從美國(guó)住院醫(yī)生培訓(xùn)看中國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的挑戰(zhàn)和方向

崔永 王天佑

1 背景

1993年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，此后各地逐步開展不同規(guī)模、不同水平的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的前期探索。2013年底，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合教育、財(cái)政、人社等6部門制定出臺(tái)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，2014年中國(guó)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委正式公布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》和第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地共371家，2015年在全國(guó)全面啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，目前，住培招收工作已在全國(guó)31個(gè)?。▍^(qū)、市）鋪開，2015年全面啟動(dòng)的制度預(yù)期目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)。美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)培訓(xùn)是西方醫(yī)學(xué)教育的典型代表，是比較成功的教育模式。其住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度始于20世紀(jì)20年代，并逐漸成為美國(guó)醫(yī)學(xué)教育過程中的重要組成部分。自1917年開始，以住院醫(yī)師培訓(xùn)的評(píng)價(jià)和認(rèn)可為目的的各?？莆瘑T會(huì)相繼成立，至1972年美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）成立，美國(guó)形成了完整的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育評(píng)價(jià)與認(rèn)可體系[1]。中國(guó)目前在很多方面也在積極學(xué)習(xí)美國(guó)體系。國(guó)外的醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐充分證明，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必由之路，是保證臨床醫(yī)師均質(zhì)化、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的治本之策。在討論規(guī)范化培養(yǎng)之前，必須強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，無論何種培養(yǎng)體系，都會(huì)有醫(yī)學(xué)大師產(chǎn)生，規(guī)范化培養(yǎng)只能保證達(dá)到?？漆t(yī)生的最低標(biāo)準(zhǔn)。本文旨在通過比較中美兩國(guó)在規(guī)培制度設(shè)計(jì)上的差異，對(duì)中國(guó)的規(guī)培制度的完善和發(fā)展進(jìn)行討論。

2 美國(guó)住院醫(yī)生培訓(xùn)概況

在美國(guó)，申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)必須具備以下條件：①4年的理工科大學(xué)本科的學(xué)習(xí)，完成相應(yīng)課程學(xué)習(xí)并且成績(jī)優(yōu)異，通過美國(guó)醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試（The Medical College Admission Test, MCAT）考試，并具備研究經(jīng)驗(yàn)、志愿者經(jīng)歷和領(lǐng)導(dǎo)能力；②4年的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)。全美每年醫(yī)學(xué)院招生總規(guī)模在16,000名左右。前兩年為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，結(jié)束時(shí)需參加全美醫(yī)師資格考試的第一步考試（step 1），此考試對(duì)閱讀、判斷、思維和寫作能力都有很高的要求，通過測(cè)試后方可進(jìn)入高年級(jí)的學(xué)習(xí)。后兩年為臨床教學(xué)，畢業(yè)前進(jìn)行第二步考試（step 2）。通過前兩步考試后，可以報(bào)名申請(qǐng)住院醫(yī)師培訓(xùn)，然后醫(yī)院面試決定是否給予職位（match program）。全美有 1,700 所醫(yī)院接受住院醫(yī)師培訓(xùn)。每一名畢業(yè)生平均要向 26 家醫(yī)院申請(qǐng)，某些專業(yè)可能需要提出更多的申請(qǐng)，如外科通常需要向100家以上的醫(yī)院提出申請(qǐng)，申請(qǐng)成功的概率在外科一般低于1%。對(duì)首選專業(yè)，平均要接受10家-20家醫(yī)院的面試。畢業(yè)生能在全國(guó)著名醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)到多少住院醫(yī)師席位是衡量該學(xué)校醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)。住院醫(yī)師訓(xùn)練結(jié)束時(shí)，進(jìn)行醫(yī)師資格考試的最后一步（step 3），通過后便具備了基本的行醫(yī)的資格。每年5月畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合委員會(huì)召集會(huì)議，決定下年度全國(guó)住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃，匯編成住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃指南（Directory of Residency Training Programs），經(jīng)由醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)認(rèn)可后向全美以及國(guó)外醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生提供訓(xùn)練職位。

