韓履祺應用名方舉隅

錢雅玉　通訊作者：韓履祺

(山西省中醫(yī)院，太原 030012)

韓履祺應用名方舉隅

錢雅玉通訊作者：韓履祺

(山西省中醫(yī)院，太原 030012)

【關鍵詞】韓履祺；七味白術散；十全育真湯；半夏瀉心湯

七味白術散加味

慢性腎臟病出現消化道癥狀，既是腎病的一部分，也是整體狀況的反映。主要為素體脾胃虛弱，致濕邪內壅，阻滯三焦，氣機不利，肝脾(胃)不和?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ?。如腎病綜合征，本虛標實之證。本虛以脾腎虛為主，尤其脾胃受損，運化失司，水濕內停，泛濫肌膚而成水腫；脾失升清，精微下泄，出現蛋白尿；氣虛濕阻，血行不利，濕瘀互結，致病纏綿難愈。如IgA腎病發(fā)病及反復，胃腸道感染是主要誘因之一，胃腸道感染或其他病引起胃腸黏膜功能障礙，中醫(yī)認為系脾胃氣虛，飲食不化。慢性腎衰為本虛邪實，病本在腎，脾腎衰敗，脾虛不運，氣血陰陽失調，虛而生邪，濕熱、濁毒、瘀血互結內阻，壅滯三焦，出現納差嘔吐，乏力浮腫，二便不通等癥。因此，治腎之病，當先實脾，從脾胃論治是治療腎病的重要環(huán)節(jié)。韓老師選用錢乙《小兒藥證直訣》中七味白術散加黃芪、桂枝而成芪桂白術湯，用于慢性腎臟病辨證為脾氣虧虛、水濕內停者，臨床頗有療效。

方中黃芪補中益氣、利水消腫、益氣固表止汗，補脾肺之氣，補而不膩，被稱作“補氣圣藥”，在多種補益方劑中均為君藥；桂枝發(fā)汗解肌，調和營衛(wèi)，無汗發(fā)汗，有汗止汗，溫陽化氣，溫通經脈，平沖降逆，辛散邪氣。在《傷寒論》中桂枝不同的配伍，體現不同的功效，尤其化氣行水、調和營衛(wèi)、溫通血脈等作用，尤顯卓效；黨參健脾益氣；白術益氣燥脾、培中補土；茯苓甘淡而平，甘則能補，淡則滲濕，可泄參、術之熱；甘草平和益脾，此四味乃四君子湯，為治氣虛總方。治脾胃氣虛、運化乏力。藿香健脾化濕，能補能滲，能升能降；木香升降諸氣、宣通上下、調中行滿；葛根升發(fā)清陽，鼓舞胃氣上行。本方藥只有九味，但方中有方，因而體現了益氣健脾、溫陽化氣、溫通血脈、化濕行氣、補瀉并施、通調升降等。

患者，女，68歲。2012年6月26日就診?；颊叻磸统霈F浮腫、尿中多泡沫9年，乏力1年。癥見倦怠乏力，畏寒，納差，時有惡心，失眠，眼瞼及雙下肢浮腫。舌暗淡，苔膩，脈細弦，查：血肌酐為392 μmol/L，尿蛋白為(++)，血常規(guī)：Hb91 g/L，血壓為155/95 mmHg。診斷：慢性腎衰，中醫(yī)辨證：脾氣虧虛，水濕內阻。治以芪桂白術湯加味：黨參9 g，白術6 g，茯苓皮30 g，葛根12 g，山藥15 g，黃芪30 g，桂枝6 g，姜半夏9 g，藿香6 g，4周后浮腫稍減，乏力、納差有所改善，時有腹脹，化驗：血肌酐為323 μmol/L,24 h蛋白尿0.6 g，血壓為150/95 mmHg，上方加砂仁6 g，大腹皮18 g，繼續(xù)治療4周，血肌酐為301 μmol/L，24 h蛋白尿0.3 g，血壓為145/90 mmHg，眼瞼浮腫消退，乏力和納差等癥狀均已明顯改善。

