血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理心得

張秋玲

（吉林市創(chuàng)傷醫(yī)院血液透析中心，吉林 吉林 132000）

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血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理心得

張秋玲

（吉林市創(chuàng)傷醫(yī)院血液透析中心，吉林 吉林 132000）

【關(guān)鍵詞】血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；護(hù)理

對(duì)于慢性腎功能衰竭患者腎臟的代替治療一般為血液透析、腹膜透析和腎移植，由于病情、經(jīng)濟(jì)和條件的限制，大都患者一般都是選擇血液透析，那么動(dòng)靜脈瘺的建立是非常重要的，是目前最理想的永久性血管通路，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維護(hù)血液透析患者賴以生存的生命線，是血液透析患者的重要血管通路，但是由于種種原因引起動(dòng)靜脈瘺堵塞，直接影響到透析效率和生活質(zhì)量，并增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以保持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢非常重要，那么最常見的并發(fā)癥之一就是形成內(nèi)瘺堵塞，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的堵塞與患者的自身情況、原發(fā)病、透析并發(fā)癥、血管彈性、及護(hù)理質(zhì)量等因素密不可分[1-3]。本文以回顧分析本院89例對(duì)血液透析患者留置中靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管，觀察導(dǎo)管在置管及使用過程中的主要并發(fā)癥動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的相應(yīng)處理對(duì)策、護(hù)理心得供大家參考。

1 動(dòng)靜脈瘺的概念

動(dòng)靜脈瘺包括自體血管和人造血管內(nèi)瘺。一般采用的是自體動(dòng)靜脈瘺，選擇繞動(dòng)脈或肱動(dòng)脈與頭靜脈或貴要靜脈吻合，從而使前臂淺靜脈“動(dòng)脈化”，以便于護(hù)士穿刺。

2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的判斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)方法

①動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)感染，紅腫熱痛明顯；②觸摸動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處搏動(dòng)減弱或消失；③動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)震顫消失，觸之無搏動(dòng)，聽診器聽診無血管雜音；④動(dòng)靜脈內(nèi)瘺處皮膚溫度降低；⑤在血液透析時(shí)血流量不足；⑥導(dǎo)管皮下隧道感染；⑦應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)人工動(dòng)靜脈

內(nèi)瘺患者進(jìn)行血管通路監(jiān)測(cè)，了解人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況，如：有無血栓、內(nèi)瘺口大小、血液流速度和瘤樣擴(kuò)張等并發(fā)癥。

3 臨床資料

選取吉林市創(chuàng)傷醫(yī)院血液透析中心2010年1月至2015年12月使用內(nèi)瘺進(jìn)行維持性血液透析的患者89例，其中男性患者45例，女性患者44例，透析程10～180個(gè)月，平均年齡56歲（29～84歲），均采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析患者進(jìn)行回顧分析，所有患者原發(fā)病為糖尿病腎病例、腎小球腎炎病例、高血壓性腎損害病例，均采用費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)進(jìn)行透析治療，每周2～3次，血流量為200～250 mL/min，所有患者定期隨訪。

4 結(jié) 果

選取的89例使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行維持血液透析的患者中，原發(fā)病為糖尿病腎病為38例、腎小球腎炎病為21例、高血壓性腎損害病為30例，其中男性患者45例，女性患者44例，平均年齡（60.50±15.80）歲，透析齡（8.30±5.50）年，在透析中的平均血壓（138±15）/（75 ±7）mm Hg，超濾量（2.10±0.30）kg。

在這89例使用內(nèi)瘺進(jìn)行維持血液透析的患者中，發(fā)生血管內(nèi)瘺堵塞為11例，是發(fā)生的12%，其中男性為7例，女性為4例，平均年齡為52歲，平均使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺時(shí)間為38.5個(gè)月，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的原因?yàn)?例是反復(fù)在同一部位上穿刺，1例是在血管處壓迫時(shí)間過長(zhǎng)或不當(dāng)，1例是血管條件差，搏動(dòng)不明顯，3例是過度超濾。

5 討論及護(hù)理

5.1 心理護(hù)理和日常生活指導(dǎo)：首先做好患者的心理護(hù)理，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，告知患者造瘺的重要性，指導(dǎo)患者如何配合護(hù)理人員工作，教會(huì)患者學(xué)會(huì)判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢，內(nèi)瘺處保持造瘺側(cè)皮膚清潔，穿寬松清潔的衣物，預(yù)防感染，防治睡眠時(shí)翻身壓迫造瘺側(cè)肢體造成堵塞。

5.2 穿刺：本中心有6例患者反復(fù)在同一部位上穿刺引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞，首先是對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，認(rèn)識(shí)正確維護(hù)和使用動(dòng)靜脈瘺的主要性，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃，禁止定點(diǎn)反復(fù)穿刺，以免血管內(nèi)膜形成血栓、假性動(dòng)脈瘤，一般從內(nèi)瘺的遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式穿刺，然后在回到遠(yuǎn)心端，如此反復(fù)。如果反復(fù)多次在同一處穿刺，容易在穿刺部位形成假性動(dòng)脈瘤，局部易產(chǎn)生渦流，損傷血管內(nèi)膜，從而引發(fā)血栓形成，內(nèi)瘺的堵塞。要護(hù)士合理安排穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)要均勻分布在血管上，使整條血管均有擴(kuò)張，不產(chǎn)生狹窄。