3 培訓(xùn)的目標(biāo)和計(jì)劃

美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)是“使住院醫(yī)生畢業(yè)后能夠成為主治醫(yī)師，工作獨(dú)當(dāng)一面，在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中求得生存”。在美國(guó)，幾乎所有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都要接受至少3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，某些專業(yè)長(zhǎng)達(dá)8年。內(nèi)科要求為3年，皮膚科要求1年內(nèi)科加3年?？?，而胸外科則要求5年普外科加3年?？?。我們以普外住院醫(yī)師為例介紹其5年的培訓(xùn)流程。 第一年為實(shí)習(xí)醫(yī)師（intern），入院第一周學(xué)習(xí)臨床工作注意事項(xiàng)，熟悉醫(yī)院情況。通過第一部分 基本生命支持（Basic Life Support, BLS）培訓(xùn)，即心臟按摩、人工呼吸、氣管插管等技巧和第二部分高級(jí)生命支持（Advanced Cardiac Life Support, ACLS）培訓(xùn)，即搶救患者的標(biāo)準(zhǔn)化流程。第二周開始臨床培訓(xùn)，由總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)習(xí)醫(yī)師主要任務(wù)是管理住院患者，值班時(shí)在病房，不值班的時(shí)候要去手術(shù)室，每周有1天-2天要去門診，門診患者看完后必須經(jīng)過主治醫(yī)師過目修改。第一年住院醫(yī)師結(jié)束，通過Step 3美國(guó)醫(yī)師執(zhí)照考試，獲得住院醫(yī)生許可（Residency Permit），此時(shí)尚不能獨(dú)立處理患者，在多數(shù)的州，還需要經(jīng)過2年-3年的訓(xùn)練才可以獲得普通許可（Regular License）。二年級(jí)住院醫(yī)師的培訓(xùn)較第一年難度有所增加，開始到重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（intensive care unit, ICU）及一些專科病房（小兒外科、創(chuàng)傷外科、移植、整形燒傷、胸外科等）進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。三年級(jí)住院醫(yī)師要主刀中等以上手術(shù)如膽囊切除、乳房切除等，并開始做急診會(huì)診工作。急診患者首先由急診室醫(yī)生完成基本檢查和診斷，然后交由三年住院醫(yī)師決定是進(jìn)手術(shù)室手術(shù)還是收入病房。此外要管理會(huì)診的患者，但不具體負(fù)責(zé)外科住院患者床位。四年級(jí)住院醫(yī)師開始做住院總醫(yī)師（chief resident）工作，包括做四個(gè)月的創(chuàng)傷外科住院總醫(yī)師、四個(gè)月的血管外科住院總醫(yī)師，四個(gè)月小兒外科，或普外科，亦或胸外科的住院總醫(yī)師。第五年做普外科住院總醫(yī)師，包括排值班、排手術(shù)、查房、主刀較大的外科手術(shù)，任何手術(shù)只要住院總醫(yī)師想做均可參加，另外還要管理低年住院醫(yī)師、負(fù)責(zé)自己的患者、選擇病例作教學(xué)材料、查房、負(fù)責(zé)死亡病例和并發(fā)癥的討論等工作。由此可以看出，普外科住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃要在5年內(nèi)將一個(gè)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生培養(yǎng)成為能夠獨(dú)立工作的普外科醫(yī)師，使其可以基本勝任普外科的臨床工作，能夠獨(dú)立完成普外科的常規(guī)手術(shù)。但多數(shù)住院醫(yī)生會(huì)進(jìn)一步參加fellowship（進(jìn)修醫(yī)生培訓(xùn)）的訓(xùn)練。

