腹腔鏡治療小兒斜疝253例體會(huì)

段春勝 朱旭光 李 媛 周麗霞

（邢臺市人民醫(yī)院小兒外科，河北 邢臺 054000）

腹腔鏡治療小兒斜疝253例體會(huì)

段春勝 朱旭光 李 媛 周麗霞

（邢臺市人民醫(yī)院小兒外科，河北 邢臺 054000）

目的 探討腹腔鏡手術(shù)在治療小兒腹股溝斜疝中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 采用腹腔鏡及雙溝疝針行疝囊高位結(jié)扎術(shù)253例。結(jié)果 253例手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時(shí)間約10～35 min，平均23 min，手術(shù)時(shí)間短，局部水腫輕，切口小，無需縫合，且術(shù)中可發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝（本組21.3%），合并子宮圓韌帶囊腫、粘連，得以一并手術(shù)。術(shù)后全部病例隨訪3～6個(gè)月，2例復(fù)發(fā)病例（0.79%）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝療效確切，可取代傳統(tǒng)開放性手術(shù)。

腹腔鏡；小兒腹股溝疝；手術(shù)治療

腹股溝斜疝是小兒常見的一種疾病，發(fā)病率為0.8%～4.4%［1］，開放性疝囊高位結(jié)扎術(shù)是治療小兒腹股溝斜疝的經(jīng)典傳統(tǒng)手術(shù)方法。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)也被應(yīng)用于治療小兒腹股溝斜疝［2］，2014年5月至2015年2月采用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒253例，恢復(fù)良好。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組253例患兒，男220例，女33例（比例為6.67∶1），年齡3個(gè)月～10歲，平均3歲2個(gè)月。181例單側(cè)，72例雙側(cè)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿疝54例（21.3%），隱匿疝中男43例，女11例（比例為3.9∶1），2例合并子宮圓韌帶囊腫，1例闌尾與疝囊粘連。

1.2方法：①主要器械：5 mm腹腔鏡，3 mm抓鉗1把，雙溝疝針1個(gè)，trocar 5 mm及4 mm各1個(gè)。②手術(shù)方法：采用喉罩或氣管插管全麻。頭低腳高15°，向健側(cè)傾斜約20°體位。于臍右上行5 mm弧形切口，置5 mm戳卡并建立氣腹，壓力維持在6～8 mm Hg，進(jìn)5 mm腹腔鏡，于臍左下置4 mm戳卡，進(jìn)3 mm抓鉗，充分顯露術(shù)野，觀察對側(cè)是否存在隱匿性疝。于患側(cè)下腹橫紋內(nèi)環(huán)口體表投影處，尖刀切開約1.5 mm切口至皮下，腹腔鏡直視下，帶線（2-0絲線）雙溝疝針穿刺至內(nèi)環(huán)口腹膜前間隙，抓鉗鉗夾內(nèi)環(huán)口腹膜，疝針在腹膜外沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)、外側(cè)潛行，分離至內(nèi)環(huán)口的一半時(shí)帶線疝針刺入腹腔，將線的一端留置腹腔內(nèi)，退針，沿內(nèi)環(huán)口另一側(cè)潛行至腹膜穿刺處，疝針進(jìn)入腹腔，將留置在腹腔內(nèi)絲線溝出體外，查看內(nèi)環(huán)口被完整套扎，且未損傷輸精管、血管等，牽拉體外絲線兩端，同時(shí)將疝內(nèi)容氣體排出至腹腔，使內(nèi)環(huán)口閉合，將絲線結(jié)扎至腹膜外間隙，關(guān)氣腹，放凈腹腔內(nèi)氣體，退鏡并拔出trocar，可吸收線縫合臍部戳孔，生物膠黏合各皮膚切口，術(shù)畢。

2　結(jié) 果

本組253例腹腔鏡手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間約10～35 min，平均23 min，創(chuàng)傷小，傷口無需縫合，術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝54例，并及時(shí)進(jìn)行診斷、手術(shù)，同時(shí)一并處理子宮圓韌帶囊腫2例，闌尾與疝囊粘連1例。術(shù)后患兒無水腫，隨訪3～6個(gè)月，2例復(fù)發(fā)患兒，傷口均甲級愈合，無感染情況，均無預(yù)防性使用抗生素。