5.3 技術(shù)操作不當(dāng)：在血液透析后拔針加壓止血非常重要，不僅要到達(dá)止血的目的還要到達(dá)不能完全阻斷血流，所以護(hù)士在操作中應(yīng)該注意要等穿刺針完全拔出后立即按壓，按壓的部位是血管進(jìn)針處，按壓不要力氣過大，以不出血為目的，按壓的時(shí)間為15～30 min，因人而異如凝血機(jī)制不好的患者要延遲時(shí)間，已達(dá)到止血的目的。如果按壓時(shí)間不夠易引起血腫，按壓時(shí)間過長(zhǎng)易引起血栓的形成，所以護(hù)士在操作過程中要嚴(yán)格把關(guān)，避免給患者造成不必要的傷害。

5.4 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管條件差：根據(jù)情況分為以下幾種：①由于原發(fā)病的的不同，病程長(zhǎng)，或老年人和糖尿病患者血管彈性差，愈合不良，長(zhǎng)期用藥，營(yíng)養(yǎng)不良等原因；②自身?xiàng)l件差如血管過細(xì)、深、脆、硬、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈硬化等；③護(hù)理技術(shù)水平低下、反復(fù)穿刺、穿刺針粗等穿刺部位易形成瘢痕，損傷后的血管內(nèi)壁處易形成血栓，或動(dòng)靜脈瘺使用時(shí)間過早（一般在術(shù)后1～3個(gè)月為宜，以便于瘺管成熟），也是內(nèi)瘺血栓形成的主要原因；正確選擇穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)離開內(nèi)瘺吻合口5～6 cm，針尖向吻合口方向穿刺，靜脈穿刺點(diǎn)要盡量離開動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，針尖向心方向穿刺。那么針對(duì)以上原因護(hù)理人員要認(rèn)真評(píng)估每次穿刺瘺管情況，檢查有無感染、紅斑、皮疹、狹窄、動(dòng)脈瘤以及是否通暢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，以便及時(shí)處理，加強(qiáng)責(zé)任心，與患者及時(shí)溝通，與患者建立信任心，精神放松，消除緊張的心理，注意觀察動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的情況，在穿刺前充分的評(píng)估血管的情況，血管的走向，血管壁的薄厚彈性等，如果血管條件不好，可以更換穿刺點(diǎn)，或在穿刺前先行熱毛巾熱敷，使血管充盈，以增強(qiáng)穿刺率，避免造成不必要的傷害。

5.5 在血液透析期間過度超濾：如糖尿病腎病患者血糖高，血脂高，血液黏稠度也高很容易造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞，如果在血液透析過程中過度超濾，過度脫水加重低血容量，易引起血管內(nèi)瘺堵塞，其原因是過度超濾發(fā)生低血壓可致循環(huán)血容量迅速減少、血流緩慢、血液濃縮，增加了血液的黏稠度等誘發(fā)血栓形成的發(fā)生，包括促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用后血紅蛋白上升10 K以上，血球壓積增高，高血脂致血液黏稠度增高，使內(nèi)瘺堵塞。那么在日常工作中，護(hù)理人員要經(jīng)常與患者溝通，對(duì)透析的患者讓其充分了解“干體質(zhì)量”的概念，水分對(duì)于透析患者的重要性，加強(qiáng)患者的自我管理，提供患者的依從性，反復(fù)講解減少水的攝入的重要性并嚴(yán)格執(zhí)行，減少并發(fā)癥的方法以及減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的可能性。

5.6 其他：嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)生命體征的檢測(cè)，熟練掌握全身肝素化、無肝素透析的適應(yīng)證及用量，預(yù)防感染等措施。

那么對(duì)于慢性腎功能衰竭的血液透析維持的患者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管的維持和護(hù)理是非常重要的，血栓是患者內(nèi)瘺失敗的主要原因，定期監(jiān)測(cè)和檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，維持內(nèi)瘺是正常功能和通暢，定期給患者進(jìn)行健康教育，讓患者有自我保護(hù)和自我護(hù)理能力，防治血栓形成、防止感染、注意保護(hù)血管，在臨床護(hù)理工作中，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，認(rèn)真進(jìn)行評(píng)估和溝通，妥善進(jìn)行護(hù)理干預(yù)預(yù)防內(nèi)瘺堵塞的發(fā)生，避免給患者造成不必要的痛苦，維持患者的生命線，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命有至關(guān)的重要作用，也是護(hù)理人員研究的任務(wù)和方向。

參考文獻(xiàn)

[1] 王月.護(hù)理干預(yù)在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（5）：230-231.

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[3] 陳婧，韓云萍.再論血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（22）：278.

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-8194（2016）07-0252-02