中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、教育部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2014年11月聯(lián)合召開“醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革工作推動(dòng)會(huì)”，對(duì)2015年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）工作的全面開展提出指導(dǎo)性意見，明確提出要在5年內(nèi)，也就是到2020年在中國(guó)全面實(shí)行規(guī)培。這一制度在全國(guó)的推廣具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義，全國(guó)上下都對(duì)此制度寄予厚望，是2009年新醫(yī)改以來少有的亮點(diǎn)之一。近平總書記曾經(jīng)講過，要“推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)均等化，緩解大醫(yī)院始終處于‘戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)’”。從這個(gè)角度理解規(guī)培的目標(biāo)，應(yīng)該是建立全國(guó)統(tǒng)一的住院醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)不同地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)院住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)化。執(zhí)業(yè)醫(yī)生的認(rèn)證和行業(yè)管理是醫(yī)生從單位人變?yōu)樯鐣?huì)人的前提，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)生的行業(yè)管理和認(rèn)證的基礎(chǔ)。因此，規(guī)培制度有望促進(jìn)公立醫(yī)院的人事制度改革，醫(yī)生由單位人變?yōu)樯鐣?huì)人，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的自由職業(yè)鋪平道路。衛(wèi)計(jì)委提出的規(guī)培的具體目標(biāo)是“為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床診療技能，能獨(dú)立診治常見病、多發(fā)病的合格醫(yī)師”。主要包括四方面的內(nèi)容： 政治思想、職業(yè)道德、專業(yè)能力、教學(xué)與科研[2]。三年規(guī)培結(jié)束并通過考核取得所需的證書之后，便具備了獨(dú)立行醫(yī)的資格。中國(guó)參加住院醫(yī)師規(guī)培的醫(yī)師主要包括三類，有工作單位或沒有工作單位的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生和在讀醫(yī)學(xué)碩士研究生，絕大多數(shù)為沒有臨床工作經(jīng)驗(yàn)的本科畢業(yè)生。與美國(guó)的同行相比，他們只經(jīng)歷了5年大學(xué)學(xué)校教育（美國(guó)是8年），其年齡小、社會(huì)閱歷少、所經(jīng)歷的競(jìng)爭(zhēng)的強(qiáng)度也較低，換言之，中國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)門檻較低。在時(shí)間安排上，中國(guó)對(duì)各學(xué)科的安排都是3年，沒有根據(jù)不同的專業(yè)要求進(jìn)行細(xì)分，而且在很多專業(yè)中低于美國(guó)的年限要求，更沒有亞專科輪轉(zhuǎn)的安排。另外，不同于美國(guó)按年度階梯對(duì)住院醫(yī)有明確的進(jìn)階要求，中國(guó)的規(guī)培計(jì)劃是3年不同科室的平行大輪轉(zhuǎn)，這是目前中國(guó)規(guī)培的最大問題之一，應(yīng)借鑒美國(guó)的成功經(jīng)驗(yàn)，制定具體的年度培訓(xùn)計(jì)劃。我們必須認(rèn)識(shí)到，中美兩國(guó)的住院醫(yī)生雖然都名為住院醫(yī)生，但實(shí)際接受的訓(xùn)練和臨床水平完全不在同一級(jí)別。美國(guó)多數(shù)醫(yī)院的專業(yè)職稱僅有住院醫(yī)生和主治醫(yī)生，與中國(guó)的職稱體系大不相同。如果做一比較，完成美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)生水平大底應(yīng)相當(dāng)于中國(guó)高年主治醫(yī)師的水平。在賦予行醫(yī)資格和相應(yīng)權(quán)利時(shí)，必須考慮這一情況。

在完成住院醫(yī)師培訓(xùn)之后，如果準(zhǔn)備從事?？乒ぷ?，美國(guó)要求在完成3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)后，還要再經(jīng)過1年-4年的專科醫(yī)師培訓(xùn)，完成培訓(xùn)后才可參加專科醫(yī)師資格考試[3]，中國(guó)也正在準(zhǔn)備開始類似的“3+X”專科醫(yī)師培訓(xùn)。這屬于專科醫(yī)師培訓(xùn)的內(nèi)容，本文不做進(jìn)一步的討論。另外，臨床研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)生規(guī)培并軌對(duì)研究生教育體系將造成一定程度的沖擊，本文也不做進(jìn)一步的討論。

4 管理機(jī)構(gòu)

