(shù)后的粘連發(fā)生。

3 輔助防粘連材料的臨床應(yīng)用

由于婦科腹腔鏡手術(shù)后腹腔粘連發(fā)生率高，目前均常規(guī)輔以防粘連措施，在創(chuàng)口的愈合早期通過物理分隔或生物對抗等機(jī)制抑制粘連形成［12］。防粘連材料種類很多，包括晶體溶液、透明質(zhì)酸凝膠、可降解物理隔離物和纖維蛋白溶解劑等。防粘連效果的評估方法和標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，目前傾向于采用美國生育學(xué)會修訂的附件粘連評分法（Revised American Fertility Society Adhesion Score，r-AFS），對每個附件的粘連部位、類型和范圍獨立評分、定量分析，并可預(yù)測粘連導(dǎo)致的可能結(jié)局。

晶體溶液（乳酸鹽林格氏液、葡聚糖等）通過水化漂?。╤ydroflotation）機(jī)制維持受損臟器表面相互不發(fā)生粘連，其缺點是吸收快、局部滯留時間短，而預(yù)防粘連的關(guān)鍵時期─損傷修復(fù)的再間皮化期（remesothelialization）一般為術(shù)后第2～7天，在這一時期始終維持足夠的液體量較為困難，這限制了其臨床應(yīng)用。ABU-ELHASAN等［13］的觀察顯示術(shù)后乳酸鹽林格氏液腹膜沖洗48 h是安全的，應(yīng)用于子宮肌瘤切除術(shù)后可減少術(shù)后盆腔粘連。4%艾考糊精溶液（Adept）能在腹腔內(nèi)存留4 d，可有效分隔再間皮化期鄰近的損傷表面，其效果優(yōu)于乳酸鹽林格氏液，用于腹腔鏡手術(shù)后的粘連預(yù)防已通過美國食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）認(rèn)證，但其導(dǎo)致尿潴留的副作用必須引起重視［14］。以透明質(zhì)酸和羧甲基纖維素為基質(zhì)的透明質(zhì)酸酶薄膜（Seprafilm）接觸創(chuàng)面后凝膠化，局部可存留7 d，但易自我粘結(jié)或粘于最先接觸的組織而不易調(diào)整。交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠廣泛應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)后的粘連預(yù)防，可減輕腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后子宮肌層傷口粘連［15］和宮腔鏡術(shù)后宮腔粘連［16］。在此基礎(chǔ)上發(fā)展出的一種新型交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠安全性好，能有效減輕婦科腹腔鏡手術(shù)后附件粘連和腹盆腔廣泛粘連［12］。

可生物降解材料是目前重點研究和發(fā)展的防粘連隔離材料。氧化再生纖維素膜（Interceed）是第一個獲得FDA認(rèn)證的合成物理隔離材料，缺點是遇血時效能下降。Oxiplex/AP凝膠具有黏膜粘著劑性質(zhì)，特別適合用于負(fù)重部位的表面。此外尚有膨體聚四氟乙烯膜（ePTFE）、纖維素覆片和血纖維蛋白膠等均已應(yīng)用于腹腔鏡術(shù)后的粘連預(yù)防［17］。腹腔鏡盆腔粘連松解術(shù)后應(yīng)用防粘連隔離膜，可降低術(shù)后粘連并發(fā)癥的發(fā)生率［18］。SprayShieldTM前體分開存放，使用時通過噴霧混合固化并和組織表面機(jī)械交聯(lián)形成極佳的組織粘著，有效預(yù)防粘連發(fā)生［19］；另一種隔離膠PREVADHTM可減輕子宮肌瘤切除術(shù)后的腹腔粘連，術(shù)后發(fā)生子宮切口粘連的人數(shù)（43% vs 92%）、粘連數(shù)量（29% vs 76%）顯著少于術(shù)后盆腔滴注乳酸鹽林格氏液的患者［20］。此外，以聚乙二醇為基質(zhì)的噴霧劑也可降低婦科腹腔鏡手術(shù)后的粘連發(fā)生率（OR^ = 0.270，95%CI：0.110～0.670）［21］。

許瑞青等［22］將中醫(yī)藥試用于婦科腹腔鏡手術(shù)后的粘連預(yù)防，在子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后用防粘連湯減輕炎癥反應(yīng)、減少盆腔粘連，收到較好效果。豬手術(shù)后粘連實驗表明，婦科手術(shù)后應(yīng)用可吸收止血膠原海綿能減輕局部粘連和炎癥反應(yīng)，無明顯副作用［23］。為了提高防粘連劑效果評估的準(zhǔn)確性，SAED等［1］還發(fā)展了一種術(shù)后活體外粘連模型，即SD大鼠離體腹膜周圍組織條帶刮擦損傷后培養(yǎng)24 h獲得可見的粘連帶，通過離體實驗精確評估待檢材料的防粘連效果。

