楊革 張偉 嚴(yán)萍
肺原位腺癌臨床病理分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)
楊革 張偉 嚴(yán)萍
目的探討肺原位腺癌(AIS)的臨床病理特點(diǎn),總結(jié)其病理及鑒別診斷特點(diǎn)。方法通過(guò)對(duì)3例AIS患者進(jìn)行臨床、組織病理學(xué)觀察,復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并討論總結(jié)其診斷及鑒別診斷特點(diǎn)。結(jié)果AIS好發(fā)于女性,與吸煙無(wú)關(guān)。鏡下瘤細(xì)胞貼壁生長(zhǎng),立方形、圓形,靴釘樣,細(xì)胞漿紅染或透明,核漿比增大,核染色質(zhì)粗,可見(jiàn)核仁,未見(jiàn)間質(zhì)、血管、胸膜浸潤(rùn)。結(jié)論AIS是一種肺腺癌浸潤(rùn)前病變,因其無(wú)明顯臨床癥狀易被誤診、漏診,因此,提高對(duì)其臨床病理特征的認(rèn)識(shí)具有重大意義。
肺原位腺癌;病理學(xué)特征;診斷
AIS是國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(IASLC)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)及歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)聯(lián)合擬定的肺腺癌新的分類[1](本文簡(jiǎn)稱2011年版肺腺癌新分類)中提出的概念,用以取代已往的細(xì)支氣管肺泡癌(BAC),但它又不同于BAC。AIS屬腺癌譜系中的浸潤(rùn)前病變,如早期發(fā)現(xiàn),完整切除,其生存率可達(dá)100%[2],但因其臨床癥狀不具備特異性[3],易誤診、漏診,甚至許多醫(yī)生還在沿用2004年病理分型,對(duì)AIS的認(rèn)識(shí)較為混亂。因此,復(fù)習(xí)總結(jié)AIS的臨床病理特點(diǎn),提高對(duì)其臨床病理學(xué)特征的認(rèn)識(shí)具有重要意義。
1.1 一般資料 收集2010~2015年本院病理科診斷的3例AIS,均為女性,無(wú)吸煙史,年齡35~50歲,平均年齡45歲。其中2例為單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺周占位性病變,CT示右肺上葉毛玻璃樣不透光區(qū),余無(wú)陽(yáng)性體征。1例有咳嗽、發(fā)熱病史,無(wú)咳血、咳痰,CT示左肺上葉近胸膜處肺炎樣病變區(qū),抗炎治療后未見(jiàn)縮小及增大,余無(wú)異常。行肺葉切除術(shù)后送檢。
1.2 方法 通過(guò)對(duì)3例AIS進(jìn)行臨床、組織病理學(xué)觀察,復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并討論總結(jié)其診斷及鑒別診斷特點(diǎn)。
2.1 眼觀 近胸膜腫物1.8cm×1.0cm×0.5cm;1.3cm× 0.8cm×0.6cm;1.0cm×0.8cm×0.5cm,無(wú)包膜,灰黑色,質(zhì)軟,略實(shí),界不清,未見(jiàn)累及胸膜。
2.2 鏡檢 肺泡結(jié)構(gòu)存在,瘤細(xì)胞貼肺泡壁生長(zhǎng),細(xì)胞密集,立方形、圓形,胞漿紅染或透明,核漿比增大,核圓形、橢圓形,明顯的核重疊,核染色質(zhì)粗,核仁明顯,位于細(xì)胞頂部,可見(jiàn)核分裂。未見(jiàn)間質(zhì)、血管、胸膜浸潤(rùn),間質(zhì)見(jiàn)硬化。
2.3 病理診斷 肺原位腺癌非粘液細(xì)胞型。
肺癌是世界上發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤,腺癌是其最常見(jiàn)的組織學(xué)類型,且發(fā)生率持續(xù)上升。為適應(yīng)臨床和基礎(chǔ)研究的進(jìn)展,統(tǒng)一組織學(xué)分類、診斷術(shù)語(yǔ)、診斷標(biāo)準(zhǔn),國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)聯(lián)合擬定了肺腺癌新的分類。在2011年新分類中棄用“BAC”,而代之為“AIS”,并給予明確定義,診斷標(biāo)準(zhǔn)也更加嚴(yán)格,強(qiáng)調(diào)為肺內(nèi)孤立性腫物≤3cm,肺泡腔結(jié)構(gòu)存在,瘤細(xì)胞貼壁生長(zhǎng),無(wú)間質(zhì)、血管或胸膜浸潤(rùn),肺泡腔內(nèi)無(wú)乳頭、微乳頭、瘤細(xì)胞存在,瘤細(xì)胞常由Clara細(xì)胞或Ⅱ型肺泡上皮組成,但區(qū)別兩者無(wú)臨床意義。