與中國(guó)政府主導(dǎo)，政策和管理的主體是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委及其下屬各級(jí)行政部門的管理機(jī)構(gòu)設(shè)置不同，美國(guó)的住院醫(yī)規(guī)培由畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME）負(fù)責(zé)。ACGME為私立、非盈利性機(jī)構(gòu)，由以下成員機(jī)構(gòu)組成，包括：美國(guó)專業(yè)醫(yī)生執(zhí)照審批委員會(huì)（American Board of Medical Specialties）、美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)（American Hospital Association）、美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（American Medical Association）、美國(guó)醫(yī)師學(xué)院協(xié)會(huì)（Association of American Medical College）和醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)委員會(huì)，其董事會(huì)成員還包括兩名住院醫(yī)師和3名大眾代表，以及一名聯(lián)邦衛(wèi)生部代表。其任務(wù)是保證住院醫(yī)師培訓(xùn)的環(huán)境和質(zhì)量，使其培訓(xùn)結(jié)束后能獨(dú)立標(biāo)準(zhǔn)化行醫(yī)，改善整體醫(yī)療水平。畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育評(píng)審委員會(huì)是具體負(fù)責(zé)培訓(xùn)規(guī)范和認(rèn)證培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)配合制定詳細(xì)的醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃，美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)考核和頒發(fā)合格證書。在美國(guó)，每個(gè)培訓(xùn)單位必須符合上述機(jī)構(gòu)的認(rèn)證和監(jiān)督。由其構(gòu)成可以看出，ACGME更像是一個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)而不是行政機(jī)構(gòu)。一方面其專家屬性最大程度上避免了決策的盲目性，另一方面其非盈利屬性在最大程度上減少了金錢交易。政府主導(dǎo)還是行業(yè)主導(dǎo)，一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題，暫且把美國(guó)模式放在一邊，“簡(jiǎn)政放權(quán)”在我國(guó)也已經(jīng)是一個(gè)老生常談的問題。本屆政府也一直把“簡(jiǎn)政放權(quán)”作為全面深化改革的“先手棋”和轉(zhuǎn)變政府職能的“當(dāng)頭炮”，推動(dòng)政府管理創(chuàng)新。在《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)2015年推進(jìn)簡(jiǎn)政放權(quán)放管結(jié)合轉(zhuǎn)變政府職能工作方案的通知》中明確指出，“簡(jiǎn)政放權(quán)、放管結(jié)合和轉(zhuǎn)變政府職能的任務(wù)更加緊迫、更加艱巨”。并著重強(qiáng)調(diào)要“深入推進(jìn)職業(yè)資格改革，進(jìn)一步清理和取消職業(yè)資格許可認(rèn)定。制定行業(yè)組織承接水平評(píng)價(jià)類職業(yè)資格具體認(rèn)定工作管理辦法，推進(jìn)水平評(píng)價(jià)類職業(yè)資格具體認(rèn)定工作由行業(yè)協(xié)會(huì)等組織承擔(dān)[4]。由此可以看出，在國(guó)家層面，還是希望行業(yè)協(xié)會(huì)等非政府組織來承擔(dān)更多的社會(huì)責(zé)任，這是現(xiàn)代化國(guó)家發(fā)展的必然。目前在中國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)規(guī)培中，作為行業(yè)協(xié)會(huì)的中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)和作為醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)組織的中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)卻完全處于從屬地位。這一現(xiàn)狀既與我們所借鑒的西方先進(jìn)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)相矛盾，也不符合我國(guó)的相關(guān)國(guó)策。規(guī)培主導(dǎo)權(quán)的歸屬問題，是住院醫(yī)規(guī)培體系設(shè)計(jì)中的頂層設(shè)計(jì)，決定者規(guī)培的走向和最終的成敗。或許中國(guó)可以借鑒美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，由醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)和醫(yī)院管理協(xié)會(huì)等組織共同組建非官方的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理和組織機(jī)構(gòu)，由衛(wèi)計(jì)委派駐觀察員，同時(shí)納入住院醫(yī)師和公眾代表。這樣的機(jī)構(gòu)設(shè)置，可以最大程度上避免了政府部門管理效率低下、專業(yè)性缺乏的弊病，也符合國(guó)務(wù)院的相關(guān)文件精神。

5 質(zhì)量控制

規(guī)培質(zhì)量控制主要考慮于兩個(gè)方面，一個(gè)方面是參加培訓(xùn)的住院醫(yī)生，另一個(gè)方面是培訓(xùn)基地。

5.1 住院醫(yī)生的篩選和考核 在美國(guó)，醫(yī)生無疑是高吸引力的職業(yè)，其門檻之高也令人咋舌。如前文所述，能夠進(jìn)入住院醫(yī)師培訓(xùn)者，已經(jīng)經(jīng)過了層層篩選，這是保證住院醫(yī)師質(zhì)量的非常重要的一環(huán)。而中國(guó)目前規(guī)培的門檻相對(duì)較低，基本上醫(yī)學(xué)院校的本科畢業(yè)生都能申請(qǐng)到培訓(xùn)基地參加規(guī)培。而醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀是一方面是合格的臨床醫(yī)生的數(shù)量不能滿足需求，另一方面是雖然醫(yī)學(xué)院校大量擴(kuò)招而畢業(yè)生大量放棄從事醫(yī)療行業(yè)。對(duì)規(guī)培基地而言，由于目前的規(guī)培生來源各異、起點(diǎn)水平相差很大，而且其待遇和身份也不盡相同，這些都導(dǎo)致管理上的困難。在3年的時(shí)間里讓所有的住院醫(yī)生進(jìn)入統(tǒng)一設(shè)計(jì)的培訓(xùn)體系，達(dá)到住院醫(yī)生培訓(xùn)的同質(zhì)化，面臨很大的困難。在目前情況下，即便建立嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)培招錄制度，也沒有實(shí)際意義。這種狀況并不是單純通過完善規(guī)培制度能改變的，需要完善上游的政策和制度。

