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    基于“土濕木郁”治療慢性心衰之水氣滿中舉偶*

    2016-01-29 10:29:04董紅彥杜武勛毛文艷劉海峰鄒金明張
    中國中醫(yī)急癥 2016年11期
    關(guān)鍵詞:通利升陽水氣

    董紅彥杜武勛毛文艷劉海峰鄒金明張 瑜

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

    ·臨證體會·

    基于“土濕木郁”治療慢性心衰之水氣滿中舉偶*

    董紅彥1杜武勛2△毛文艷1劉海峰1鄒金明1張 瑜1

    (1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

    水氣滿中是慢性心力衰竭常見的一種病理狀態(tài),筆者根據(jù)氣化理論及其臨床癥狀,認(rèn)為土濕木郁為其病機關(guān)鍵,治療應(yīng)溫陽燥濕,調(diào)達(dá)氣機,通利水道恢復(fù)氣化。

    土濕木郁 慢性心衰 驗案

    水氣滿中[1]是慢性心力衰竭常見的一種病理狀態(tài),以胸悶咳逆,心悸怔忡,脘腹脹滿或痞悶,納呆嘔呃,或干噫食臭,氣短乏力,小便不利,大便溏或黏膩不爽為主要表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)中雖無慢性心衰的病名,但對其癥狀及方藥的記載可散見于“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“痰飲”“心水”等范疇,屬本虛標(biāo)實之證[2]。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本虛責(zé)之于心氣陽虛,標(biāo)實責(zé)之于血瘀水濕痰飲停滯。筆者根據(jù)氣化理論及其臨床癥狀,認(rèn)為土濕木郁為其病機關(guān)鍵,治療應(yīng)溫陽燥濕,調(diào)達(dá)氣機,通利水道恢復(fù)氣化。

    1 病因病機

    水氣滿中常見于慢性心衰,患者久病元氣虧虛,元氣之源在于脾胃,脾胃為后天之本,無所傷則元氣得以滋養(yǎng),有所損則元氣難充,百病從生[3]。脾胃主納運水谷,中土虧虛運化失常濕濁內(nèi)生,困伐脾土則可見腹?jié)M痞悶,納呆嘔呃,大便溏或大便粘膩不爽等。脾胃居于中焦,上通心肺,下連肝腎,為氣機升降之樞。脾屬太陰主升清,脾升則肝腎亦升,脾不升清,則肝氣郁滯可橫逆克伐脾土可見脘腹脹滿,痞悶嘔呃,干噫食臭等。心受氣取汁變化成血,肝脾不升,則清陽之氣不能上濟于心,心無所養(yǎng)則心氣心陽虧虛,心氣虛推動無力,血行不暢,可見心悸怔忡,氣短乏力或伴汗出等;心陽虛失于溫煦,胸陽不振陰血得寒則滯,可見胸悶胸痛,心悸汗冷等。胃屬陽明主降濁,胃降則心肺亦降,肝脾不升則胃不降濁,致肺失肅降而通調(diào)水道失常,可見咳逆嘔呃,腹脹痞悶或伴小便不利;心陽虧損不能下濟相火,腎水獨寒,累及膀胱,失于蒸騰氣化,可致水液潴留,小便不利[4]。綜上可見慢性心衰之水氣滿中的病機雖涉及心氣陽虛,水液停滯,但究其根本在于脾虛濕困,肝氣郁滯,氣化失常水道不利,即“土濕木郁”[3]。李東垣曰“履端于始,序則不愆,升已而降,降已而升,如環(huán)無端,運化萬物,其實一氣也”[5],此一氣即為元氣,故治療水氣滿中應(yīng)溫陽燥濕,調(diào)達(dá)氣機,通利水道,充實元氣恢復(fù)氣水周流,令運化有序,氣水各安其位。