AIS屬于肺腺癌浸潤(rùn)前病變,早期發(fā)現(xiàn),完整切除,其生存率為100%。但在國(guó)內(nèi),很多醫(yī)生對(duì)其臨床指導(dǎo)意義仍存疑慮,甚至還在使用2004年病理分型,對(duì)BAC、AIS認(rèn)識(shí)較為混亂。劉薇等[4]以新分類為基礎(chǔ)的193例特殊類型肺腺癌的臨床特征及預(yù)后分析研究中指出,2004年WHO將BAC進(jìn)一步細(xì)化為單純BAC,BAC伴局部浸潤(rùn)和伴BAC成份的混合型腺癌。2011年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì),美國(guó)胸科協(xié)會(huì)及歐洲呼吸學(xué)會(huì)共同將BAC重新細(xì)化分類,將其歸為AIS及微浸潤(rùn)腺癌(MIA)。該研究結(jié)果顯示確診時(shí)TNM分期、是否出現(xiàn)臨床癥狀,原發(fā)病灶大小、治療方式是影響預(yù)后的因素;確診時(shí)TNM分期較早,未出現(xiàn)臨床癥狀,腫瘤直徑≤3cm(AIS和MIA),接受手術(shù)治療者生存時(shí)間長(zhǎng);而性別、年齡、腫瘤家族史、癥狀持續(xù)時(shí)間及吸煙史不是影響生存的因素。但在劉薇等[4]的研究中AIS 34例(17.6%),MIA36例(18.7%),其他浸潤(rùn)型腺癌123例(63.7%),沒(méi)有將AIS進(jìn)行單獨(dú)系統(tǒng)的研究,其生存率與新分類比較有出入。
肺AIS因常位于肺周、患病年齡較其他類型肺癌要年輕,且無(wú)明顯臨床癥狀或特異性臨床表現(xiàn)而被忽略。CT使用的增加使小的周圍型結(jié)節(jié)識(shí)別增多,AIS檢出增多,CT常表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié),肺窗上呈密度輕度增高,邊緣清楚的區(qū)域內(nèi)支氣管、血管可見(jiàn)[5,6],臨床醫(yī)師常按肺炎治療,錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期。
AIS應(yīng)與以下病變做好鑒別診斷:①不典型腺瘤性增生(AAH)。AAH一般<5mm,細(xì)胞增生不如AIS密集,異型性沒(méi)有AIS明顯,AAH細(xì)胞具有明顯的異質(zhì)性和細(xì)胞間隔,襯覆細(xì)胞體積大,可以獨(dú)特的“間斷性”襯覆方式突入肺泡腔,胞質(zhì)通常沒(méi)有特征性,偶爾可見(jiàn)小空泡[7]。②AIS伴硬化與MIA鑒別。MIA為肺內(nèi)的孤立性腺癌,其瘤體≤3cm,以貼壁生長(zhǎng)為主,最大浸潤(rùn)灶直徑≤5mm,浸潤(rùn)成份為腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀或?qū)嵭孕偷纳L(zhǎng)方式,間質(zhì)中肌纖維母細(xì)胞增生明顯,無(wú)血管、或胸膜侵犯,或腫瘤灶內(nèi)無(wú)壞死。MIA浸潤(rùn)成份異型性更明顯,間質(zhì)中纖維組織增生更明顯可與之鑒別。③瘢痕及機(jī)化性肺泡損傷的反應(yīng)性不典型肺泡細(xì)胞增生鑒別。肺炎或先前化療或放療病史對(duì)比很有幫助。④肺泡性腺瘤。界限清楚的生長(zhǎng)方式,缺乏細(xì)胞異型性可把肺泡性腺瘤與AIS區(qū)別。⑤一些轉(zhuǎn)移性腺癌少數(shù)情況下可能沿肺泡間隔播散,與AIS相似。免疫組化可幫助解決此問(wèn)題。轉(zhuǎn)移性腺癌細(xì)胞角蛋白20(CK20)、CDX2陽(yáng)性;AIS呈CK7、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)陽(yáng)性。
綜上所述,AIS是2011年版肺腺癌新分類中新增加概念,在新分類中其定義明確,在臨床工作中少見(jiàn),易誤診、漏診,要求病理醫(yī)師要與臨床醫(yī)師和影像學(xué)醫(yī)師互相溝通,密切合作,嚴(yán)格掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn),早期診斷早期治療,對(duì)患者預(yù)后意義重大。
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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.09.058
2016-01-08]
113008 撫順市中醫(yī)院病理科(楊革 嚴(yán)萍);撫順市礦務(wù)局總院病理科(張偉)