美國(guó)住院醫(yī)師的工作強(qiáng)度非常大，曾經(jīng)實(shí)行24小時(shí)住院制，外科住院醫(yī)師每周通常工作110小時(shí)。1989年，為保障住院醫(yī)師的休息時(shí)間，紐約州衛(wèi)生部門在美國(guó)率先開始執(zhí)行嚴(yán)格的規(guī)定限制住院醫(yī)師的工作時(shí)間，即“405規(guī)則”。之后，ACGME提出了與“405規(guī)則”非常近似的規(guī)定，并于2003年7月7日起，在全國(guó)所有的教學(xué)醫(yī)院開始執(zhí)行。規(guī)定提出，住院醫(yī)師一周工作不得超過80小時(shí)，而且值班之后必須休息10小時(shí)。與美國(guó)的情況不同，中國(guó)參加規(guī)培的住院醫(yī)生中的大部分是在落實(shí)了工作單位之后再進(jìn)入培訓(xùn)基地培訓(xùn)，缺乏競(jìng)爭(zhēng)的壓力，在積極性和主動(dòng)性上是不足的。培訓(xùn)基地也不太可能對(duì)其有過于嚴(yán)格的要求。

美國(guó)醫(yī)學(xué)研究中心（Institute of Medicine, IOM）和ACGME相繼提出了住院醫(yī)師勝任所應(yīng)具備的核心能力。美國(guó)對(duì)所有專業(yè)的住院醫(yī)師有一套非常完整和成熟的標(biāo)準(zhǔn)化考核體系，要求住院醫(yī)師培訓(xùn)后掌握6項(xiàng)核心職業(yè)能力：臨床能力（Patient Care and Procedural Skills）、醫(yī)學(xué)知識(shí)（Medical Knowledge）、從臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)和自我提升的能力（Practice-based Learning and Improvement）、人際溝通和交流技能（Interpersonal and Communication Skills）、專業(yè)素質(zhì)（Professionalism）和利用體系內(nèi)資源的能力（Systemsbased Practice）。國(guó)內(nèi)對(duì)于住院醫(yī)生應(yīng)該擁有哪些技能和知識(shí)、應(yīng)該具備何種素質(zhì)和能力仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏系統(tǒng)性的規(guī)范。眾多醫(yī)院仍將住院醫(yī)師培訓(xùn)的最后考核仍局限在臨床技能和醫(yī)學(xué)知識(shí)方面，在一定程度上錯(cuò)誤指引了培訓(xùn)的方向。由于對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)目標(biāo)在尺度把握和理解上存在差異，因此考核過程的規(guī)范性和客觀性很難保證。人際溝通和交流技能的培訓(xùn)和考核在中國(guó)目前特殊的醫(yī)療環(huán)境下非常重要，卻一直難以實(shí)施，不是因?yàn)橹匾暢潭炔粔?，而是因?yàn)槲覈?guó)缺乏相應(yīng)的方法和手段。 在美國(guó)，ACGME和美國(guó)?？漆t(yī)師委員會(huì)（ American Board of Medical Specialties,ABMS）于2000年9月共同公布了是圍繞ACGME的六項(xiàng)核心能力制訂的《畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育受訓(xùn)者能力評(píng)估方法工具箱》。對(duì)每項(xiàng)能力都規(guī)定了相應(yīng)的培訓(xùn)要求，而且對(duì)每項(xiàng)能力要求都提供了數(shù)種評(píng)估方法，并將方法分為三個(gè)等級(jí)，供各專科醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和階段，有針對(duì)性地選擇。對(duì)受訓(xùn)者的能力進(jìn)行統(tǒng)一、全面的考核和評(píng)價(jià)[5]，對(duì)我國(guó)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的考核工作極具借鑒作用。

5.2 培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的評(píng)定和審核 在美國(guó)，對(duì)承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)各?？萍皝唽？婆嘤?xùn)基地及所有的培訓(xùn)項(xiàng)目，ACGME均建立了統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)全美住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的評(píng)估和審批及各專業(yè)中心課程的制定。培訓(xùn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證類型與標(biāo)準(zhǔn)包括3種：培訓(xùn)住院醫(yī)師機(jī)構(gòu)要求、機(jī)構(gòu)內(nèi)各?？萍皩？婆嘤?xùn)基地的要求以及所有培訓(xùn)項(xiàng)目的統(tǒng)一要求[6,7]。ACGME要求培養(yǎng)機(jī)構(gòu)必須滿足以下要求：①有書面材料向負(fù)責(zé)的機(jī)構(gòu)申明；②有規(guī)范的管理系統(tǒng)；③有指定的機(jī)構(gòu)官員；④提供足夠的資源。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（Liaison Committee on Medical Education, LCME）負(fù)責(zé)對(duì)申請(qǐng)成為培訓(xùn)基地的醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院或醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行審核[8]。對(duì)于培訓(xùn)基地，ACGME要求其一定要附屬于醫(yī)學(xué)院，需建立培訓(xùn)基地委員會(huì)，明確輪轉(zhuǎn)科室及完成培訓(xùn)內(nèi)容的條件。