3　討 論

小兒胚胎發(fā)育過程中睪丸由腹膜后第2～3腰椎旁逐漸下移進(jìn)入陰囊，睪丸牽拉腹膜，而在腹股溝形成向外突出的袋狀結(jié)果，稱鞘狀突。腹股溝斜疝的發(fā)生多因腹膜鞘狀突未閉或閉鎖不全，加之患兒易哭鬧，腹壓增加，從而使腸管或腹腔內(nèi)臟器從內(nèi)環(huán)口脫出，形成腹股溝斜疝。腹股溝斜疝患兒年齡3個(gè)月以上，自愈機(jī)會(huì)很少［3］?；純焊构蓽闲别奕舨荒茏孕羞€納，發(fā)生嵌頓，可造成腸管壞死，若疝內(nèi)容物為卵巢、膀胱，可造成相應(yīng)氣管功能受損，嚴(yán)重時(shí)影響患兒成人后生育，所以應(yīng)及早手術(shù)治療，本組2例患兒為3個(gè)多月，反復(fù)嵌頓病史，雖能及時(shí)得以手法復(fù)位，但未防止再次發(fā)生嵌頓，故選擇手術(shù)。一般小兒腹股溝斜疝手術(shù)為單純疝囊高位結(jié)扎［4］，隨患兒成長，其腹壁組織逐漸發(fā)育，而使腹股溝薄弱區(qū)得以加強(qiáng)，所以無需修補(bǔ)。小兒解剖與成人有所不同，其疝囊壁較薄，分離疝囊過程中易損壞疝囊，損傷輸精管或精索血管，若疝囊撕裂，導(dǎo)致高位結(jié)扎困難，術(shù)后復(fù)發(fā)率大大增加，且分離疝囊所形成創(chuàng)面，術(shù)后易形成水腫、血腫，增加傷口發(fā)生感染機(jī)會(huì)。復(fù)發(fā)性疝再次手術(shù)，更增加術(shù)中損傷周圍組織機(jī)會(huì)。選擇腹腔鏡手術(shù)，亦能到達(dá)同樣治療效果，并發(fā)癥少。

腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①在腹腔鏡直視下，可清晰觀察到內(nèi)環(huán)口、腹壁下血管、輸精管、精索血管，疝針在腹膜外無血管區(qū)潛行，且在抓鉗輔助下，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，能很好避讓以上組織，避免副損傷的發(fā)生。②腹腔鏡下環(huán)套內(nèi)環(huán)口結(jié)扎線要高于內(nèi)環(huán)口所在位置，且能在直視下將內(nèi)環(huán)口腹膜完整環(huán)繞，尤其對疝囊壁皺褶多、菲薄患兒，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)概率。Spurbeck等報(bào)道的90例120側(cè)疝經(jīng)腹腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)率0.83%［5］，據(jù)姚干等報(bào)道的2500例小兒斜疝腹腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)18例（0.72%）［6］，術(shù)后并發(fā)癥13例（0.5%）。本組手術(shù)復(fù)發(fā)率為0.79%。小兒斜疝手術(shù)復(fù)發(fā)率1%～2.5%［7］。③腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎可在不損傷腹股溝管情況下確切結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，以減少術(shù)后局部水腫、血腫的發(fā)生，對輸精管、精索血管操作少，避免對其損傷。④術(shù)中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿疝，部分隱匿疝內(nèi)環(huán)口開口非常小，隨患兒成長，增加腹內(nèi)壓力的活動(dòng)增多，不可避免形成腹股溝疝，腹腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)隱匿疝后及時(shí)手術(shù)，避免再次手術(shù)對患兒帶來的痛苦及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)姚干等報(bào)道的2500例小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝586例（23%），本組發(fā)現(xiàn)54例（21.3%）。⑤小兒腹股溝斜疝嵌頓后或既往注射硬化劑，內(nèi)環(huán)口周圍組織水腫、僵硬，傳統(tǒng)手術(shù)方法分離疝囊過程中極易損傷疝囊、輸精管、精索血管，在腹腔鏡直視及抓鉗輔助下，可很好避開水腫組織，大大減少副損傷的發(fā)生。⑥術(shù)中可一并處理術(shù)前不能預(yù)見的情況，如小兒既往注射硬化劑所致疝囊壁與周圍組織形成纖維粘連、子宮圓韌帶囊腫，傳統(tǒng)手術(shù)方式可能誤損腹腔內(nèi)組織或遺漏對合并癥的處理。⑦手術(shù)時(shí)間短，簡單快捷，一般15～20 min，術(shù)后清醒后即可進(jìn)食，手術(shù)切開無需縫合，恢復(fù)快，基本不留瘢痕，無傷口感染等情況。⑧隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，腹股溝斜疝列為臨床路徑及單病種范圍，住院費(fèi)用與傳統(tǒng)手術(shù)費(fèi)用相當(dāng)，能得到患兒家長接受。

總之，腹腔鏡手術(shù)治療小兒斜疝優(yōu)點(diǎn)明顯，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，恢復(fù)快，損傷小，療效確切，術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥及對側(cè)腹股溝疝發(fā)生的概率明顯下降，且避免了傳統(tǒng)手術(shù)的各種缺點(diǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理對側(cè)隱匿疝，避免了二次出院。腹腔鏡在治療小兒腹股溝斜疝領(lǐng)域值得推廣應(yīng)用。

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1671-8194（2016）26-0077-02