理氣健脾法為主治療潰瘍性結腸炎體會

劉書紅　尹亞東（河南省舞陽縣人民醫(yī)院，河南　舞陽　462400）

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理氣健脾法為主治療潰瘍性結腸炎體會

劉書紅尹亞東△
（河南省舞陽縣人民醫(yī)院，河南舞陽462400）

【摘要】筆者通過西醫(yī)學和傳統(tǒng)中醫(yī)學對潰瘍性結腸炎（UC）治療的梳理，認為UC最基本的病機是肝氣郁結、脾胃虛弱。久泄傷陰，陰損及陽，久病入絡，則會產生諸多變證。所以治療上應以疏肝理氣、健脾和胃為基本方法，結合臨床辨證調整藥物配伍，治療效果是滿意的。

【關鍵詞】潰瘍性結腸炎中醫(yī)理氣健脾辨證

潰瘍性結腸炎（UC）［1］，簡稱潰結，1875年首先由Willks和Moxon描述，后由Willks和Boas命名為潰瘍性結腸炎，1973年世界衛(wèi)生組織正式命名為慢性非特異性潰瘍性結腸炎。

1　UC的西醫(yī)認識

西醫(yī)［1］認為UC是一種病因尚不十分清楚的直腸和結腸慢性非特異性炎癥疾病。確切病因雖不明確，但比較傾向于和以下幾種因素相關。已證明有些些病毒和細菌在UC的發(fā)病以及過程中起到了很重要作用。有研究者發(fā)現(xiàn)某些侵犯腸壁的病原體和大腸上皮細胞存在著交叉抗原，機體感染病原體后，自身循環(huán)中的抗體不僅殺滅與腸壁內病原微生物也會損傷自身上皮細胞，所以認為自身免疫介導的腸道組織損傷，是導致UC發(fā)病的重要因素。白種人的UC發(fā)生率顯著高于黑種人，亞洲人的UC發(fā)病率最低，表明UC可能與遺傳因素也密切相關。同時環(huán)境因素、精神心理因素與UC有明顯的相關性，認為精神因素是UC的致病因子之一［2］。

2　UC的中醫(yī)學認識

從UC的最主要癥狀表現(xiàn)看，腹瀉反復遷延，常混膿血、里急后重、腹脹腹痛、納差噯氣?！秲冉洝に貑枴吩弧帮嬍巢还?jié)，起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則嗔滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”“少陰之勝，腹?jié)M痛，溏泄，傳為赤沃”。同時指出，感受外邪和飲食不節(jié)是“腸澼”“赤沃”致病的重要因素?！吨T病源候論·痢病諸候》認為久痢多因脾胃虧損，中氣下陷所致。《圣濟總錄》泄痢門亦曰：久痢不瘥，則谷氣日耗，腸胃損傷。東晉·葛洪《肘后備急方》有“天行毒氣，夾熱腹痛下痢”之說?！兜は姆ā穭t進一步發(fā)揮，認為痢疾有傳染性，“時疫作痢，一方一家，上下相染相似”，以“濕熱為本”，總結了“通因通用”的治痢大法則。《羅氏會約醫(yī)鏡·雜證》“泄瀉急而趨下，不能少停，此脾氣虛而下墜也?！秹凼辣Ｔば篂a》云“大抵久瀉，多由泛用消食利水之劑，損其真陰，元氣不能自持，遂成久瀉”。《張氏醫(yī)通·大小府門》云“久瀉，谷道不合，或脫肛，乃元氣下陷，大腸不行收令而然”。以上即是中醫(yī)學對于久泄、久痢的基本認識。

3　疏肝健脾法為主治療UC

中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會［2］把UC分為濕熱內蘊、脾胃虛弱、脾腎陽虛、陰血虧虛、氣滯血瘀5種證型，可以說既符合傳統(tǒng)中醫(yī)對UC的認識，而且全面簡練。但臨床實踐上常見以一主證兼具其他一證、二證甚至三證者，證型排列組合下來仍非常繁復，掌握實在不易。從郁論治疑難雜病是筆者百數(shù)十年家學淵源，2015年底已獲批漯河市級非物質文化遺產傳承保護項目，所以筆者想探索疏肝理氣、健脾和胃法為主結合辨證論治、藥物隨證變化的相對比較簡單的中醫(yī)證治方法。也就是以肝脾功能的調理為中心，結合辨證論治靈活調整藥物配伍，治療UC。

