BRAF抑制劑治療非小細胞肺癌的進展

康曉艷 朱楠 宋霞

肺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率及死亡率居高不下，具有預(yù)后差，中位生存期短的特點，5年生存率僅17%。肺癌中約85%為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC），傳統(tǒng)化療對該類患者的療效已達平臺期[1]，近年來以表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor, EGFR）為靶點的靶向治療成為人們關(guān)注的焦點，隨著新的驅(qū)動基因不斷被發(fā)現(xiàn)，靶向藥物在NSCLC的治療中占據(jù)著不可忽視的作用。鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B1（V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1,BRAF）是NSCLC的一個驅(qū)動基因，其突變率約為0.5%-4.0%，多見于腺癌、女性患者，大多數(shù)為V600E突變類型[2,3]。BRAF抑制劑分為廣譜性和選擇性兩類，臨床研究已證實選擇性抑制劑對NSCLC有很好的療效，本文重點綜述該類抑制劑在NSCLC中的研究進展。

1 BRAF抑制劑的作用機制

腫瘤的發(fā)生發(fā)展常與信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的異常激活有關(guān)，研究較透徹的是RAS/RAF/MEK/細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（extracellular signal regulated kinase, ERK）通路。一般情況下，該通路接受外界信號刺激后，RAS被激活，作用于RAF，繼而活化MEK、ERK，使核內(nèi)的轉(zhuǎn)錄因子磷酸化，從而調(diào)控細胞的生長、增殖及凋亡。BRAF屬于RAF家族，其突變主要集中在第11和第15外顯子，約50%發(fā)生于第15外顯子上第600位的谷氨酸突變?yōu)槔i氨酸，兩類突變均可使BRAF活性增高，而BRAFV600E突變能夠模擬T598和S601兩個位點的磷酸化作用，最大限度地異常增強BRAF活性，且不依賴于上游RAS激酶的激活，促使RAS/RAF/MEK/ERK通路過度激活，導(dǎo)致腫瘤的產(chǎn)生及侵襲轉(zhuǎn)移[4,5]。BRAF選擇性抑制劑可以特異性抑制V600E突變細胞的ERK磷酸化，阻斷其下游通路的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，誘導(dǎo)細胞周期停滯及細胞凋亡，抑制腫瘤細胞增殖，具有良好的抗腫瘤活性[6]。

2 BRAF抑制劑在NSCLC患者中的應(yīng)用

2.1 維羅非尼（Vemurafenib） Hyman等[7]進行了一項維羅非尼治療BRAF V600E陽性腫瘤的前瞻性研究，在NSCLC隊列中，19例患者的客觀緩解率（objective response rate, ORR）為42%（95%CI: 20%-67%），無進展生存期（progression-free survival, PFS）為7.3個月，中位總生存期（overall survival, OS）尚未達到，但初步的年總生存率達66%，顯示了維羅非尼的療效。2015年歐洲肺癌大會上Gautschi教授[8]公布了回顧性EURAF隊列研究的結(jié)果，研究收集了35例含有BRAF突變的晚期肺腺癌患者，在2012年-2014年接受BRAF抑制劑治療，其中29例接受維羅非尼，9例接受達拉非尼，患者總緩解率為53%（95%CI: 35.1%-70.2%），中位PFS和OS分別為5個月和10.8個月。維羅非尼組可達到96%的疾病控制率（disease control rate, DCR），表明含有BRAF突變的肺腺癌患者使用BRAF抑制劑可以獲益。一項法國的II期臨床試驗（NCT02304809）正在招募中，旨在評估維羅非尼單藥用于BRAF V600E陽性的實體瘤的安全性及療效。

