我國PBL＋LBL與PBL教學(xué)模式在外科教學(xué)中比較的Meta分析

劉陽 劉清峰 吉鴻 陸宏偉 黎一鳴

我國PBL＋LBL與PBL教學(xué)模式在外科教學(xué)中比較的Meta分析

劉陽 劉清峰 吉鴻 陸宏偉 黎一鳴

【摘要】目的 評價我國外科教學(xué)中PBL＋LBL模式與PBL模式相比的效果。方法 收集我國2015年2月6日前所有已發(fā)表的在外科教學(xué)中用PBL＋LBL模式與PBL模式相比較的隨機(jī)對照研究，并分析兩種方法對學(xué)生理論成績、實踐成績、總成績及學(xué)生滿意度的差異。結(jié)果PBL＋LBL組與PBL組相比，學(xué)生的理論成績、總成績及學(xué)生的滿意度，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組相比學(xué)生的實踐成績，P ＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 在我國外科教學(xué)領(lǐng)域，PBL＋LBL教學(xué)模式較PBL模式具有一定優(yōu)勢，能夠提高學(xué)生的理論成績、總成績及學(xué)生滿意度。

【關(guān)鍵詞】PBL；LBL；外科；教學(xué)；Meta分析

作者單位：710004西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科

基金支持：西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院教改項目（13BY02）

Meta Analysis the Comparative of Problem Based Learning Combine Lecture Based Learning and Lecture Based Learning in Surgical Teaching in China

LIU Yang LIU Qingfeng JI Hong LU Hongwei LI Yiming the Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University General Surgery, Xi’an 710004, China

[Abstract]Objective To evaluate the effect on comparative of problem based learning combine Lecture based learning and problem based learning in surgical teaching in China. Methods Selected all of enunciable in surgical teaching of control study with problem based learning combine Lecture based learning and Lecture based learning before 6th February

2015 and analyzed difference the score of theory, score of practice, total score and degree of satisfaction. Results Compared with problem based learning combine Lecture based learning and problem based learning the score of theory, total score and degree of satisfaction, P<0.05, had difference statistically significance, while compared the score of practice in two groups, P>0.05, had no difference statistically significance. Conclusion Problem based learning combine Lecture based learning has advantage in surgical teaching in China. It could improve the student’s theoretical score, practical score and satisfaction rate.

[Key words]Problem based learning, Lecture based learning, Surgical, Teaching, Meta-analysis

PBL（Problem Based Learning），即以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，是目前國際上流行的一種教學(xué)方法，近年來在國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校廣泛推廣。PBL教學(xué)法使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中化被動為主動，并較傳統(tǒng)的LBL（Lecture Based Learning）相比具有諸多優(yōu)勢，但其理論學(xué)習(xí)差的劣勢客觀存在。因此，在外科教學(xué)中部分教師嘗試PBL聯(lián)合LBL的教學(xué)方法，但該種教學(xué)法的效果如何，尤其是在是否能夠提高學(xué)生滿意度及成績方面尚存爭議[1-6]。對多中心的隨機(jī)對照資料用循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行析，以判斷PBL＋LBL模式較PBL是否具有更好的教學(xué)效果。通過檢索外科教學(xué)領(lǐng)域的文章并進(jìn)行分析，具體報道如下。