ACGME對(duì)于培訓(xùn)基地的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)涵蓋病人數(shù)量、病種、培訓(xùn)教師數(shù)量和資格要求等方面。以急診住院醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)為例，ACGME要求該項(xiàng)目每年須至少有6名住院醫(yī)師，其主要培訓(xùn)基地住院醫(yī)與教師的比例為3：1，并應(yīng)熟練掌握每一時(shí)期的培訓(xùn)目的和標(biāo)準(zhǔn)；年急診量至少在3萬人次以上，病種齊全，危重病或重傷的比例要至少占3%或1,200人次以上，有各年齡段和不同性別的患者，并有強(qiáng)大的各?？茣?huì)診體系。ACGME對(duì)培訓(xùn)基地的相關(guān)管理人員和教師也提出了明確的要求。以急診住院醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目為例，基地主任要有3年以上教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，臨床工作每周不超過20小時(shí)或每年960個(gè)小時(shí)。核心教師在參加臨床教學(xué)的同時(shí)，要有足夠的時(shí)間參與住院醫(yī)師的培訓(xùn)，其平均臨床工作不能超過每周28小時(shí)或每年1,344小時(shí)。ACGME對(duì)外科住院醫(yī)師培訓(xùn)期間主刀的手術(shù)量和具體操作也有明確的要求，如外科住院醫(yī)師要求主刀手術(shù)（完成50%以上的手術(shù)過程）達(dá)到500例，每種手術(shù)也都要達(dá)到一定數(shù)量。在總住院醫(yī)師期間至少主刀手術(shù)150例。ACGME每5年考察培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，不合格者將會(huì)被吊銷培訓(xùn)能力，不能繼續(xù)招收住院醫(yī)生。在美國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地或項(xiàng)目審批時(shí)，醫(yī)院的相關(guān)科室必須向ACGME做出書面保證，確保住院醫(yī)師在科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)過程中能充分享受到其指定的各種培訓(xùn)機(jī)會(huì)，包括各種操作。美國(guó)各專業(yè)學(xué)會(huì)組織每年一次全國(guó)住院醫(yī)生培訓(xùn)考試（In Service Exam），一方面是客觀檢驗(yàn)住院醫(yī)生的醫(yī)學(xué)知識(shí)能力，另一方面也是考核培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的教育成果。培訓(xùn)教師大都積極參與住院醫(yī)師的培訓(xùn)，會(huì)把住院醫(yī)師需要掌握的各種知識(shí)、技能毫無保留地傳授給他們。這一方面是因?yàn)樽≡横t(yī)師培訓(xùn)的效果直接影響到基地和醫(yī)院的聲譽(yù)、培訓(xùn)基地的壽命；另一方面，完成住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容也是教師的主要職責(zé)之一，若是教學(xué)醫(yī)院的教師，其參與住院醫(yī)師培訓(xùn)還與職稱評(píng)定息息相關(guān)。

我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的最高管理機(jī)構(gòu)是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)，省級(jí)及以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)基地進(jìn)行認(rèn)證。原則上培訓(xùn)基地設(shè)在三級(jí)甲等醫(yī)院或以符合條件的三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)甲等醫(yī)院作為補(bǔ)充。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地除臨床基地外還應(yīng)當(dāng)包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)[9]。目前只對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的軟硬件設(shè)施進(jìn)行考核，未對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的承載能力做出相應(yīng)的限制。這就很難保證基地能夠提供足夠的培訓(xùn)條件，更無法保證規(guī)培住院醫(yī)生的學(xué)習(xí)和鍛煉機(jī)會(huì)。為保證規(guī)培的質(zhì)量，有必要加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)基地的認(rèn)證和定期評(píng)估，并形成培訓(xùn)基地的淘汰機(jī)制，對(duì)評(píng)估不合格的培訓(xùn)基地進(jìn)行警告直至淘汰?；刈≡横t(yī)擔(dān)負(fù)了大量的值班、病歷書寫等繁雜的工作，而基地醫(yī)院并不擔(dān)負(fù)其薪酬，所以各培訓(xùn)基地從其單位利益考慮，不會(huì)輕易放棄其基地資格。而且，如果失去基地資格，其研究生培養(yǎng)也會(huì)受到很大的影響。另外，其聲譽(yù)和學(xué)術(shù)地位也會(huì)受到損害。所以，各基地醫(yī)院必然會(huì)最大限度的配合基地的認(rèn)證和考核工作。

