急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣肺復(fù)張的研究進(jìn)展

覃 冬　汪勇俊*

（重慶市東南醫(yī)院，重慶 400015）

急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣肺復(fù)張的研究進(jìn)展

覃 冬汪勇俊*

（重慶市東南醫(yī)院，重慶 400015）

急性呼吸窘迫綜合征的治療以呼吸支持為主，機(jī)械通氣策略對(duì)患者癥狀和預(yù)后的改善具有一定效果。但小潮氣量會(huì)干擾塌陷肺泡復(fù)張，需要聯(lián)合肺復(fù)張以及肺保護(hù)促使肺泡開(kāi)放。由于肺復(fù)張的影響因素較多，為進(jìn)一步促使有效肺復(fù)張策略的實(shí)施，本研究就急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣肺復(fù)張的研究進(jìn)展綜述如下，旨在為肺復(fù)張的運(yùn)用及實(shí)施提供依據(jù)。

肺復(fù)張；機(jī)械通氣；呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）主要以呼吸支持為治療方法，而機(jī)械通氣是ARDS患者搶救的關(guān)鍵。小潮氣量、最佳呼氣末正壓（PEEP）為肺保護(hù)性通氣策略，在改善ARDS癥狀和預(yù)后方面具有一定效果。由于小潮氣量對(duì)塌陷肺泡復(fù)張的影響較大，造成ARDS患者順應(yīng)性降低，并可繼發(fā)難治性低氧血癥。因此，壓力水平的合理選擇對(duì)塌陷肺泡的開(kāi)放具有重要意義。本研究對(duì)急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣肺復(fù)張的研究進(jìn)展綜述如下，旨在為ARDS患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、氧合以及肺容積的改善提高治療依據(jù)。

1　肺復(fù)張

肺復(fù)張是打開(kāi)塌陷肺泡的一種臨床措施，肺泡塌陷則是ARDS的病理特征：肺泡塌陷使ARDS肺容積減少、通氣/血流比例失調(diào)、肺順應(yīng)性降低，同時(shí)，肺泡塌陷也是肺動(dòng)脈高壓的影響因素之一。肺泡塌陷所致的病理?yè)p害較為嚴(yán)重，如呼氣氣流受限、肺泡表面活性物質(zhì)流失等，最終可造成生物性肺損傷的發(fā)生。因此，積極采取控制措施治療肺泡塌陷，對(duì)ARDS患者的治療具有一定意義。肺保護(hù)性通氣時(shí)，開(kāi)放肺泡的開(kāi)放壓比平臺(tái)壓高，塌陷肺泡復(fù)張困難，進(jìn)一步導(dǎo)致低氧血癥加重，其中需要吸入較高氧濃度的患者占15%左右，但肺泡塌陷的發(fā)生也與高濃度吸氧有一定關(guān)系［1］。由此來(lái)看，實(shí)施小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略治療ARDS，促使肺復(fù)張是十分有必要的。大量研究表明：肺復(fù)張結(jié)合通氣促使塌陷肺泡開(kāi)放，可起到改善氣體分布、擴(kuò)大肺容積、減輕肺水腫、緩解肺內(nèi)皮細(xì)胞損傷的明顯作用，因而對(duì)氣體交換及肺保護(hù)具有顯著效果。

2　肺復(fù)張的實(shí)施

2.1肺復(fù)張的實(shí)施方式：塌陷肺泡的復(fù)張依賴于壓力和時(shí)間，只有嚴(yán)格控制開(kāi)放壓和維持時(shí)間才能促使塌陷肺泡有效復(fù)張。肺復(fù)張可以通過(guò)多種方式得以實(shí)現(xiàn)，其中壓力控制與容量控制對(duì)開(kāi)放肺效果的評(píng)價(jià)，當(dāng)前尚無(wú)統(tǒng)一看法［2］。相比較而言，壓控減速氣流打開(kāi)肺泡的效果更好，且在限制過(guò)高肺泡壓以及預(yù)防VALI方面具有一定作用。肺復(fù)張主要包括控制性肺膨脹、俯臥位通氣法等，其中控制性肺膨脹是臨床常規(guī)應(yīng)用的復(fù)張方法，一般調(diào)整呼吸方式為持續(xù)氣道正壓，通過(guò)PEEP水平的設(shè)定來(lái)維持復(fù)張壓力水平為35～60 cm H2O；俯臥位通氣法則是通過(guò)調(diào)整體位促使肺復(fù)張的一種方法。相關(guān)研究學(xué)者采用俯臥位通氣對(duì)急性肺損傷患者進(jìn)行肺復(fù)張治療，同時(shí)提出俯臥位通氣對(duì)膈肌臨近的肺復(fù)張具有明顯效果。近幾年來(lái)，高頻震蕩噴射通氣的運(yùn)用逐漸普遍起來(lái)，成為治療ARDS的肺開(kāi)放措施之一。而至于哪一種肺復(fù)張效果最佳，當(dāng)前尚無(wú)定論，肺復(fù)張壓力水平、持續(xù)時(shí)間等參數(shù)的設(shè)置也有待進(jìn)一步研究和確定。目前，臨床主要聯(lián)合俯臥位通氣、肺復(fù)張法等措施對(duì)重癥ARDS患者進(jìn)行治療，肺復(fù)張前吸入的氧濃度為1.0，輔以鎮(zhèn)靜劑則可增強(qiáng)患者對(duì)高氣道壓力的耐受程度。