Gautschi等[9]于2012年報道了1例BRAF V600E陽性的肺腺癌患者，應(yīng)用維羅非尼2周后復(fù)查影像學(xué)、細胞學(xué)及病理學(xué)均顯示病灶對維羅非尼敏感，這是首例維羅非尼治療肺腺癌有效的病例。有關(guān)維羅非尼治療肺腺癌腦轉(zhuǎn)移也有報道[10]：患者含有BRAFV600E突變，應(yīng)用維羅非尼4周后腦轉(zhuǎn)移灶療效評價達部分緩解（partial response,PR），2個月后維持穩(wěn)定（stable disease, SD），緩解期可達4個月，表明維羅非尼能夠通過血腦屏障來發(fā)揮療效。

2.2 達拉非尼（Dabrafenib） 達拉非尼的I期臨床試驗[11]顯示其良好的安全性和耐受性。一項單臂多中心開放標(biāo)簽的II期臨床研究的中期結(jié)果顯示，達拉非尼用于經(jīng)治的BRAFV600E突變的NSCLC患者達到了32%的ORR（95%CI:22%-44%）和56%的DCR（95%CI: 45%-68%），基于此結(jié)果，食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration,FDA） 授予了達拉非尼突破性療法認定。近期，該項臨床研究的最終結(jié)果被發(fā)表在柳葉刀雜志[12]，78例經(jīng)治的患者中，26例出現(xiàn)應(yīng)答，總緩解率為33%（95%CI:23%-45%），中位PFS為5.5個月（95%CI: 2.8-6.9），中位OS為12.7個月（95%CI: 7.3-16.9）。6例初治患者有4例達到PR。證實達拉非尼對BRAFV600E突變的NSCLC患者有良好的抗腫瘤活性，可作為肺癌人群的一個治療選擇。

2.3 其他BRAF選擇性抑制劑 除達拉非尼和維羅非尼研究較多外，其他BRAF選擇性抑制劑還在臨床試驗中。Encorafenib（LGX818）和MEK162聯(lián)合治療BRAFV600E突變的實體瘤的I期劑量爬坡試驗顯示了較好的安全性[13]，其II期試驗正在招募中（NCT01543698）。BGB-283目前正在進行多中心、開放標(biāo)簽、 劑量爬坡的I期臨床試驗（NCT02610361），主要評價最大耐受劑量、 藥動學(xué)、藥效學(xué)以及初步的抗腫瘤活性。

3 BRAF抑制劑的不良反應(yīng)

達拉非尼治療NSCLC常見的不良反應(yīng)[12]大多屬于1級-2級水平，包括皮疹（19%）、皮膚角化（29%）等皮膚毒性，惡心（26%）、嘔吐（19%）、腹瀉（15%）等胃腸道反應(yīng)，以及發(fā)熱（33%）、疲乏（25%）、脫發(fā)（21%）等現(xiàn)象，一般情況下患者可以耐受。最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是皮膚鱗狀細胞癌（12%），屬于3級-4級，但多為高分化腫瘤，局部切除后無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，達拉非尼也不需要減量或停用。維羅非尼的不良反應(yīng)[7]與達拉非尼相似。整體來講，與傳統(tǒng)化療產(chǎn)生的毒副作用相比，BRAF抑制劑的不良反應(yīng)較輕微，患者耐受性良好。

4 BRAF抑制劑耐藥問題

4.1 耐藥機制 BRAF抑制劑對BRAF V600E陽性的NSCLC患者療效肯定，但部分患者會產(chǎn)生獲得性耐藥。黑色素瘤中BRAF抑制劑的耐藥機制研究較為透徹[14]，腫瘤細胞主要通過2種途徑產(chǎn)生耐藥性：一種是通過COT激酶、PDGFRβ過表達及NRAS、MEK突變重新激活ERK信號通路，另一種是通過激活細胞膜表面酪氨酸激酶受體（RTK），建立不依賴于ERK磷酸化的新的信號傳導(dǎo)通路。BRAF抑制劑在NSCLC中的獲得性耐藥機制尚不明確，1例[15]對達拉非尼獲得性耐藥的NSCLC患者，耐藥后再次行基因檢測新出現(xiàn)了KRAS突變，推測KRAS可能導(dǎo)致了達拉非尼耐藥。

