慢性甲溝炎的診治

劉潔　何蛟（.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 607；.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

慢性甲溝炎的診治

劉潔1何蛟2
（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116027；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

文章對(duì)慢性甲溝炎的病因、發(fā)病機(jī)制、治療、預(yù)防等進(jìn)行介紹。

灰指甲；臨床表現(xiàn)；診斷；鑒別診斷；治療；預(yù)防

指甲除游離緣外，其余三邊均與皮膚皺褶相接，連接部形成溝狀，稱為甲溝。甲溝炎即在甲溝部位發(fā)生的感染。甲下膿腫即指甲與甲床間的感染，兩者可相互轉(zhuǎn)化或同時(shí)存在。慢性甲溝炎是指＞6周的甲溝炎癥。既往觀點(diǎn)認(rèn)為：慢性甲溝炎是一種甲溝的真菌感染，主要靠抗真菌藥治療，手術(shù)治療主要用于反復(fù)發(fā)作的病例，包括甲上皮袋形縫合術(shù)和甲褶切除術(shù)。本文綜述了慢性甲溝炎的發(fā)病機(jī)制并總結(jié)了治療策略。

1 指甲的結(jié)構(gòu)

一個(gè)完整的指甲單位由5部分組成：甲母質(zhì)、甲板、甲床、甲護(hù)膜和甲溝。甲床負(fù)責(zé)生產(chǎn)和維持指甲，并使指甲向前遷移，可分為2部分。近端又稱生發(fā)母質(zhì)，由高活性細(xì)胞組成新甲，生發(fā)母質(zhì)受到損傷會(huì)導(dǎo)致指甲畸形；遠(yuǎn)端母質(zhì)，負(fù)責(zé)增加指甲的厚度、體積和強(qiáng)度。指甲生發(fā)部位的皮膚呈凹陷型，稱甲皺襞，甲皺襞的甲上部分為背側(cè)板，甲下部分為腹側(cè)板，都屬于生發(fā)母質(zhì)。甲護(hù)膜是甲皺襞向外延伸的部分，連接甲板和皮膚。甲護(hù)膜可以防水，保護(hù)甲溝不受外界刺激物、過(guò)敏原和致病菌的侵犯?；悸约诇涎讜r(shí)，甲護(hù)膜缺損，外源性刺激物得以進(jìn)入甲溝內(nèi)。

2 病因和發(fā)病機(jī)制

2.1病因 反復(fù)發(fā)作的炎癥、持續(xù)性水腫、硬結(jié)和纖維化會(huì)導(dǎo)致甲皺襞變圓，甲護(hù)膜退縮，甲溝進(jìn)一步暴露。失去保護(hù)的甲溝潮濕浸漬，病原微生物和致敏原滯留，導(dǎo)致急性感染發(fā)生。長(zhǎng)此以往，甲護(hù)膜更難重新長(zhǎng)出，甲皺襞逐漸失去血供，這也是藥物治療無(wú)效的原因：外用藥難以穿透慢性炎癥的皮膚，口服藥也難以到達(dá)血運(yùn)少的病灶。

2.2發(fā)病機(jī)制 甲溝炎是多種因素造成的甲護(hù)膜損害，導(dǎo)致甲皺襞和甲溝暴露。在此之前，人們一直認(rèn)為慢性甲溝炎是由念珠菌感染引起的。然而，最近的研究顯示，本病是由環(huán)境暴露造成的手部濕疹的一種形式。雖然在甲溝炎的發(fā)病部位可以檢測(cè)到念珠菌，但在生理屏障恢復(fù)時(shí)念珠菌就會(huì)消失，而且抗真菌藥物對(duì)大多數(shù)慢性甲溝炎的療效不佳。Tosti等發(fā)現(xiàn)，慢性甲溝炎局部外擦類固醇激素，比口服抗真菌藥更有效。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，1%他克莫司軟膏聯(lián)合倍他米松乳膏治療慢性甲溝炎，比單純的潤(rùn)膚劑更為有效，這也說(shuō)明了過(guò)敏原和刺激物是慢性甲溝炎的致病原因。

慢性甲溝炎一般好發(fā)于清潔工、洗衣工、食品加工者、廚師、洗碗工、調(diào)酒師、護(hù)士、游泳者、糖尿病病人。食物過(guò)敏可能是食品加工者患甲溝炎的病因。其他的少見原因包括：①感染（細(xì)菌、分枝桿菌、病毒）；②雷諾氏??；③轉(zhuǎn)移癌、甲下黑素瘤、鱗狀細(xì)胞癌，如果慢性甲溝炎對(duì)常規(guī)治療無(wú)效，應(yīng)該考慮良性和惡性腫瘤的可能；④皮膚病，如銀屑病、天皰瘡；⑤藥物毒性反應(yīng)，如維甲酸導(dǎo)致慢性甲溝炎的原因是使甲板變脆和出現(xiàn)細(xì)小損傷，表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑（西妥昔單抗）和蛋白酶抑制劑的藥物毒性，HIV病人患慢性甲溝炎的最常見原因是使用茚地那韋治療引起的不良反應(yīng)。