2.2影響肺復(fù)張療效的因素：肺復(fù)張不同方法、開(kāi)放壓水平以及持續(xù)時(shí)間是影響肺復(fù)張效果的基礎(chǔ)因素。早有研究證實(shí)：ARDS實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校退岬淖饔檬箟嚎胤ǖ难鹾妥饔眠M(jìn)一步改善，且效果明顯優(yōu)于PEEP遞增法以及控制性肺膨脹法；而在氯化鈉溶液灌洗及鹽酸實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，壓控法、PEEP遞增法以及控制性肺膨脹法在復(fù)張容積、氧和的改善方面均無(wú)明顯差異，說(shuō)明ARDS模型的不同也會(huì)影響肺復(fù)張的實(shí)施效果。

1998年，首先發(fā)現(xiàn)在病理改變、PEEP療效方面，肺炎和腹部所致的ADRS無(wú)明顯差異，由此ADRS被分為肺外源性或肺內(nèi)源性ADRS［3］。研究發(fā)現(xiàn)肺外源性或肺內(nèi)源性ADRS的呼吸系統(tǒng)彈性阻力基本相似，但肺外源性ADRS的呼吸系統(tǒng)彈性阻力較低，而胸壁彈性阻力確高出肺內(nèi)源性ADRS患者的2倍以上。現(xiàn)已證實(shí)，使用PEEP治療的肺內(nèi)源性ADRS患者可出現(xiàn)肺過(guò)度膨脹情況，但肺外源性患者運(yùn)用同一水平的PEEP治療則可促使肺泡復(fù)張。雖然PEEP治療可促使肺內(nèi)、外源性ADRS患者的呼氣末容積增加，但肺內(nèi)源性患者實(shí)施PEEP治療的效果并不理想，而肺外源性患者的氧合改善以及肺泡復(fù)張效果則比較明顯。

潮氣量、PEEP的不同也是影響肺復(fù)張效果的另一因素，肺容積主要由潮氣量和PEEP決定，不同的肺容積也會(huì)造成肺復(fù)張反應(yīng)出現(xiàn)不同情況。低潮氣量以及PEEP水平可促使肺復(fù)張效果提高，高潮氣量以及PEEP水平則會(huì)影響肺復(fù)張的效果，若肺復(fù)張壓力過(guò)大，肺泡也就會(huì)過(guò)度擴(kuò)張；吸氧濃度過(guò)高，肺泡塌陷程度也就越為嚴(yán)重。所以，肺復(fù)張時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制吸氧濃度，以此緩解肺泡塌陷的嚴(yán)重程度。