1　對象與方法

1.1 資料來源

檢索萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)出版平臺、Pubmed。檢索時間為2015年2月6日。檢索詞主要包括：以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（或PBL、Problem Based Learning），外科（Surgery、Surgical），傳統(tǒng)教學(xué)方法（或LBL、Lecture Based, Learning），隨機(jī)（或Randomized、Random）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）2015年2月6日前在線公開發(fā)表的關(guān)于PBL＋LBL與PBL比較的文章。（2）必須為隨機(jī)對照研究（RCT）。（3）教學(xué)領(lǐng)域為外科學(xué)相關(guān)各專業(yè)。（4）可間接或直接獲得文獻(xiàn)中的關(guān)于理論成績、實踐成績、總成績及學(xué)生滿意度的原始數(shù)據(jù)。（5）研究對象為醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)學(xué)生。（6）為我國醫(yī)學(xué)院校的研究結(jié)果。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重復(fù)發(fā)表的研究數(shù)據(jù)。（2）無計量資料或資料不足。（3）針對臨床專業(yè)外，其他如護(hù)理、口腔、預(yù)防等專業(yè)學(xué)生的研究資料。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，全部文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取由2名評價員分別獨立完成，并交叉核對。對于缺乏的資料通過郵件或電話方式同作者進(jìn)行聯(lián)系補(bǔ)充。在交叉核對過程中如遇不一致意見，雙方通過討論解決。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用Review Manager 5.3（丹麥，Cochrane協(xié)作網(wǎng)）統(tǒng)計軟件對納入的隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。先用χ2檢驗的方法對各組教學(xué)試驗結(jié)果的異質(zhì)性進(jìn)行檢測。若P＜0.01時，則認(rèn)為納入教學(xué)研究間存在較大的異質(zhì)性，并分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，行敏感性分析處理。對仍然無法消除異質(zhì)性的文獻(xiàn)，若其具有臨床一致性，用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析。無異質(zhì)性文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，則選用固定效應(yīng)模型。二分類變量計算相對危險度（RR）以及95%可信區(qū)間（95%CI），若兩組中均存在零事件，則用風(fēng)險差（RD）避免排除零事件。結(jié)果用95%CI表示，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 PBL＋LBL教學(xué)同PBL教學(xué)在學(xué)生理論成績的比較

圖1　兩種教學(xué)方法的學(xué)生理論成績比較

圖2　兩種教學(xué)方法的學(xué)生實踐成績比較

5篇文獻(xiàn)涉及了學(xué)生在外科理論成績的比較[2-6]，異質(zhì)性檢驗，P＜0.18，說明文獻(xiàn)間并不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。見圖1。結(jié)果顯示，PBL＋LBL教學(xué)后的學(xué)生理論成績較PBL教學(xué)升高，RD＝3.30，95%CI：2.56～4.04，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 PBL＋LBL教學(xué)同PBL教學(xué)模式在學(xué)生實踐成績的比較

5篇文獻(xiàn)涉及了學(xué)生外科實踐成績比較[2-6]，異質(zhì)性檢驗，P ＜0.01，說明文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性，分析異質(zhì)性原因，不同文獻(xiàn)間學(xué)生理論成績的滿分不完全相同，我們按照考試成績占總成績的比例，將全部成績換算為30分作為滿分。再次異質(zhì)性檢驗，仍P ＜0.01，經(jīng)敏感性分析處理依然不能消除異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。見圖2。結(jié)果顯示，PBL＋LBL教學(xué)同PBL教學(xué)相比，學(xué)生外科實踐成績，RR=0.51，95%CI：-1.89～2.91，P=0.68，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 在學(xué)生總成績方面PBL＋LBL教學(xué)同PBL教學(xué)之間的比較

6篇文獻(xiàn)涉及了學(xué)生總成績的比較[1-6]，異質(zhì)性檢驗P=0.06，說明文獻(xiàn)間并不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。見圖3。結(jié)果顯示，在學(xué)生總成績方面，PBL＋LBL教學(xué)與PBL教學(xué)之間，RD=3.92，95%CI：2.56～5.25，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。并且PBL＋LBL教學(xué)的總成績高于PBL教學(xué)模式。

2.4 學(xué)生對PBL＋LBL教學(xué)與PBL教學(xué)滿意度之間的比較

共有5篇文獻(xiàn)涉及了學(xué)生對兩種教學(xué)的主觀滿意度的比較[1-3,5,6]，異質(zhì)性檢驗，P=0.79，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。說明文獻(xiàn)之間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，見圖4。結(jié)果顯示，學(xué)生對于PBL＋LBL及PBL教學(xué)之間的滿意度，RD=1.43，95% CI：1.21～1.69，P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。且學(xué)生對PBL＋LBL教學(xué)模式的滿意度（80.1%）高于PBL教學(xué)的滿意度（56.0%）。

