顱內(nèi)血腫術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用及護(hù)理

陳賽喜 雷雪鋒

（福建省寧德市醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，福建 寧德 352100）

顱內(nèi)血腫術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用及護(hù)理

陳賽喜 雷雪鋒

（福建省寧德市醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，福建 寧德 352100）

目的 探討顱內(nèi)血腫術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測的應(yīng)用及護(hù)理。方法 回顧分析50例患者的臨床顱內(nèi)壓（ICP）患者的臨床資料。結(jié)果 本組38例ICP正常和輕度增高者全部成活，2例致殘，10例中度增高者無死亡，致殘2例，2例重度增高者死亡1例。結(jié)論 顱內(nèi)血腫術(shù)后ICP監(jiān)測為臨床治療、護(hù)理提供重要依據(jù)，顱內(nèi)血腫術(shù)后給予ICP監(jiān)測，可提高臨床療效，并評價預(yù)后。

顱內(nèi)血腫術(shù)后；顱內(nèi)壓監(jiān)測；護(hù)理

顱內(nèi)壓（ICP）即顱腔內(nèi)腦脊液的壓力，正常為100～150 mm H2O，10～15 mm Hg。顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，因顱腔內(nèi)容物的體積超過顱腔可代償?shù)娜萘?，其臨床表現(xiàn)為顱腦外傷、腦積水、腫瘤、出血等癥狀。通常正常成人顱內(nèi)壓為0.69～1.96 kPa（70～200 mm H2O），而一般兒童顱內(nèi)壓為0.49～0.98 kPa（50～100 mm H2O）。一般將顱內(nèi)壓持續(xù)超過1.96 kPa（200 mm H2O）被認(rèn)為是顱內(nèi)壓增高［1］。顱內(nèi)壓增高會引起腦疝危象，嚴(yán)重著引起患者因呼吸循環(huán)衰竭而死亡，因此應(yīng)對其及時的診斷與治療。ICP監(jiān)測是采用傳感器和監(jiān)護(hù)儀動態(tài)測定顱內(nèi)壓的一種方法，是較準(zhǔn)確且簡便的方法監(jiān)護(hù)ICP［2］。現(xiàn)將2011年1月至2015年10月我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室實行顱內(nèi)血腫術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測50例的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：50例均為顱內(nèi)血腫術(shù)后顱內(nèi)壓增高患者，其中男性患者32例，女性患者18例，年齡16～75歲，平均年齡為52歲。病種包括顱腦外傷27例，高血壓腦出血14例，動脈瘤破裂出血7例，顱內(nèi)腫瘤2例，其中顱內(nèi)血腫術(shù)后去骨瓣減壓的20例，未去骨瓣12例，腦室穿刺引流術(shù)后8例，動脈瘤夾閉術(shù)后7例，硬膜下血腫鉆孔穿刺引流3例。

1.2方法：①采用光纖傳感器測壓（美國Codman& Shurtleff公司顱壓監(jiān)護(hù)儀）光纖探頭；②去骨瓣減壓、非去骨瓣減壓、腦室穿刺引流、動脈瘤夾閉、硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后在硬膜下或腦室內(nèi)置探頭，術(shù)中傳感器調(diào)零，回病房后將探頭接主機(jī)即顯示ICP值；③Q1h記錄顱內(nèi)壓數(shù)值5～7 d，并將其連成曲線，顯示顱內(nèi)壓情況；④按照監(jiān)測結(jié)果，給予不同的處理方法。

1.3ICP評定標(biāo)準(zhǔn)：①正常：ICP＜15 mm Hg；②輕度增高：ICP15～20 mm Hg；③中度增高：ICP20～40 mm Hg；④重度增高：ICP＞40 mm Hg。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS12.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用均數(shù)±平均數(shù)（±s）表示，進(jìn)行t或χ2檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié) 果