4 防粘連材料臨床效果的綜合評估

婦科腹腔鏡手術(shù)后防粘連劑的使用效果由于手術(shù)復(fù)雜性以及研究設(shè)計、樣本量等的差異，其結(jié)論的科學(xué)性受到影響，基于同類觀察薈萃分析的結(jié)論更具科學(xué)性。MAIS等［24］對5篇臨床報道的薈萃分析顯示，自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠可降低腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后腹膜粘連的發(fā)生率（： 0.098～0.628），但用于其他婦科疾病術(shù)后防粘連效果需驗證。AHMAD等總結(jié)了涉及3 227例患者的29項臨床報道，顯示Interceed、Seprafilm、ePTFE膜等抗粘連凝膠和水化飄浮制劑對于減輕盆腔術(shù)后粘連有效，但是否可改善粘連性疼痛和生殖結(jié)局指標(biāo)有待確認(rèn)，潛在的副反應(yīng)也需要進(jìn)一步觀察，作者提議統(tǒng)一采用r-AFS評分系統(tǒng)進(jìn)行評估以便于分析比較［25］。

也有研究未能證實婦科腹腔鏡手術(shù)后防粘連劑的使用效果。BOSTEELS等［26］的研究未能肯定婦科手術(shù)后幾種防粘連措施的效果，包括未觀察到腹腔鏡手術(shù)治療低生育力婦女中不同抗粘連劑對生殖結(jié)局的效果。HINDOCHA等匯總了2項相關(guān)薈萃分析的結(jié)果，其中1項為針對固體防粘連劑（ePTFE、透明質(zhì)酸鈉和羧甲基纖維素等）效果的18篇臨床報道的總結(jié)，另1項為針液體防粘連劑（4%艾考糊精、32%葡聚糖等）、防粘連膠（羧甲基纖維素和聚氧化乙烯、聚乙二醇膠等）、防粘連藥物（促性腺激素釋放激素激動劑、類固醇等）效果的29篇臨床報道的總結(jié)，也未能確認(rèn)防粘連劑在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的效果和安全性，包括缺乏改善盆腔痛、生殖結(jié)局和生活質(zhì)量等指標(biāo)的可靠數(shù)據(jù)，原因之一是部分臨床觀察系由試劑廠商出資資助，其可信度存疑［27］。

5 展望

婦科實踐中常有低估術(shù)后粘連嚴(yán)重度及其重要性的傾向，必須提高對術(shù)后防粘連重要性的認(rèn)識，進(jìn)一步推廣術(shù)后防粘連劑的臨床應(yīng)用［28］。純熟的手術(shù)技巧結(jié)合防粘連劑的應(yīng)用可望減少婦科腹腔鏡手術(shù)后的粘連形成，改善臨床結(jié)局［29］。迄今尚無一種防粘連產(chǎn)品能適用于任何臨床條件。因此，有必要研發(fā)適用性更廣、效果更好，特別是適用于婦科腹腔鏡手術(shù)的防粘連材料［30］。此外，深入研究粘連發(fā)生的作用途徑和分子機(jī)制，明確正常愈合和粘連發(fā)生中成纖維細(xì)胞在病理生理學(xué)及分子生物學(xué)機(jī)制上的差異，有助于預(yù)測術(shù)后易發(fā)粘連的高?；颊?，也有利于推動術(shù)后粘連及其后遺癥防治研究向前發(fā)展［31］。

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（曾文軍 編輯）

Progress on anti-adhesion therapy following gynecological laparoscopy*

Xin-ru Hong1， Chao-bin Liu2
（1.Department of Obstetrics and Gynecology， Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Command，F(xiàn)uzhou， Fujian 350025， China； 2.Fourth Department of Gynecology， Fujian Maternity and Children Health Hospital， Fuzhou， Fujian 350001， China）

High incidence of postoperative abdominal adhesions after gynecological laparoscopy， which may induce a line of serious complications such as chronic pelvic soreness， intestinal obstruction， infertility， etc， has been clinically encountered with the major problems unsolved thus far. By further upgrading the merits of gynecological laparoscopy， including the small operative scope， mild injury and fi ne manipulation， coupled with the application of anti-adhesion therapies， reduced post-operative adhesions and improved clinical outcomes can be expected. Research has been actively persisted on this area in recent years to achieve new progress， especially in the development of antiadhesion materials， as well as their clinical application and evaluation of the effects， which is overviewed in this review.

laparoscope； gynecological operation； abdominal adhesion

R713.4

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.020

1007-1989（2016）09-0088-04

2016-04-21

福建省臨床重點?？平ㄔO(shè)項目專項基金資助（No：閩衛(wèi)科教2012149）

劉超斌，E-mail：lcb7073@163.com；Tel：18950400006