3　討論

PBL是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)模式，學(xué)生在解決問題的過程獲得知識。它在外科教學(xué)中應(yīng)用，能夠激發(fā)學(xué)生，幫助學(xué)生將已有的知識與新的知識建立聯(lián)系，并有助于培養(yǎng)學(xué)生作為合格醫(yī)生的責(zé)任感及職業(yè)態(tài)度[7]。該方法最早由于60年代由加拿大的Howard Barrows教授在醫(yī)學(xué)本科教育領(lǐng)域中提出[8]，隨后PBL教學(xué)廣泛為世界各國醫(yī)學(xué)教育中所采納，是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)院校中最為常用的教學(xué)方法之一，并大有取代LBL教學(xué)法之勢。但隨著PBL在外科教學(xué)中的應(yīng)用，其不足也逐漸顯現(xiàn)。學(xué)生由于在大學(xué)階段以前一直接受LBL式教育，因此對PBL模式往往并不習(xí)慣，表現(xiàn)有信心不足、不善交流、協(xié)作能力有限和自學(xué)能力弱，容易產(chǎn)生偷懶和渾水摸魚的心理，直接影響學(xué)習(xí)效果[9]。而教師在學(xué)生階段也大多為LBL式教育，對PBL教學(xué)缺乏切身感受，且現(xiàn)階段我國尚缺乏PBL相關(guān)的教輔材料及教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[10]。針對我國的實際情況，一些院校嘗試應(yīng)用PBL＋LBL的教學(xué)模式對單純的PBL模式進(jìn)行改進(jìn)。但該教學(xué)方法的效果如何，各家研究結(jié)果并不一致，而且缺乏多中心隨機(jī)資料的循證證據(jù)，因此我們應(yīng)用Meta分析的方法，對我國現(xiàn)有的資料進(jìn)行綜合分析，以期綜合評價這一新的教學(xué)模式。雖然考試并不是醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)，但成績?nèi)匀皇窃u價某種教學(xué)方法的最重要指標(biāo)之一。通過我們的研究，PBL＋LBL 較PBL模式而言能夠提高學(xué)生的理論考試成績。PBL教學(xué)中，學(xué)生通過特定的腳本（通常是病例）來確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，而腳本的好壞直接決定了PBL教學(xué)的效果[11]。在外科教學(xué)中，向?qū)W生呈現(xiàn)臨床問題，是PBL教學(xué)開始的開端，之后學(xué)生通過對問題的思考，并形成思路，進(jìn)而獲取相關(guān)的知識和技能，從而使自己在臨床問

圖3　兩種教學(xué)方法的學(xué)生總成績比較

圖4　學(xué)生對PBL+LBL及PBL教學(xué)的滿意度

題的解答中逐漸成為一名合格醫(yī)生[12]。而PBL病例的設(shè)計有時無法涵蓋所有的知識點，相較于LBL而言學(xué)生缺乏對基礎(chǔ)知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，而且學(xué)生注意點往往在于問題本身，而造成知識重點不突出。因此，聯(lián)合LBL教學(xué)能夠很好的彌補(bǔ)PBL模式的不足[13]，這也許是PBL＋LBL模式能夠提高學(xué)生理論成績的原因。另一方面，LBL方法以教師為主體，學(xué)生被動的從課堂獲取知識，并盡量記住老師所講內(nèi)容，而對知識的理解、應(yīng)用、創(chuàng)新、學(xué)習(xí)能力相對較弱[11]。因此，LBL方法教育的學(xué)生在臨床實踐中，會在不知不覺的僅滿足于其日常工作，當(dāng)面對新的問題時，往往更加被動，對疾病診斷及治療不能有效的思考及創(chuàng)新[14]。因此體現(xiàn)在學(xué)生實踐成績方面，雖然PBL教學(xué)聯(lián)合了LBL模式，并不能對實踐成績產(chǎn)生影響。在學(xué)生總成績方面，雖然大多數(shù)隨機(jī)研究顯示聯(lián)合LBL教學(xué)后并不能提高學(xué)生的總成績，但我們通過Meta分析的方法還是得出了，PBL＋LBL教學(xué)模式能夠較PBL模式提高學(xué)生的總成績，而這主要源于學(xué)生理論成績的提高。雖然兩種教學(xué)方法結(jié)合的方法能夠?qū)Ω髯缘牧觿葸M(jìn)行互補(bǔ)，但有研究指出，這樣的方法更加費(fèi)時[15]。我們也曾在嘗試對學(xué)習(xí)時間進(jìn)行分析，遺憾的是僅有1篇隨機(jī)文獻(xiàn)對學(xué)習(xí)時間進(jìn)行比較，且并未得出差異性結(jié)果，而無法用循證方法進(jìn)行研究[1]。但通過對學(xué)生主觀滿意度進(jìn)行分析，顯示PBL＋LBL教學(xué)方式的滿意度高于PBL模式，P ＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這提示學(xué)習(xí)時間并不會對學(xué)生的滿意度產(chǎn)生實質(zhì)性的影響。而另一方面也說明PBL＋LBL模式可能會提高學(xué)生對于外科學(xué)習(xí)的熱情及對課程的接納性，為學(xué)生更好的掌握外科知識提供了必要條件。