本組患者在術(shù)后12 h，有11例無明顯增高，ICP為（10±3）mm Hg，2～3 d CT復(fù)查后拔除；27例輕度增高，ICP為（15±2）mm Hg，10例中度增高，ICP為（25±1.5）mm Hg，對于輕、中度增高者給予甘露醇125 mL，間隔8 h一次；有2例患者為重度增高，其ICP均＞40 mm Hg，給予甘露醇125 mL，間隔每6 h一次，并加用速尿進(jìn)行治療，給予患者進(jìn)行動態(tài)CT復(fù)查，均取得良好效果。

3　護(hù) 理

3.1一般護(hù)理：①體位：顱內(nèi)壓可隨體位改變、吸痰、咳嗽、躁動、尿潴留、用力排便、鼻飼等護(hù)理操作而波動，以壓迫骨窗對顱內(nèi)壓影響最明顯，對此，在護(hù)理過程中，應(yīng)避免壓迫骨窗，無特殊禁忌者床頭抬高15°～30°，頸部勿屈曲，有利于靜脈回流，減輕腦水腫；意識喪失者應(yīng)予交替兩側(cè)臥位。②呼吸道護(hù)理：予吸氧改善腦缺氧，減輕腦水腫；及時有效清除呼吸道分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢；密切監(jiān)測血?dú)夥治?，動態(tài)觀察血氧情況，保持PO2＞80 mm Hg，SPO2＞95%。③合理控制血壓：對高血壓患者應(yīng)保證腦灌注壓的情況下，應(yīng)控制血壓，盡量避免腦血流灌注增加而使顱內(nèi)壓增高；同時也應(yīng)避免低血壓和低血容量，造成腦灌注不足。④控制體溫：由于低體溫或正常范圍時，可降低腦代謝，若患者出現(xiàn)對高熱，則需給予亞低溫治療。⑤必要的鎮(zhèn)靜措施：對于神外的重癥患者易發(fā)生躁動、興奮可導(dǎo)致血壓增高，心率增快等情況，增加再出血和顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險。對煩躁不安者，要及時查明原因并予保護(hù)性約束，防止自行拔管和墜傷，必要時適當(dāng)鎮(zhèn)靜處理。⑥保持周圍環(huán)境清潔、安靜；給予高熱量、高蛋白、高維生素的清淡飲食，做好口腔及皮膚的護(hù)理，保持大小便通暢。⑦每小時記錄患者ICP數(shù)值及生命體征變化；觀察瞳孔變化，急性期每30 min觀察瞳孔，并做好記錄。

3.2ICP傳感器的護(hù)理：使用顱內(nèi)引流管持續(xù)監(jiān)測ICP，首先要確保正確的連接監(jiān)測裝置。①要妥善固定在頭部，不能打折，否則影響監(jiān)測結(jié)果。②妥善固定連接處，防止因重力過度牽拉而意外脫出。③避免患者頭部晃動，防止光纖探頭移位。④顱內(nèi)壓檢測系統(tǒng)準(zhǔn)備。將ICP傳感器連接監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行調(diào)零，將其放置固定在外耳道水平位置。監(jiān)測期間應(yīng)定期檢查裝置，如出現(xiàn)ICP負(fù)值或不穩(wěn)定，應(yīng)及時檢查。

3.3引流管護(hù)理：①妥善固定引流管，保持一定的高度，引流器固定于外耳道水平，根據(jù)引流量及顱內(nèi)壓的變化及時調(diào)整。②保持引流管通暢，避免受壓、折疊、牽拉。③觀察引流液量、顏色、性質(zhì)，正常腦脊液無色、透明、無沉淀。根據(jù)顱內(nèi)壓情況保持適宜的引流速度，尤其早期切勿過快，每日引流以不超過500 mL為宜，以保持穩(wěn)定的顱內(nèi)壓。④拔管，腦室引流管一般不超過3～4 d，拔管前行夾管試驗或抬高引流袋，觀察有無顱內(nèi)壓增高的征象，拔管后觀察有無腦脊液漏現(xiàn)象。