    2 本虛標(biāo)實,治以溫陽燥濕,調(diào)達(dá)氣機,通利水道恢復(fù)氣化

    2.1 溫陽燥濕 水氣滿中其病在中焦,以水氣停滯為病因,脹滿痞悶為主要表現(xiàn)。因水為至陰,其制在脾,脾旺則元氣充盛生化有力,脾虛則中焦氣化無力,陽不化陰,水濕之邪盤旋于內(nèi),阻滯氣機,陰陽不能各歸其位。故在治療時多選益氣溫陽之品充實元氣,佐以燥濕化濁之品以解陰邪。李東垣主張升陽以御外,益氣以強中,用“升陽益氣”之品升提脾氣、和降胃氣、清升濁降[6],而使陰陽各歸其位,氣機運行暢達(dá),五臟之氣和順調(diào)達(dá),提示補益元氣可配伍升陽之品。黃元御則認(rèn)為氣水同源于中焦,為氣血生化之源泉,故氣水之交位于中焦,氣尚未成水,水尚未化氣[3]。脾土虧虛則氣水周流失常,化生濕邪壅遏中焦。治療唯有益氣溫陽充實中氣,使運轉(zhuǎn)有力,燥濕化濁泄太陰之邪,使氣水周流。脾喜甘溫,甘味入脾經(jīng),故培補脾胃可選人參、黃芪、白術(shù)、干姜、甘草、砂仁等甘溫補益以充實元氣[7];培土制水可選茯苓、陳皮、半夏、蒼術(shù)、陳皮等燥濕泄?jié)嶂罚瘽裼趦?nèi)以解土困;引經(jīng)升陽可選升麻、柴胡、葛根等引脾胃元氣行于陽道經(jīng)脈[8]。黃氏云“在上之痰,半成濕熱,在下之飲,純屬濕寒”[3],故邪氣在上化為濕熱者,可加知母、石膏甘寒清氣分之熱;邪氣在下而成濕寒者,可配干姜、附子以振奮陽氣,祛除寒邪;痰飲水濕其性屬陰,易成宿陳之邪,纏綿膠固難行,可用枳實破氣除痞以開膠著。

    2.2 調(diào)達(dá)氣機,助脾陽升發(fā) 肝為乙木體陰而用陽,性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,疏泄全身氣機,土得木而達(dá),故中焦元氣斡旋有賴肝之調(diào)達(dá),而肝氣疏泄上達(dá)有賴脾土之升清。己土旺盛則乙木疏泄正常,己土虧虛則乙木不能隨之而升,則郁于中焦而失于疏泄,久之則可化熱與濕相搏,困伐中焦。因風(fēng)藥之辛溫行散,宣通暢達(dá)之功,能開暢郁氣,斡旋中氣,且“諸風(fēng)藥,皆是風(fēng)能勝濕也”而燥濕化痰,如羌活、獨活、川芎、柴胡、防風(fēng)、升麻、藁本、蔓荊子、薄荷、桂枝、淡豆豉、白芷等風(fēng)藥可助肝行氣,開散郁結(jié),調(diào)節(jié)中焦氣機升降[9-10]。同時應(yīng)配以酸斂之品,以收斂耗散之氣[11],如山茱萸肉、五味子、烏梅、杭白芍、生龍骨、生牡蠣,使虛浮之元氣得以和降,振奮精神。故在溫陽燥濕的基礎(chǔ)上應(yīng)佐以調(diào)達(dá)氣機之品[12],燮理升降以助脾陽生長、升發(fā)。如李東垣升陽散火湯[5],用甘草、人參補助中氣;升麻、柴胡、葛根助脾升陽;防風(fēng)、羌活、獨活宣發(fā)火郁;白芍酸收斂其浮陽。

    2.3 通利水道恢復(fù)氣化 水為陰邪留滯體內(nèi),源于氣水周流失常,最易困伐脾土,阻滯氣機,治益宣通導(dǎo)引給邪出路[13]?!秲?nèi)經(jīng)》云“其本在腎,其末在肺”,腎為“胃之關(guān)”,主氣化行水,為至陰之臟通于膀胱;肺為水上之源,主通調(diào)水道,下輸膀胱,通于玄府,故水液排泄下在腎與膀胱,上在肺與玄府[14-16]。故治療應(yīng)在溫陽燥濕、調(diào)達(dá)氣機的基礎(chǔ)上佐以宣散利水之品,以驅(qū)邪外出。邪在肺者宜選茯苓、葶藶子、桑白皮、防己、牽牛子、半夏、杏仁、浮萍、桂枝、陳皮等辛通宣散之品,化解在肺之水邪[17]。若中陽虛損,氣虧明顯者,可加人參崇陽補火;陽損太過,寒象明顯者,可加干姜,辛熱溫化寒邪;邪傳于肺,肺熱甚者,可用麥冬、貝母甘寒滋潤。邪在腎者茯苓、澤瀉、阿膠、澤瀉、通草、豬苓、車前子、車前草、薏苡仁等淡滲利水之品,通利水道祛邪外出。若小便不清者,可服西瓜漿生津利尿,熱郁者可加梔子清熱利尿;中氣虛者,加人參;寒甚者,加附子、干姜[3]。