中醫(yī)常脾胃并稱，概因臟象學說“脾與胃相表里”，脾為太陰濕土，主運化、主升清。胃為陽明燥土，主受納，主腐熟。所以《景岳全書·飲食門》說“胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣”。葉天士也認為“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”，得出“（脾為）太陰濕土，得陽始運，（胃為）陽明燥土，得陰自安”的證治大法。從另外的角度說，所謂“升降出入無器不有”“脾主升清”“主運化”，“胃主受納”主，而大腸為“"傳導之官，變化出焉”，“變化”為大腸主要功能。大腸在“化”的功能方面，與脾氣之升、脾之“升清”功能，密不可分。而大腸的“變”“化”“出”的功能，也與胃氣之降、胃的受納功能一以貫之。而臟腑氣機的升降出入，無疑以肝升膽降與脾升胃降影響最為直接、關系最為密切。且肝主疏泄，主一身氣機。所以肝主導的升降出入，無疑會對周身氣機產生影響，當然包括大腸功能以及病變，影響都會是巨大的。而且從UC癥狀來看，飽脹、噯氣、納差，理解成木旺乘土、肝胃不和應該是不牽強的。肝直接影響脾胃的氣機變化。大腸“泌清”有賴于脾臟“升清”；大腸“別濁”又有賴于胃氣之降，所以從臟腑功能的關系上，肝之與腸，亦是密不可分的。肝之氣機變化，對大腸是會直接影響的，這也是“痛泄”的基本義理?！毒霸廊珪酚性啤盀a責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。脾胃虛弱則易為水濕之患，如又兼飲食不節(jié)、情志失調，則更容易阻滯氣機，升降出入異常，肝氣橫逆而脾胃運化失司，則濕濁更甚。氣機郁滯日久而能化熱，熱甚則成毒。濕濁流注腸道，而可致泄瀉，加之熱毒蘊結腸道，既可致氣機郁滯而腹痛，亦可致腸道肉腐成膿而下痢赤白。久之則UC患成。所以筆者認為，肝氣郁結、脾胃虛弱是UC的基本病機。

現(xiàn)代醫(yī)學逐漸對各種刺激，包括情緒，引起的消化道的病理性變化，認識逐漸深刻，也可以說“應激”與消化道潰瘍的關系密不可分。如手術后的應激性潰瘍，比較常見。精神心理方面的應激，可以導致交感-腎上腺髓質強烈興奮，進而導致胃和腸道的血管明顯收縮，血流量顯著減少，引起胃腸黏膜的缺血性改變而致糜爛或潰瘍甚至出血。胃腸運動規(guī)律的改變也會出現(xiàn)腹痛、腹瀉或便秘等一系列相關癥狀［3］。這類癥狀也可印證中醫(yī)肝氣郁結、木旺乘土的表現(xiàn)。

筆者認為，UC最基本的病機乃是肝氣郁結、脾胃虛弱。久泄傷陰，陰損及陽，久病入絡，則會產生諸多變證。所以治療上應以疏肝理氣、健脾和胃為基本方法，結合臨床癥狀辨證，靈活調整藥物配伍治療，既能切合UC最基本的中醫(yī)病機，辨證指導下的藥物配伍靈活變化，亦不失中醫(yī)三因制宜、辨證論治的個體化、差異化證治精髓。驗之于臨床，療效是滿意的。

4　證治方藥

治療以疏肝理氣、健脾和胃為大法，在辨證論治原則指導下，隨癥加減變化藥物配伍構成，使用中藥治療期間停服西藥。

4.1自擬基礎方方藥組成：柴胡12 g，香附12 g，枳實10 g，青皮10 g，厚樸10 g，檳榔10 g，砂仁12 g，白豆蔻12 g，黨參25 g，茯苓30 g。出血明顯加金銀花30 g；口苦口臭，苔黃膩脈滑數(shù)加黃連10 g，白頭翁20 g，蒼術12 g；納差腹脹，舌淡苔白脈細弱加焦白術12 g，砂仁、白豆蔻各15 g；久瀉清稀、形寒肢冷、腰膝酸軟，舌淡苔白脈沉細加制附子10 g，肉桂4 g；脹悶噯氣，舌淡苔白脈弦細加瓜蔞15 g，炒萊菔子25 g；低熱盜汗，舌紅少苔脈細數(shù)以黃柏易黃連，加生地黃12 g，當歸12 g；腹痛拒按，舌暗瘀點脈弦澀加丹參30 g，川芎20 g，延胡索15 g；出血明顯加金銀花30 g，少腹墜痛加小茴5 g。余可隨證加減。頭煎加水900 mL，煎煮30 min，取汁400 mL；二煎加水700 mL，煎煮30 min，取汁300 mL左右。兩煎相混，分早、晚2次服。