十全育真湯

消渴病腎病(糖尿病腎病)基本病因病機為稟賦不足、后天失調、“煩勞則張”，即五臟柔弱致陰精耗損，氣陰兩虛，屬廣義虛勞的范疇。消渴病日久不愈，熱盛傷津，或氣虛乏運，或陽虛寒凝等均可致血行凝澀不利，或與痰濕(熱)互結，阻于腎絡。瘀血既是導致消渴病腎病的發(fā)病因素，又是消渴病腎病發(fā)展的病理產物之一。消渴病腎病早至中期(糖尿病腎病3～4期)雖虛損不甚，蛋白尿不多，但已顯陰陽氣血之不足，以脾腎氣陰兩虛為主，兼夾血瘀及痰濕等。

張錫純謂十全育真湯“用黃芪以補氣，人參以培元氣之根本，知母以滋陰，山藥、元參以壯真陰之淵源，莪術以消瘀血，丹參化瘀血。龍骨、牡蠣取其收澀之性，能助黃芪以固元氣，其溫潤之性，能助知母以滋真陰；其開通之性又能助莪術以消融瘀滯”。全方“補助人身之真陰陽、真氣血、真精神，故曰十全育真是也”。該方組方嚴謹，配伍恰當，藥證合指，故選用治療消渴病腎病早中期，辨證為脾腎氣陰兩虛、瘀血內阻之證。

消渴病腎病雖屬虛勞之范疇，但又有其特征。比如本病發(fā)生的主要原因是消渴日久傷腎，腎氣虧虛，故當增補腎之品，如枸杞子、山茱萸、五味子。枸杞子、山茱萸不僅可滋補肝腎，枸杞子尚可補腎陽，在大隊滋陰藥中加入，亦有陰中求陽之意。此外，現代藥理研究提示，該二藥尚有降低血糖作用。長期飲食失節(jié)，積痰生熱，或久病脾虛，均可致脾胃功能損傷、腎失所養(yǎng)。脾胃虛損是本病的主要病機之一，從脾胃論治，是治療消渴病腎病的重要環(huán)節(jié)。益氣健脾加白術、雞內金、茯苓等。

患者，女，62歲。2013年3月2日就診。患2型糖尿病8年，反復出現浮腫、乏力，尿中多泡沫1年。癥見倦怠乏力，頭暈，自汗，視物不清，失眠，肢體麻痛，舌暗淡，有瘀斑，少苔，舌下青筋顯露，脈細數無力，雙下肢凹陷性水腫明顯。查：空腹血糖為11.2 mmol/L，24 h蛋白尿0.9 g。眼科檢查：糖尿病眼底病變。血壓為135/85 mmHg，腎功能正常。診斷：2型糖尿病合并腎?、羝?。中醫(yī)辨證：脾腎氣陰兩虛、瘀血內阻。韓老師以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為法，治以十全育真湯加味：生山藥15 g，生黃芪18 g，知母9 g，元參9 g，生龍骨18 g，生牡蠣18 g，丹參15 g，三棱6 g，莪術6 g，黨參9 g，石韋15 g，鬼箭羽15 g，4周后乏力、自汗、失眠有所好轉，仍覺肢體麻木，加地龍6 g，水蛭15 g，化驗：空腹血糖8.8 mmol/L，24 h蛋白尿0.6 g。繼續(xù)治療4周，空腹血糖為6.3 mmol/L，24 h蛋白尿0.3 g。雙下肢浮腫消退，神疲乏力和腰膝酸軟等均已明顯改善。

半夏瀉心湯加味

慢性腎病遷延日久，多為本虛標實之證。本虛以脾腎虛為主，實邪常見濕、毒、瘀及風邪等，尤以濕邪為多。治療應以調補脾胃、調和氣機、調和寒熱為法，從而使脾胃運化正常，“水精四布，五經并行”，更滋補腎臟，以使腎病得以康復。