3　PEEP的選擇

PEEP的選擇對(duì)肺泡開(kāi)放的維持至關(guān)重要，高PEEP水平可阻止肺泡委陷與復(fù)張。治療ADRS的過(guò)程中，選擇合適的PEEP可有效避免肺委陷的發(fā)生，同時(shí)在促進(jìn)肺水肺泡間質(zhì)分布、功能殘氣量提高方面具有顯著成效，可使維持氧合的氧濃度更低。理論上PEEP的應(yīng)以靜態(tài)壓力容量P-V曲線吸氣相為依據(jù)尋找低位拐點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的壓力。臨床研究證實(shí)無(wú)論慢流速法或是大注射器法，危重ADRS救治過(guò)程中靜態(tài)P-V曲線的描記都欠可操作性［4］。與此同時(shí)，P-V曲線所反映的是全部肺單位的順應(yīng)性，基于ADRS患者的肺異質(zhì)性，低位拐點(diǎn)和高位拐點(diǎn)并不能反映肺復(fù)張的準(zhǔn)確壓力值。肺復(fù)張?jiān)赑-V曲線的吸氣相是持續(xù)進(jìn)行的，受肺異質(zhì)性影響，肺復(fù)張所需壓力會(huì)有所提升，肺復(fù)張不同步性也會(huì)造成去復(fù)張出現(xiàn)差異?，F(xiàn)有研究認(rèn)為P-V曲線中，吸氣壓力自呼氣末正壓最低水平開(kāi)始逐漸增加，可出現(xiàn)非依賴區(qū)肺泡膨脹，壓力增高后依賴區(qū)委陷肺泡逐漸開(kāi)放，形成低位拐點(diǎn)，此時(shí)肺順應(yīng)性相對(duì)較高；復(fù)張肺泡開(kāi)放后，P-V曲線平緩并形成高位拐點(diǎn)，此時(shí)所反映的是全肺復(fù)張的順應(yīng)性［5］。目前，新型呼吸機(jī)為PEEP的實(shí)施提供了準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線測(cè)定法，也有學(xué)者提出肺順應(yīng)法、氧分壓滴定法等可作為PEEP的選擇方案。

4　肺復(fù)張的耐受

多數(shù)ADRS患者的肺復(fù)張耐受較好，但當(dāng)肺泡處于膨脹狀態(tài)時(shí)，可導(dǎo)致過(guò)度膨脹或高跨肺壓的發(fā)生，肺水腫、氣胸等病癥均是后期產(chǎn)生的不良情況。ADRS患者氣胸的發(fā)生率為10%～13%，氣胸后呼吸相關(guān)疾病的治療將變得更為困難［6］。肺復(fù)張實(shí)施過(guò)程中，胸腔內(nèi)壓增加，靜脈血回流減少，右心后負(fù)荷降低，同時(shí)胸腔內(nèi)壓增加可進(jìn)一步降低左心后負(fù)荷。對(duì)于心功能衰竭患者而言，肺復(fù)張過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)的干擾影響比較明顯，此時(shí)心律失常、血壓降低等均可發(fā)生。目前，研究表明肺復(fù)張法不同，血流動(dòng)力學(xué)影響也就不同，其中壓力控制法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響最小。另外，病因不同，血流動(dòng)力學(xué)耐受性以及肺復(fù)張效果也會(huì)產(chǎn)生差異，肺內(nèi)原因所致的肺復(fù)張效果較差需高壓力和長(zhǎng)時(shí)間的PEEP治療，肺外原因所致的肺復(fù)張效果較差需低壓力和短時(shí)間的PEEP治療，但前者的血流動(dòng)力學(xué)干擾較大，后者的干擾較小。

綜上所述，肺泡塌陷是ADRS的病理?yè)p害現(xiàn)象，實(shí)施肺開(kāi)放策略促使塌陷肺泡復(fù)張對(duì)疾病治療具有重要意義。然而，當(dāng)前PEEP的選擇、機(jī)械通氣的輔助等有關(guān)內(nèi)容都需進(jìn)一步研究和確定。

［1］楊國(guó)輝，王春艷，寧睿，等.高呼氣末正壓加肺復(fù)張治療急性呼吸窘迫綜合征［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2011，23（1）：28-31.

［2］王文欣，徐波，馬胡賽，等.俯臥位通氣對(duì)高海拔地區(qū)肺復(fù)張治療無(wú)效急性呼吸窘迫綜合征患者氧合的影響［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（10）：596-599.

［3］楊萬(wàn)杰，魏凱，安友仲，等.單肺復(fù)張對(duì)單側(cè)急性呼吸窘迫綜合征豬血流動(dòng)力學(xué)和死腔比例的影響［J］.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2014，26（8）：554-557.

［4］呂歡，李娜，馬俊萍，等.急性呼吸窘迫綜合征患者吸痰負(fù)壓與肺復(fù)張容積缺失值的關(guān)聯(lián)分析［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32（4）：307-309.

［5］周翔，劉大為，隆云，等.俯臥位通氣聯(lián)合肺復(fù)張對(duì)重度急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的影響［J］.中華內(nèi)科雜志，2014，53（6）：437-441.

［6］李娜，李軍文，呂歡，等.吸痰聯(lián)合肺復(fù)張后不同呼氣末正壓水平對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者肺氣體交換的影響［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2012，32（5）：398-401.

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1671-8194（2016）24-0032-02