3 臨床表現(xiàn)

病人急性發(fā)作時(shí)甲周皮膚紅腫疼痛、甲溝滲液；慢性化后甲周出現(xiàn)硬結(jié)，指甲增厚變色，伴有反復(fù)出現(xiàn)的急性炎癥和滲出。甲板可能會(huì)出現(xiàn)增厚和縱向的溝槽，指甲基質(zhì)的炎癥可以導(dǎo)致無(wú)甲、甲橫紋、點(diǎn)狀凹陷、甲肥大，甲板側(cè)緣可因銅綠假單胞菌定植而呈綠色。

4 診斷和鑒別診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷不難。慢性甲溝炎的鑒別診斷主要是腫瘤，如指甲的鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、轉(zhuǎn)移瘤。如慢性甲溝炎治療無(wú)效時(shí)，可做活檢。

5 治療

慢性甲溝炎治療方法包括一般措施、藥物治療、手術(shù)治療，藥物治療方案有局部使用類固醇、局部和口服抗真菌藥、局部類固醇聯(lián)合抗真菌藥、他克莫司（3～6周），手術(shù)治療方案有近端甲褶切除術(shù)、甲褶整體切除術(shù)、甲上皮袋形縫合術(shù)（或伴拔甲）、Swiss卷曲術(shù)。

5.1一般措施 積極的預(yù)防措施能縮短治療時(shí)間、減少?gòu)?fù)發(fā)。包括遠(yuǎn)離潮濕環(huán)境、避免接觸刺激物（如肥皂和洗滌劑）、保持局部干燥、洗手后涂抹保濕霜。接觸刺激物時(shí)，應(yīng)戴上橡膠手套，棉手套或棉墊則更好。剪短指甲，減少對(duì)指甲的刺激（如修指甲、吮手指、自己處理傷口），選擇合腳的鞋子，糖尿病病人應(yīng)嚴(yán)格控制血糖。

5.2藥物治療 既往認(rèn)為，念珠菌及腸道菌等微生物是慢性甲溝炎的病因，而且局部或全身抗真菌藥有一定療效，因此，以往主要用抗真菌藥物治療慢性甲溝炎。研究顯示，口服酮康唑和外用益康唑治療慢性甲溝炎的效果相當(dāng)。Daniel等局部外用0.77%環(huán)吡酮治療慢性甲溝炎，取得了良好的治療效果。然而，研究發(fā)現(xiàn)，已治愈的慢性甲溝炎病人的甲溝中也能持續(xù)檢測(cè)到念珠菌，這說(shuō)明微生物與甲溝炎沒有必然的聯(lián)系。對(duì)指甲中其他細(xì)菌（包括微球菌、類白喉菌和革蘭陰性菌）的研究，也證明了慢性甲溝炎是由多種因素造成的。

一些研究者傾向于認(rèn)為，抗真菌藥物治療慢性甲溝炎可能只是因?yàn)樗鼈兙哂锌拐婢⒖寡滋匦?，而且也有抗真菌藥治療無(wú)效的案例。越來(lái)越多的證據(jù)表明，慢性甲溝炎是濕疹性病變，因此，局部應(yīng)用類固醇已成為一線療法，抗真菌藥只在合并真菌感染時(shí)才使用。

研究顯示，采用甲潑尼龍軟膏局部外用治療慢性甲溝炎，其治愈率優(yōu)于口服抗真菌藥伊曲康唑和特比萘芬，而且發(fā)現(xiàn)，念珠菌與病情并沒有明確的聯(lián)系。

由于他克莫司治療濕疹有效，因此，有學(xué)者對(duì)他克莫司治療慢性甲溝炎的療效進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其治療效果優(yōu)于倍他米松。

5.3手術(shù)治療 手術(shù)治療只適用于藥物和一般措施無(wú)效的難治性甲溝炎，手術(shù)可以清除掉慢性炎癥組織，有利于外用藥的滲入和口服藥起效，也利于甲護(hù)膜的生成。

甲上皮袋形縫合術(shù)：病人麻醉、綁上止血帶后，在甲板近端皮膚上，距離約3 mm處，平行于甲護(hù)膜切開，切口應(yīng)呈月牙形；盡量清除切口內(nèi)的炎癥組織，但保留生發(fā)母質(zhì)，并向內(nèi)填充紗布；這樣既可以清除感染的甲母質(zhì)，還可以對(duì)其進(jìn)行引流，切除的上皮組織可于2～3周重新長(zhǎng)出。但有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)慢性甲溝炎合并甲病變時(shí)，應(yīng)同時(shí)行甲上皮袋形縫合術(shù)和拔甲術(shù)，因?yàn)榧咨掀ご慰p合術(shù)只能對(duì)指頂背部進(jìn)行引流，而拔甲術(shù)能對(duì)患處更充分引流并對(duì)甲褶全面清創(chuàng)。甲上皮袋形縫合術(shù)保留了近端甲褶腹側(cè)面（其構(gòu)成指甲板的頂背部和側(cè)面），可以防止術(shù)后甲板變粗糙和缺少光澤，因此，該術(shù)式比近端甲褶整體切除術(shù)（頂背部包括甲上皮整體移除）在美容方面更加優(yōu)越。