“中焦如衡，非平不安”，針對脾胃氣虛、樞機不利、寒熱互結之基本病機，仲景立“半夏瀉心湯”，主治脾胃氣虛、氣機不暢、寒熱互結痞證，該方寒熱并用、補瀉兼施，使中氣和調，上下通達，而消痞證。故凡腎病日久，脾胃虛弱，以致虛中夾實、寒熱互見、濕阻中焦、氣機痞塞，而見乏力納差、脘腹脹滿、不耐寒熱，而見食滯痰積之證，均可用半夏瀉心湯為主治療。腎病并脾胃病時，樞機不利，升降失常，脾失升清健運，胃失和降通順更為突出，如腎病綜合征氣化不利，水濕內停，日久化熱，濕熱壅滯，而見頭身浮腫，口苦口干不欲飲，納差腹脹，小便黃而不利，大便黏滯不爽。又如慢性腎衰，脾虛運化失司，胃氣不降，濁邪上逆，濕濁內壅，日久化為濁毒，出現納差口臭，惡心嘔吐，尿少便結等，在半夏瀉心湯基礎上加柴胡、枳殼，方名柴胡半夏瀉心湯。

方中柴胡和解少陽、解表清熱、疏肝解郁、升陽舉陷?！渡褶r本草經》謂其：“主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”枳殼行氣化痰、散結消痞，二者相伍。柴胡疏肝解郁而升清，枳殼行氣消積而降濁，共為治寒熱痞滿之要藥，尤其“柴胡以推陳致新之功而為君藥”。半夏、干姜辛開散結通痞，黃芩、黃連苦降泄熱燥濕，黨參、甘草、大棗甘溫益氣，全方補脾胃之根本，健中焦之樞機，調脾胃之升降，泄寒熱之濕邪，通阻塞之痞滿。

患者，女，72歲,2013年3月3日就診。主訴：小便澀痛1年余。既往史：25歲時曾患急性腎盂腎炎。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌。尿常規(guī)：PRO(-)，LEU(±)，RBC：0個/HP，WBC：145個/HP?，F癥：小便澀痛，尿不盡，小腹憋脹，口干，口苦，胃脘不適，嘈雜滿悶，眠差，大便稀，畏生冷。舌紅苔薄黃，脈弦細。診斷：尿路感染。中醫(yī)辨證：脾胃氣虛、寒熱互結。韓老師以益氣健脾、和胃消痞為法，治以柴胡半夏瀉心湯加味，藥用：柴胡12 g，枳殼12 g，半夏10 g，干姜6 g，黃芩10 g，黃連9 g，黨參10 g，甘草6 g，大棗3枚，蒲公英30 g，谷麥芽各30 g，吳茱萸3 g，7劑。復診：2013年3月17日。尿路癥狀好轉，尿后尚有少腹部憋脹感，嘈雜滿悶明顯改善，尿常規(guī)：WBC：30～40個/HP，脈弦細。照上方加枳實9 g，15劑。三診：2013年4月2日癥狀好轉，納好，眠可，精神佳，腰困，尿常規(guī)：WBC：10個/HP。脈弦細。照上方加川斷15 g，15劑。后復查尿常規(guī)正常，諸證悉平，至今未復發(fā)。

討論

“先天稟賦不足，臟腑柔弱”是慢性腎病的內在因素[1]。腎病日久，以腎虛為根本[2]。長期久病或者勞傷過度，導后天之精化生不足，致脾胃功能受損，故脾腎虧虛是慢性腎病的發(fā)生的根本。臟腑氣機失調，可導致痰濕、瘀血、毒邪的產生，進而加重了疾病的進展。因此，對于慢性腎臟病韓老師以健脾補腎、活血清熱、調暢氣機為法，七味白術散加味健脾益氣，化氣祛濕；十全育真湯益氣養(yǎng)陰、活血化瘀；半夏瀉心湯益氣健脾、和胃消痞，均是對此法的很好詮釋。

國醫(yī)大師路志正說:“方劑是前人長期臨床經驗，按照中醫(yī)藥學理論，優(yōu)化組合之升華結晶，歷代一些醫(yī)學大家無不對此進行深入研求?！盵3]歷經千百年臨床檢驗的經典方劑，療效穩(wěn)定、可靠，因此，辨證應用名方，可以賦予這些名方千古不衰的活力。

參考文獻

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[3]朱良春. 章次公醫(yī)術經驗集[M].長沙: 湖南科學技術出版社，2000: 3.

(收稿日期2015-08-13)