綜合以上，PBL＋LBL教學(xué)模式較PBL模式而言，更加適合我國外科教學(xué)實際情況，并能提高學(xué)生的理論成績、總成績及對課程的滿意度，對實踐成績并不能產(chǎn)生影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 韓述嶺. 普通外科對臨床八年制醫(yī)學(xué)生教學(xué)查房中PBL+LBL聯(lián)合教學(xué)法的應(yīng)用研究[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)，2010，19（z 2）：389.

[2] 靳瑾，張國偉. PBL+LBL教學(xué)模式在婦產(chǎn)科八年制臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（2）：185-187.

[3] 張國偉. PBL、LBL雙軌教學(xué)模式在肝膽外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（5）：450-451.

[4] 張國偉. 雙軌教學(xué)模式在留學(xué)生肝膽外科實習(xí)帶教中的探討[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13（5）：477-479.

[5] 張國偉，靳瑾，周杰. PBL+LBL教學(xué)模式在八年制肝膽外科實習(xí)帶教的應(yīng)用[J]. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版），2010，12（3）：301-303.

[6] 周艷，唐鵬，明佳，等. PBL+LBL教學(xué)模式在乳腺外科臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J]. 西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（5）：1044-1046.

[7] 崔炳權(quán)，何震宇，王慶華，等. PBL教學(xué)法的研究綜述和評價[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（7）：105，118.

[8] Kaufman DM. Problem-based learning-time to step back[J]. Medical education，2000，34（7）：510-511.

[9] 侯躍芳，陳戈，崔雷. 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)中學(xué)生學(xué)習(xí)困難的調(diào)查研究[J]. 醫(yī)學(xué)教育，2005（2）：39-42.

[10] 楊春濤，李建華，白洪波，等. PBL教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)生理學(xué)教學(xué)中存在的問題及對策[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19（3）：491-492.

[11] Khoshnevisasl P，Sadeghzadeh M，Mazloomzadeh S，et al. Comparison of Problem-based Learning With Lecture-based Learning[J]. Iranian Red Crescent medical journal，2014，16（5）： e5186.

[12] Onyon C. Problem-based learning：a review of the educational and psychological theory[J]. The clinical teacher， 2012，9（1）：22-26.

[13] 劉東方，金麗梅. 問題式學(xué)習(xí)PBL+傳統(tǒng)教學(xué)LBL教學(xué)模式在中職護(hù)理教學(xué)中的實踐[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013（12）：347-348.

[14] Dehkordi AH，Heydarnejad MS. The impact of problem-based learning and lecturing on the behavior and attitudes of Iranian nursing students. A randomised controlled trial[J]. Danish medical bulletin，2008，55（4）：224-226.

[15] Kilroy DA. Problem based learning[J]. Emergency medicine journal：EMJ，2004，21（4）：411-413.

通訊作者：黎一鳴, E-mail：31959797@qq.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.19.006

【文章編號】1674-9308（2015）19-0007-04

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】G642