3.4ICP監(jiān)測的護(hù)理：ICP升高時，要注意是否是引流不暢，排除患者呼吸道阻塞、發(fā)熱、缺氧、咳嗽、用力、躁動、尿潴留、吸痰、翻身等干擾因素；真正顱內(nèi)壓增高，積極尋找原因并報告醫(yī)師及時處理。本組有27例患者ICP輕度增高，10例中度增高，2例重度增高。由于及時發(fā)現(xiàn)且處理后，治療效果滿意。

3.5脫水療法護(hù)理：ICP能夠準(zhǔn)確了解患者顱內(nèi)壓的變化，根據(jù)實際情況調(diào)整脫水的劑量與時間，以防發(fā)生脫水劑使用過度導(dǎo)致的引起腎功能的損害等情況［3］。常用的脫水劑20%甘露250 mL，于靜脈滴完，同時靜脈注射利尿劑呋塞米（20～40 mg）［4］。用藥期間應(yīng)密切觀察患者病情，嚴(yán)格記錄液體出入量，注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡，特別注意有無低鉀血癥的發(fā)生。

3.6特別強(qiáng)調(diào)腦灌注壓的觀察（CPP）：CPP對判斷腦灌注、腦血流簡單、有效。腦灌注壓=平均動脈壓-顱內(nèi)壓，正常灌注壓為70～90 mm Hg，CPP維持在60～70 mm Hg最佳，既能保證滿足腦代謝所需的足夠血流量，又能使毛細(xì)血管靜水壓控制在較低水平，以利于腦水腫液的吸收。

3.7并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：①感染：在ICP監(jiān)測中，應(yīng)執(zhí)行無菌操作，保持監(jiān)護(hù)及引流系統(tǒng)的密閉性，以防發(fā)生漏液、漏氣。應(yīng)保持頭部創(chuàng)口無菌敷料清潔、干燥，對于固定的三通及引流管接頭應(yīng)每日更換1次，若出現(xiàn)污染，應(yīng)及時更換。②顱內(nèi)出血：是一種最危險的術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后24～48 h內(nèi)發(fā)生。患者出現(xiàn)意識清醒后又逐漸進(jìn)入嗜睡、反應(yīng)遲鈍或昏迷等狀態(tài)。因此，術(shù)后密切觀察病情及顱內(nèi)壓變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者有顱內(nèi)出血征象，及時告知醫(yī)師。本組有2例患者出現(xiàn)再發(fā)顱內(nèi)出血，術(shù)后12h出現(xiàn)煩躁不安，雙瞳孔不等大，對光反射消失，ICP增高達(dá)40 mm Hg以上，緊急CT檢查示顱內(nèi)再出血，再次行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后ICP12～22 mm Hg，轉(zhuǎn)入重癥單元繼續(xù)治療。

4　小 結(jié)

ICP監(jiān)測是診斷顱內(nèi)高壓比較客觀、準(zhǔn)確、迅速的一種方法，外學(xué)者采用監(jiān)測可較早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情惡化［5］。總之，持續(xù)動態(tài)ICP監(jiān)測能及時了解ICP的變化，并采取相應(yīng)的治療措施，可提高療效。因此，必須掌握顱內(nèi)壓監(jiān)測的護(hù)理。

［1］ 陳玲，譚長連.腦腫瘤的MRI研究進(jìn)展［J］.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，26（1）：73-76.

［2］ 郭連梅.顱內(nèi)壓連續(xù)監(jiān)護(hù)儀在高血壓腦出血患者中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.天津護(hù)理，2011，19（4）：208-209.

［3］ 易桂華.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在腦膜瘤術(shù)后的應(yīng)用及護(hù)理效果［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，29（15）：38.

［4］ 習(xí)望，姚志剛，孫曉立.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓腦出血術(shù)后的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（10）：1820.

［5］ 周強(qiáng)，蔣棟毅，陳寒春，等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)和腦灌注壓監(jiān)護(hù)在重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2011，15（5）：386-388.

R473.6

B

1671-8194（2016）28-0270-02