4.2方藥解析在拙文《淺析從氣郁論治心悸》［4］中，以肝氣郁結立論、從理氣解郁治療心悸，即就是柴胡、香附，枳實、青皮等對藥并用。且在包括《術后腹脹的中醫(yī)藥治療》［5］等從郁論治腸胃病系列文章中，尤其文獻［6-9］中，都有疏肝理氣、健脾和胃治療及辨證加減藥物配伍方面的詳細論述。與此系列論文一脈相承的治療思路運用于治療UC，亦取得滿意療效。柴胡“去腸胃中結氣”（《神農百草經》），香附“解六郁、消飲食積聚”（《本草綱目》），枳實“消脹滿逆氣”（《名醫(yī)別錄》），青皮“疏肝膽、瀉肺氣”（《本草綱目》）。在UC的治療中，又使用對藥厚樸、檳榔和砂仁、白豆蔻以及黨參、茯苓。其中厚樸“下氣、厚腸胃”（《名醫(yī)別錄》）合檳榔“行氣、消滯”（《本草新編》），砂仁“醒脾、理元氣、通滯氣”（《本草綱目》）“合白豆蔻”。又用黨參“補脾養(yǎng)胃，腱運中氣”（《本草正義》），“合茯苓”。諸藥合用，共奏疏肝理氣、健脾和胃之功。需要著重指出的是，出血明顯的UC患者，大量使用金銀花，是比較特殊的用法。筆者曾撰文認為，金銀花也是中藥止血藥物的一種，可以作為止血藥物應用。能止一切熱性出血，寒熱偏性不明顯之非虛寒性出血亦可使用［10］。所以使用在有熱性表現(xiàn)的UC治療中尤為適宜。

5　典型病例

于某，女性，67歲，河南省舞鋼市安寨鄉(xiāng)古朵李村人。UC遷延近5年不愈，經舞鋼市、鄭州市多家醫(yī)院診治，主要以口服美沙拉嗪治療，膿血便有明顯緩解，但反復加重遷延。2015年6月17日來診。患者形體明顯瘦削，精神萎靡，脘腹脹悶，納食呆滯，大便每日4次以上，頻繁時甚至7~8次，帶少量黏液，明顯夾雜污血及完谷，后重明顯。脈細弱舌紅苔略膩。電子結腸鏡檢查：全結腸見散在0.2 cm以下小潰瘍面，附著黃白苔。遂以疏肝理氣、健脾和胃為治療大法，處方：柴胡12 g，香附12 g，枳實10 g，青皮10 g，厚樸10 g，檳榔10 g，砂仁12 g，白豆蔻12 g，黨參25 g，茯苓30 g，金銀花30 g，黃連8 g，肉桂3 g，小茴香4 g，甘草3 g；5劑水煎服。二診，患者自述便血基本已無，后重以及脘腹脹悶有所緩解，納食似有好轉但不明顯，大便次數(shù)未明顯減少。原方減小茴香，減金銀花為15 g，7劑水煎服。三診，大便便質好轉，每日2~3次。脘腹脹悶及后重表現(xiàn)輕微，納食明顯好轉。減黃連為5 g，7劑水煎服。自此而后，基本守上方而根據(jù)癥狀變化藥物配伍略有調整，服藥至2個月，諸證基本消失，大便一日兩行但成形。囑其再服藥3個月復查。9月21日電子結腸鏡：見黏膜瘢痕形成，未見潰瘍及糜爛。停服中藥。隨訪3月，患者未見異常

6　結語

中醫(yī)的臨床療效，應該說與辨證論治、三因制宜的個體化論治密不可分。但正所謂長短相依、利弊相連，亦是因為中醫(yī)的辨治過于靈活，使中醫(yī)的傳承學習較為不易，客觀上阻礙了，至少是遲滯了中醫(yī)的傳承發(fā)展。所以我們一直都在探索一方統(tǒng)證、辨證論治的中醫(yī)藥治療方法，希望在不失中醫(yī)特色精髓的前提下，相對更容易學習掌握。此篇和以前諸篇類似的文章一樣，都是這種方法的嘗試探索。希望有興趣的老師和朋友，就此指教，共同探討。

參考文獻

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［8］尹亞東.自擬方治療功能性消化不良51例療效觀察［J］.光明中醫(yī)，2012，27（9）：1778-1779.

［9］張良，尹亞東.自擬方治療慢性胃炎63例［J］.光明中醫(yī)，2013，28（8）：1616-1617.

［10］劉書紅，尹亞東.金銀花止血作用辨析［J］.中國中醫(yī)急癥，2014，23（4）：665-666.

·綜述·

·實驗報告·

中圖分類號：R574.62

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）04-0653-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.028

通信作者△（電子郵箱：9481520@163.com）

收稿日期（2015-12-08）