Baran等人提出可以整體切除近端甲褶治療慢性甲溝炎，根據(jù)他們3周左右的觀察，該術(shù)式并沒有造成瘢痕和畸形。術(shù)中，切下了新月形的全層甲褶皮膚，寬約5～6 mm，從甲褶一側(cè)緣沿最大直徑延伸至另一側(cè)甲褶側(cè)緣。3個(gè)月后，病人傷口愈合、甲褶恢復(fù)。因此，他們認(rèn)為，該方法簡(jiǎn)單，在療效和美容效果上比甲上皮袋形縫合術(shù)更令人滿意。

有學(xué)者比較了整體切除近端甲褶術(shù)（伴或不伴拔甲術(shù)）與單純切除近端甲褶術(shù)治療伴有甲變形慢性甲溝炎的療效，結(jié)果顯示，切除近端甲褶同時(shí)行拔甲術(shù)的治愈率高于單純切除近端甲褶術(shù)，但是，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，他們得出結(jié)論，近端甲褶完全切除術(shù)對(duì)于頑固性甲溝炎有效，同時(shí)拔甲可以提升手術(shù)治療的效果。而且由于患病甲褶纖維化和缺乏血運(yùn)，并不能真正幫助甲板和甲護(hù)膜生成，因此，術(shù)中保留甲上皮毫無(wú)意義。近端甲褶完全切除病人，術(shù)后甲上皮、角質(zhì)層等都能夠有效再生，并沒有因手術(shù)而失去指甲的光澤。

近年，有使用Swiss卷曲術(shù)治療慢性甲溝炎和急性甲溝炎伴全甲褶感染案例的報(bào)道。該方法用15號(hào)手術(shù)刀片在甲褶兩端做切口，刀尖需避開甲床以免甲畸形，將甲褶提起，用非黏性敷料將甲褶反折，然后縫合兩針固定。暴露的甲床可以充分引流，手指進(jìn)行簡(jiǎn)單的敷料包扎即可。如創(chuàng)面在48 h后變得清潔，即可拆除縫線，回到甲褶本來(lái)的位置二期愈合，慢性甲溝炎病人可保持開放7d以充分引流。這種技術(shù)可以保留甲板，并且不需要切除皮膚以保證傷口的快速愈合。

6 治療新進(jìn)展總結(jié)

①不應(yīng)該再認(rèn)為慢性甲溝炎是一種單純的真菌性疾病，而是多種原因引起的濕疹性疾?。虎陬A(yù)防措施應(yīng)該是本病的治療重點(diǎn)；③局部外用類固醇比口服抗真菌藥更有效，是主要的治療藥物，他克莫司治療慢性甲溝炎的前景也很好；④手術(shù)適用于難治性甲溝炎，拔甲有助于提高療效；⑤Swiss卷曲術(shù)作為一種新術(shù)式，不僅可以保留甲板還不需要切除皮膚，有利于傷口愈合。

7 預(yù)后和預(yù)防

7.1預(yù)后 慢性甲溝炎可能需要數(shù)周至數(shù)月的治療才能起效，這需要病人長(zhǎng)期的配合，如果病人中途終止治療，療效可能不佳。

7.2預(yù)防 ①指甲不宜剪得過(guò)短，更不能用手拔“倒刺”，平時(shí)愛護(hù)指甲周圍的皮膚，使其不受到任何損傷；②甲溝炎早期可用熱敷、理療，外敷甲溝康，必要時(shí)服用磺胺藥或抗生素；③如已化膿則應(yīng)到醫(yī)院及時(shí)切開，防止感染蔓延引起指骨骨髓炎，將膿液引流出來(lái)；④如果甲下積膿，應(yīng)將指甲拔去，以利于充分引流和徹底治愈；⑤木刺、竹刺、縫衣針、魚骨刺等是日常生活中最易刺傷甲溝的異物，參加勞動(dòng)或忙于家務(wù)時(shí)，應(yīng)格外小心；⑥平時(shí)注意手指的養(yǎng)護(hù)，洗手后、睡覺前擦凡士林或護(hù)膚膏，可增強(qiáng)甲溝周圍皮膚的抗病能力；⑦手指有微小損傷時(shí)，可涂擦2%碘酒后用創(chuàng)可貼包扎，以防止發(fā)生感染。

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A

1672-7185（2016）07-0009-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.07.005

2016-03-01）