    3 病案舉例

    患某,女性,73歲。2014年10月26日初診。主訴:心慌心悸,氣短喘息3年余,加重1周?,F(xiàn)病史:就診前1周因情志不遂,現(xiàn)心慌心悸,胸悶喘息,神疲體倦,動則為甚,臥則加劇,面色晦暗,唇色淡,口渴,時咳,咯吐白痰,胸腹?jié)M悶,腹部脹大如鼓,青筋顯露,足脛腫,納呆,夜不能寐,小便短少頻頻,大便時干時稀,舌淡暗,苔白,脈沉遲結(jié)代。既往史:慢性心衰病史。體格檢查:神清神疲,舌淡暗,苔白,脈沉遲結(jié)代。消瘦,單腹部脹大,如裹水狀,下肢水腫(+)。輔助檢查:心臟彩超示:EF 44%。西醫(yī)診斷:慢性心力衰竭。中醫(yī)診斷:心水,心腎陽虛。治以溫陽燥濕、調(diào)達(dá)氣機、通利水道,方以苓桂術(shù)甘湯合柴胡桂枝干姜湯加減:茯苓30 g,炒白術(shù)12 g,桂枝15 g,生黃芪20 g,柴胡12 g,桑白皮15 g,葶藶子15 g(包煎),遠(yuǎn)志10 g,石菖蒲6 g,干姜9 g,黃芩9 g,瓜蔞10 g,桔梗12 g,生牡蠣30 g(先煎),生甘草12 g。姜棗同煎,3劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。10月30日復(fù)診,患者服藥后咳喘減輕,胸腹?jié)M悶稍有好轉(zhuǎn),口渴稍輕,夜寐略有好轉(zhuǎn),小便微利,余證同前。處方:茯苓30 g,豬苓15 g,炒白術(shù)12 g,桂枝15 g,生黃芪20 g,柴胡12 g,桑白皮15 g,葶藶子15 g(包),遠(yuǎn)志10 g,石菖蒲6 g,干姜9 g,黃芩9 g,瓜蔞10 g,桔梗12 g,生牡蠣30 g(先),生甘草12 g,姜棗同煎。7劑,水煎服,日1劑,早晚分服。11月8日復(fù)診,服藥后患者心悸咳嗽好轉(zhuǎn),仍有喘息,夜可稍臥,小便利,余證同前。處方:茯苓30 g,豬苓10 g,炒白術(shù)12 g,桂枝15 g,生黃芪15 g,柴胡9 g,桑白皮9 g,葶藶子9 g(包煎),遠(yuǎn)志10 g,酸棗仁30 g,干姜9 g,黃芩9 g,瓜蔞10 g,桔梗12 g,生牡蠣30 g(先煎),生甘草9 g。10劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。藥后諸癥均有好轉(zhuǎn)。按:患者年過七旬,中焦元氣虧虛,運化失司濕濁內(nèi)生;陰邪阻礙氣機,肝脾不能升清,盤踞中焦;清陽不升心失所養(yǎng),心氣心陽虧虛,氣血運行無力;中焦?jié)裉N,肺不能隨胃降濁,濁陰彌漫于上;肝失疏泄,氣機不利,腎不得后天濡養(yǎng),累及膀胱,蒸騰氣化不利,水氣難以周流排泄流注經(jīng)脈。方以黃芪、干姜、白術(shù)、桂枝、甘草溫陽益氣;茯苓、桑白皮、葶藶子、遠(yuǎn)志、石菖蒲利水泄?jié)?;柴胡、黃芩樞轉(zhuǎn)氣機;瓜蔞、牡蠣軟堅散結(jié)。上收下斂;桔梗舟楫之劑引藥上行;姜棗同煎顧護胃氣,全方共奏溫陽燥濕、調(diào)達(dá)氣機、通利水道之功。

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    高校博士點專項科研基金(20121210110009);天津市中醫(yī)藥管理局、國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點??平ㄔO(shè)項目;國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點??平ㄔO(shè)項目;天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科研課題(2013100、2015125、2015123)

    △(電子郵箱:cnduwux@163.com)

    R541.6+1

    A

    1004-745X(2016)11-2201-03

    10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.065

    (2016-04-12)

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