老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)時(shí)機(jī)的比較

苑舉輝　辛　然　張　強(qiáng)　陳　偉　趙琪珩

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林　長(zhǎng)春　130033)

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老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)時(shí)機(jī)的比較

苑舉輝辛然張強(qiáng)陳偉趙琪珩

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林長(zhǎng)春130033)

〔摘要〕目的探討適合老年人膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。方法2012年1月至2013年6月該院收治的并隨訪資料完整的89例骨性關(guān)節(jié)炎患者，年齡62～87歲，符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)指征，術(shù)前及術(shù)后隨訪拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片，并填寫膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(WOMAC)量表和健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36量表)，隨訪18個(gè)月。根據(jù)WOMAC量表評(píng)分分為輕型組(51例，評(píng)分<51分)和重型組(38例，評(píng)分>51分)。比較不同程度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效。結(jié)果輕型組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)到116°，影像學(xué)上假體下沉、透亮帶共有2例，WOMAC量表評(píng)分為15分，SF-36生理功能評(píng)分52分。重型組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)到113°，影像學(xué)上假體下沉、透亮帶共有5例，WOMAC量表評(píng)分為35分，SF-36生理功能評(píng)分32分。結(jié)論膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)該是反復(fù)發(fā)作疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度開始逐漸減低、影像學(xué)表現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅增生，過晚手術(shù)影響關(guān)節(jié)置換效果。

〔關(guān)鍵詞〕膝關(guān)節(jié)；骨性關(guān)節(jié)炎；置換術(shù)

第一作者：苑舉輝(1990-)，男，在讀碩士，主要從事骨關(guān)節(jié)病研究。

目前老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者發(fā)病率越來越高。Sarzi-Puttini等〔1〕認(rèn)為發(fā)病率為60%～70%。膝關(guān)節(jié)置換是目前最有效地減輕終末期骨關(guān)節(jié)炎疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量的手段。但對(duì)于行關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上一直存在爭(zhēng)議。多數(shù)患者都在晚期才接受手術(shù)，關(guān)節(jié)功能、軟組織條件、骨質(zhì)情況以及身體狀態(tài)都明顯欠佳，手術(shù)難以達(dá)到理想效果。本文旨在探討最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。

1資料與方法

1.1一般資料自2012年1月至2013年6月收入我科確診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并隨訪資料完整的行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的89例老年患者，男28例，女61例，年齡62～87歲，平均73.2歲，術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲平均94°，伸直平均8°。內(nèi)翻畸形42例，平均10°；外翻畸形15例，平均6°。術(shù)前均行常規(guī)術(shù)前檢查，影像學(xué)檢查包括膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及雙下肢全長(zhǎng)等比例，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)明顯增生退變、關(guān)節(jié)間隙變窄等。采用的假體包括Zimmer假體(42膝)、Link假體(28膝)和愛康假體(19膝)，其中應(yīng)用表面膝關(guān)節(jié)置換78例，應(yīng)用延長(zhǎng)桿及髁限制性假體11例。排除患有其他影響關(guān)節(jié)活動(dòng)疾病者，未能定期復(fù)查者。

1.2手術(shù)方法麻醉方法均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，取膝關(guān)節(jié)前正中切口髕旁入路，切除病變滑膜、前后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板。對(duì)于有屈曲、伸直攣縮畸形的患者，適當(dāng)松解關(guān)節(jié)周圍軟組織，保證韌帶的平衡。股骨采用髓內(nèi)定位，股骨遠(yuǎn)端外翻5°～7°、外旋3°截骨，脛骨采用髓外定位，等量截骨原則保證伸屈間隙平等。選擇合適的膝關(guān)節(jié)假體骨水泥固定。對(duì)于嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)的骨缺損情況，一般采用骨水泥填充、骨水泥+螺釘填充固定或植骨的方法。部分嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎患者加用延長(zhǎng)桿，或者改用髁限制性假體。

1.3術(shù)后措施術(shù)后關(guān)節(jié)腔引流應(yīng)用一次性自體血回輸系統(tǒng)，24 h引流量<60 ml后拔除引流管。術(shù)前及術(shù)后3 d常規(guī)應(yīng)用頭孢類抗生素。術(shù)后常規(guī)予低分子肝素鈉皮下注射2 w，防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天即進(jìn)行股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)及踝泵等功能鍛煉，主動(dòng)伸直屈曲膝關(guān)節(jié)為鍛煉的主要方式。在術(shù)后2 w內(nèi)膝關(guān)節(jié)達(dá)到基本伸直，屈曲度達(dá)到90°。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)及分組通過Likert scale記錄骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(WOMAC)量表得分，其中0代表完成該項(xiàng)目無困難，①代表完成該項(xiàng)目有輕度的困難，②代表完成該項(xiàng)目有中度的困難，③代表完成該項(xiàng)目有重度的困難，④代表完成該項(xiàng)目有極度困難。依據(jù)關(guān)節(jié)功能的各項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，個(gè)人評(píng)分>51者被納入重型組，個(gè)人評(píng)分<51者被納入輕型組。術(shù)前及術(shù)后6、12、18個(gè)月定期復(fù)查，拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片并填寫膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及WOMAC量表、健康狀況調(diào)查(SF-36)量表。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1重型組和輕型組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、假體松動(dòng)率的比較兩組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍都有增大。相對(duì)于輕型膝關(guān)節(jié)炎，重型膝關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善更多，效果更明顯。組內(nèi)比較術(shù)后6、12、18個(gè)月均未表現(xiàn)出明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。重型組患者術(shù)后共有5例出現(xiàn)假體下沉、透亮帶，影像學(xué)假體松動(dòng)率13.2%，輕型組術(shù)后共有2例患者出現(xiàn)上述情況，影像學(xué)假體松動(dòng)率為3.9%，表明輕型組患者術(shù)后假體穩(wěn)定性更高。見表1。