有關(guān)BRAF抑制劑的原發(fā)耐藥研究較少，多為個案報道。有研究者[16]用三維模型初步說明了BRAFG469L突變對維羅非尼固有耐藥。1例[17]晚期肺腺癌患者，在接受6周期含鉑雙藥化療及4周期單藥維持治療后疾病進展，肝轉(zhuǎn)移灶穿刺活檢提示BRAFV600E突變，2014年3月開始口服維羅非尼，6月行正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positron emission computed tomography, PET）/計算機斷層掃描（computed tomography, CT）顯示疾病進展，提示該治療失敗。體外研究結(jié)直腸癌對維羅非尼耐藥時推測BRAF抑制劑能夠?qū)е翬GFR通路代償活化，當(dāng)EGFR水平過高，足以抵消BRAF V600E的封閉時，耐藥發(fā)生。亞洲肺腺癌患者的EGFR突變率高達51%[18]，提示結(jié)直腸癌對BRAF抑制劑耐藥的機制在肺腺癌中可能同樣適用。

4.2 耐藥后治療策略

4.2.1 更換BRAF抑制劑 有文獻[19]報道BRAF V600E陽性的肺腺癌患者，二線使用維羅非尼4個月后病情進展，換用達拉非尼后癥狀明顯緩解，8周后行PET/CT顯示代謝良好，這是首個BRAF V600E陽性的NSCLC患者使用維羅非尼病情進展后對達拉非尼有效的病例報道。Gautschi的EURAF隊列研究中[8]，3例使用維羅非尼進展后接受達拉非尼治療的患者，有1例療效評價達PR。維羅非尼和達拉非尼同屬于BRAF選擇性抑制劑，維羅非尼耐藥后使用達拉非尼有療效可能是因為兩者之間不存在交叉耐藥，且部分腫瘤細胞在短暫的治療間歇期后可以對BRAF抑制劑重新敏感。

4.2.2 聯(lián)合其他靶向藥物治療 研究表明，MEK抑制劑能夠抑制BRAF介導(dǎo)的腫瘤細胞的增殖[4]，與BRAF抑制劑聯(lián)用可以促進腫瘤細胞凋亡，延緩疾病進展[20]。在黑色素瘤治療領(lǐng)域，BRAF抑制劑聯(lián)用MEK抑制劑比單藥治療更能提高患者的PFS和OS[21,22]。前臨床證據(jù)顯示，肺癌治療也存在相似現(xiàn)象，維羅非尼聯(lián)合曲美替尼（MEK抑制劑）比聯(lián)合厄洛替尼（EGFR抑制劑）更能夠協(xié)同抑制腫瘤細胞生長，且兩藥聯(lián)合的療效較單藥好[23]。評價達拉非尼和曲美替尼聯(lián)用的安全性和療效的臨床試驗正在招募中（NCT01336634）。臨床前研究[24]顯示，泛-RAF抑制劑與MEK抑制劑聯(lián)合可以克服原發(fā)性或獲得性BRAF抑制劑耐藥。

5 小結(jié)與展望

NSCLC是一個由多因素、多基因經(jīng)過復(fù)雜的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)產(chǎn)生的疾病，其特點決定了NSCLC的治療不能只依靠單一的藥物，應(yīng)該針對基因突變及人群特點進行個體化治療。BRAF抑制劑對BRAF突變的NSCLC患者有很好的臨床療效，能夠進行針對性的治療，而且研究發(fā)現(xiàn)，BRAF突變有可能是EGFR抑制劑耐藥的原因[25,26]，相關(guān)機制正在研究中，同時也有許多問題有待解決：①BRAF突變的檢測未列為常規(guī)，導(dǎo)致遺漏一部分可能受益的患者；②存在如EGFR等高突變頻率的患者，如何將BRAF抑制劑與其他靶向藥物進行整合治療；③明確BRAF抑制劑原發(fā)及繼發(fā)耐藥的機制。隨著這些問題的解決，相信BRAF抑制劑能夠有更廣闊的應(yīng)用前景，使NSCLC患者在個體化治療中更多地獲益。