在美國(guó)，每個(gè)住院醫(yī)生在結(jié)束每個(gè)輪轉(zhuǎn)后都會(huì)受到以能力考查為主的全方位評(píng)定，包括出科考試以及帶教老師與住院醫(yī)生的雙向評(píng)估。除培訓(xùn)教師對(duì)住院醫(yī)師的每一個(gè)輪轉(zhuǎn)做出評(píng)價(jià)外，美國(guó)住院醫(yī)師有責(zé)任對(duì)培訓(xùn)基地主任、教師，及整個(gè)培訓(xùn)基地做出評(píng)價(jià)，這些資料均會(huì)在培訓(xùn)基地辦公室備案，以備ACGME檢查。培訓(xùn)基地的主任每年會(huì)與住院醫(yī)師進(jìn)行至少2次的一對(duì)一交流溝通。比如，該住院醫(yī)師在培訓(xùn)過程中存在什么問題，是否有了改善，每個(gè)教師的評(píng)價(jià)如何等。同樣，他也會(huì)查看住院醫(yī)師對(duì)教師的評(píng)語，查看有沒有哪位教師在培訓(xùn)過程中存在問題。倘若住院醫(yī)師對(duì)帶教教師不滿，他可以舉報(bào)該名帶教教師。住院醫(yī)師有權(quán)審看所有在他（她）的檔案中的材料。不僅如此，在對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)基地每2-5年的重新評(píng)審過程中，ACGME會(huì)派人到醫(yī)院駐點(diǎn)1天-2天。被派人員將與該醫(yī)院的住院醫(yī)師、帶教教師、基地主任，及其他輔助人員進(jìn)行談話，檢查培訓(xùn)人員檔案，倘若發(fā)現(xiàn)有任何證實(shí)對(duì)此住院醫(yī)師培訓(xùn)基地發(fā)展不利的現(xiàn)象或事件，ACGME將展開全面的調(diào)查并根據(jù)調(diào)查結(jié)果做出最終裁決，或待定以觀后效，或者撤銷基地資格，或者通過。

6 規(guī)培的薪酬

美國(guó)住院醫(yī)生培訓(xùn)的費(fèi)用是由國(guó)家聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和聯(lián)邦醫(yī)療輔助計(jì)劃服務(wù)中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）支出。每年CMS投入的培訓(xùn)費(fèi)用使用于直接和間接住院醫(yī)生教育領(lǐng)域已經(jīng)超過100億美元，付于培訓(xùn)機(jī)構(gòu)后大致每一住院醫(yī)生10萬美元。美國(guó)住院醫(yī)生的福利待遇基本是全國(guó)統(tǒng)一。第一年住院醫(yī)生的工資平均在5萬美元左右，生活水準(zhǔn)較高的大城市會(huì)稍高，比如在紐約第一年可以到5.5萬，個(gè)別醫(yī)院到達(dá)6萬美元。隨著住院醫(yī)生年制升高每年工資有一定漲幅，第三年平均工資5.5萬美元，根據(jù)美國(guó)司法部的數(shù)據(jù)，2014年伊利諾伊州的個(gè)人中位收入稅前為48,232美元，所以美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)期間的工資水平以略高于當(dāng)?shù)氐钠骄鶄€(gè)人收入，在美國(guó)屬于中等收入水平，能基本滿足一個(gè)三口之家每月的生活開支。