表1　膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍±s，°)

2.2重型組和輕型組WOMAC評(píng)分的比較術(shù)后6、12、18個(gè)月的WOMAC評(píng)分兩組都較術(shù)前有明顯下降趨勢(shì)，術(shù)前膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重、功能越差的，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)較慢，功能也相對(duì)較輕型組差。組內(nèi)比較術(shù)后6、12、18個(gè)月均未表現(xiàn)出明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見圖1。

圖1　膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后WOMAC評(píng)分

2.3重型組和輕型組SF-36量表的比較重型組患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)較輕型組慢，功能也相對(duì)輕型組較差。組內(nèi)比較術(shù)后6、12、18個(gè)月均未表現(xiàn)出明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見圖2。

圖2　膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后SF-36生理功能評(píng)分

3討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，隨著疼痛的加重，患者的日常生活受到越來越大的影響，甚至部分患者因膝關(guān)節(jié)疼痛幾乎無法下地行走。通常臨床醫(yī)生在結(jié)合查體、X線檢查來確定患者是否需要行手術(shù)治療。部分患者由于擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或者經(jīng)濟(jì)條件等方面的原因而推遲手術(shù)時(shí)間，而膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性、進(jìn)行性疾病，隨著病情的進(jìn)展，關(guān)節(jié)功能逐漸喪失，甚至出現(xiàn)屈曲攣縮、關(guān)節(jié)僵硬。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的加重會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮〔2〕，肌力減低〔3〕，進(jìn)而使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低〔4～7〕。如果發(fā)展到嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)行關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)囊、周圍肌肉等松解程度加大，而過度松解對(duì)患者的軟組織損傷大。

另一方面，廣泛的軟組織松解不僅使瘢痕愈合加重，而且患者主動(dòng)功能練習(xí)時(shí)間變晚、被動(dòng)活動(dòng)度降低，功能練習(xí)的效果大大減低。針對(duì)術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能較差的患者，我們需要花更多的時(shí)間、精力去指導(dǎo)術(shù)后患者進(jìn)行功能鍛煉，使患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到一個(gè)較好的狀態(tài)。

隨著骨性關(guān)節(jié)炎的加重，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形〔8〕及屈曲攣縮畸形〔9〕更加明顯，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，功能減低，肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)周圍的韌帶等組織永久萎縮〔10〕，造成手術(shù)難度加大，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)費(fèi)用增加，假體感染等機(jī)會(huì)增加。同時(shí)，隨著患者年齡增大，內(nèi)科系統(tǒng)疾病發(fā)病率增加，身體承受抗打擊的能力降低，而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者打擊較大，術(shù)后恢復(fù)需要的時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，關(guān)節(jié)置換的長(zhǎng)期效果大打折扣。對(duì)于那些關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、行走困難、關(guān)節(jié)腫脹變形、影像學(xué)表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙窄、大量骨贅增生的患者來講，手術(shù)后的效果并不理想。

當(dāng)然，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也不是越早越好。一方面，假體設(shè)計(jì)、假體材料等方面的原因?qū)е卢F(xiàn)在的人工關(guān)節(jié)使用壽命有限，如果過早行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者有可能還會(huì)面臨再次手術(shù)治療；另一方面，在關(guān)節(jié)炎的早期，患者的膝關(guān)節(jié)功能較好，通過理療、口服非甾體類抗感染藥等保守治療能緩解疼痛、改善患者的生活質(zhì)量，并不應(yīng)該急于行關(guān)節(jié)置換。雖然膝關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)過幾十年的發(fā)展已經(jīng)相當(dāng)成熟，其15年的假體生存率達(dá)94%。但行膝關(guān)節(jié)置換的患者中仍有超過20%的人對(duì)手術(shù)效果不滿意〔10〕。綜上，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度開始逐漸減低，影像學(xué)表現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅增生，就應(yīng)該考慮盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。

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〔2015-01-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：趙琪珩(1977-)，女，碩士，主要從事骨關(guān)節(jié)病研究。

基金項(xiàng)目：吉林省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(201215056)

〔中圖分類號(hào)〕R68

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)22-6489-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.083