中國(guó)的規(guī)培住院醫(yī)生的薪酬主要三個(gè)不同來源，收入范圍變動(dòng)大概在2,800元/月-5,400元/月。以上海為例，人事關(guān)系所在地的市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)負(fù)擔(dān)規(guī)培生的基本工資，基本是1,300元/月-1,900元/月；所在規(guī)培單位，也就是各個(gè)作為規(guī)培基地的醫(yī)院，負(fù)擔(dān)規(guī)培生的保險(xiǎn)、津貼及獎(jiǎng)金等，大約是1,500元/月；輪轉(zhuǎn)科室發(fā)放的補(bǔ)助變動(dòng)很大，是0元/月-2,000元/月（以上為2013年-2014年的數(shù)據(jù)）。北京參加規(guī)培的住院醫(yī)師的薪酬低于上海的水平，尤其是參加住院醫(yī)師培訓(xùn)的研究生和沒有工作單位的住院醫(yī)生的薪酬更低，僅在2,000元左右。其收入普遍處于一種勉強(qiáng)支付平時(shí)生活開銷的窘境。根據(jù)北京市人力資源和社會(huì)保障局、北京市統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，2013年北京全市職工平均工資為69,521元，月平均工資為5,793元。深圳規(guī)培住院醫(yī)生的薪酬較高，根據(jù)《醫(yī)學(xué)界》的報(bào)道，目前深圳市規(guī)培生的生活補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是本科6,000元/月、碩士7,000元/月、博士8,500元/月。除此之外不再有值班或加班的獎(jiǎng)金或補(bǔ)貼，扣除社保（無住房公積金）和稅后，本科每月約5,500元，勉強(qiáng)可以維持在深圳的生活支出。而在實(shí)際操作中，住院醫(yī)師的最低補(bǔ)助也沒有保障，在部分地區(qū)和醫(yī)院還出現(xiàn)了克扣規(guī)培醫(yī)生補(bǔ)貼的情況。北京部分醫(yī)院已經(jīng)注意到規(guī)培住院醫(yī)生的收入問題，并在醫(yī)院層面給予一定的補(bǔ)助，如北京醫(yī)院以醫(yī)院的平均獎(jiǎng)金（目前為5,000元-6,000元）為基數(shù)向規(guī)培住院醫(yī)生發(fā)放獎(jiǎng)金，第一年50%，第二年80%，第三年100%?？傊?，目前中國(guó)規(guī)培住院醫(yī)生的薪酬極不合理，規(guī)培住院醫(yī)師在很大程度上被視為書寫病歷、換藥和手術(shù)拉鉤的廉價(jià)勞動(dòng)力。合理的薪酬不僅是社會(huì)公平性的要求，也是保證住院醫(yī)生不為基本生活焦慮，全身心投入工作學(xué)習(xí)的基本條件，更關(guān)系到住院醫(yī)生職業(yè)尊嚴(yán)和榮譽(yù)感的培養(yǎng)。為改變現(xiàn)狀，首先是國(guó)家財(cái)政必須擔(dān)負(fù)一定的責(zé)任，在一定時(shí)期內(nèi)可以采取強(qiáng)制基地進(jìn)行補(bǔ)貼、銀行提供無息貸款等方式來緩解目前的困難。

美國(guó)住院醫(yī)生培養(yǎng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)邏輯是通過保證醫(yī)生的高薪、高社會(huì)地位來保持其對(duì)社會(huì)精英的吸引力，使得成績(jī)優(yōu)異、素質(zhì)超群的理工科大學(xué)畢業(yè)生有強(qiáng)烈的意愿突破重重考核進(jìn)入醫(yī)學(xué)院，并付出超常的努力以獲得住院醫(yī)生培訓(xùn)的機(jī)會(huì)。在住院醫(yī)生培訓(xùn)階段，由非政府的醫(yī)學(xué)專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)住院醫(yī)生和培訓(xùn)基地兩個(gè)方面進(jìn)行嚴(yán)格的考核，從而保證培訓(xùn)的高標(biāo)準(zhǔn)和高質(zhì)量。醫(yī)生的高水平，符合國(guó)民對(duì)生命和健康的重視和珍惜。如此，高水平的醫(yī)療體系提供高層次的健康保障、醫(yī)生高付出獲得高薪酬，非政府的專業(yè)管理提升了效率和公平。相比而言，中國(guó)醫(yī)學(xué)院校招生的分?jǐn)?shù)線在相對(duì)下降，住院醫(yī)師規(guī)培門檻很低，而在崗醫(yī)師在數(shù)量上也并不能滿足社會(huì)需求，甚至出現(xiàn)兒科、急診科等某些專業(yè)科室的醫(yī)生荒，主管部門被迫飲鴆止渴，通過降低入職要求來緩解矛盾。在此大背景下，不努力改善規(guī)培住院醫(yī)生的生存環(huán)境，片面提升規(guī)培住院醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)和要求，在內(nèi)部繼續(xù)惡化住院醫(yī)師的生存環(huán)境，很可能適得其反，進(jìn)一步降低行業(yè)的吸引力。

7 結(jié)語

美國(guó)住院醫(yī)生培訓(xùn)已經(jīng)實(shí)施很多年，有很多值得借鑒的合理性和科學(xué)性。中國(guó)的住院醫(yī)生規(guī)培剛剛起步，不可能與其比肩。但是，必須對(duì)中國(guó)規(guī)培的走向進(jìn)行深入的分析和充分的探討，確保規(guī)培在正確的道路上不斷發(fā)展。政府和國(guó)民對(duì)健康權(quán)和生命權(quán)的重視和尊重必然會(huì)不斷加強(qiáng)，醫(yī)生的素質(zhì)和技能也必須隨之不斷的進(jìn)步和提升，這就決定了規(guī)培的質(zhì)量和要求只能不斷地提高?；趯?duì)中美兩國(guó)培訓(xùn)制度和體系的比較和分析，本文做出以下總結(jié)：①增加財(cái)政投入，尤其是國(guó)家層面的財(cái)政投入；②建立非政府的專業(yè)化管理機(jī)構(gòu)；③加強(qiáng)規(guī)培質(zhì)量管理，首先是加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)基地的管理和考核。