我國新醫(yī)改背景下的醫(yī)療服務公平研究

王文娟

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我國新醫(yī)改背景下的醫(yī)療服務公平研究

王文娟

醫(yī)療服務公平是“新醫(yī)改”的價值追求之一。當前，醫(yī)療服務不公平的主要原因是醫(yī)療資源供給不足、醫(yī)療資源配置效率低和價值取向存在問題。因此，要提升醫(yī)療服務的公平性，必須以增加醫(yī)療資源供給為前提，促使政府履行有限責任，并加快發(fā)展社會辦醫(yī)；以提升醫(yī)療資源配置效率為關(guān)鍵，理順醫(yī)療服務價格特別是醫(yī)生收入，并引入競爭機制，如增加醫(yī)療機構(gòu)間的競爭和大力推進醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)；從制度層面建立起符合充足原則、平等原則、多元原則和退出原則的政策機制。

醫(yī)療服務公平；前提；關(guān)鍵；原則

醫(yī)療服務公平性問題是世界醫(yī)療改革一直關(guān)注的熱點，也是困擾我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的難題之一。2000年《世界衛(wèi)生報告》數(shù)據(jù)顯示，在世界衛(wèi)生組織191個成員國的醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平性排序中，我國位列倒數(shù)第四位。隨著改革的深入，從2000年到2014年，我國衛(wèi)生籌資公平性逐步提升，衛(wèi)生總費用由4 586.63億元增加到35 312.4億元，占GDP的比重由4.6%增加到5.55%；其中，政府衛(wèi)生支出由709.52億元增加到10 579.23億元，占衛(wèi)生總費用的比例由15.47%增加到29.96%；個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出由2 705.17億元增加到11 295.41億元，但占衛(wèi)生總費用的比例由58.98%下降到31.99%。然而，由于政府衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)不合理、醫(yī)療保險保障水平存在差別等原因，高收入者獲得了更多的補貼，從而制約了醫(yī)療服務公平性的進一步提升。[1]此外，有限的醫(yī)療資源在人群中分布不均，醫(yī)療資源的可及性差，致使一部分人（尤其是社會弱勢群體）有病得不到治療，難以共享社會發(fā)展和醫(yī)療發(fā)展的成果。

為了更好地滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求，解決我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中所面臨的老百姓“看病難、看病貴”問題，2009年，中共中央、國務院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱“新醫(yī)改”），啟動了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，試圖通過加大政府衛(wèi)生投入、推進基本醫(yī)療保障廣覆蓋、逐步實現(xiàn)公共服務均等化等舉措來改善我國醫(yī)療資源分配不公的現(xiàn)狀，體現(xiàn)了對醫(yī)療服務公平的價值追求。筆者認為，提升我國醫(yī)療服務的公平性，離不開對中國醫(yī)改兩個基本問題的探討：一是如何動員更多的資源進入醫(yī)療服務領(lǐng)域，增加供給，提高醫(yī)療資源配置的效率；二是依據(jù)什么原則來公平地分配始終相對稀缺的醫(yī)療資源。本文擬圍繞這兩個基本問題展開論述。

一

要實現(xiàn)醫(yī)療服務的公平分配，首先要理清導致當前我國醫(yī)療服務分配不公的根本原因。未找準原因，不能對癥下藥，反而會使“新醫(yī)改”事倍功半。有學者將我國醫(yī)療服務不公平的原因歸結(jié)為市場化過度和政府失職[2]，從而得出政府主導辦醫(yī)的結(jié)論，在一定程度上影響了“新醫(yī)改”的政策走向。其次，要明確實現(xiàn)怎樣的公平。在稀缺資源的分配上，平等無疑是我們追求的基本價值，但在目前的經(jīng)濟發(fā)展水平上平均分配和按需分配都是不現(xiàn)實的。因此，如何落實差異化的原則是“新醫(yī)改”面臨的重要課題。再次，要明確誰對公平負有主要責任。無論是羅爾斯所說的“社會最不利者”，還是德沃金所強調(diào)的責任與資源的平等，抑或是阿馬蒂亞·森觀點中的文化、體質(zhì)差異與能力平等，都需要一個責任主體，這個責任主體就是政府。

首先，導致我國醫(yī)療服務分配不公的根本原因是醫(yī)療資源供給不足，因此，增加供給是提升公平性的重要前提。公平問題的實質(zhì)是生產(chǎn)力有所發(fā)展但發(fā)展不足而產(chǎn)生的問題。[3]以醫(yī)療費用總額及個人支付比例的過快上漲為證，將不公平的原因歸結(jié)為市場化過度和政府失職，并不足以使這一論斷站穩(wěn)腳跟。

一方面，關(guān)于市場化過度。市場的邏輯是每個人只有為他人創(chuàng)造價值，自己才能夠獲得收入；只有給他人帶來幸福，自己才能夠幸福。[4]（P1）市場本身并不必然導致不公平，其在資源配置中的決定性作用，正是解決公平問題的根本力量。在現(xiàn)階段的醫(yī)療服務領(lǐng)域，市場之所以會失靈，主要原因也并不是醫(yī)療產(chǎn)品的特殊性所導致的市場失靈，而是在于現(xiàn)實中存在太多限制市場化的約束條件，即市場化程度不足。2015年《中國統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示：剔除價格因素的影響，1978—2014年間，我國的衛(wèi)生總費用增長超過52倍，其中，居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增長超過82倍；而同期衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)僅增長了4.78倍，醫(yī)院數(shù)量更是僅增長了1.78倍。需求與供給之間的巨大反差，足以說明我國醫(yī)療衛(wèi)生體制遠遠沒有完成市場化。因此，我們應當關(guān)注的，不是醫(yī)療費用的快速上漲，而是在醫(yī)療費用快速上漲的過程中，供給為什么沒有相應的增長。

另一方面，關(guān)于政府失職。弗里德曼在論述福利國家的謬誤時，將開支分為四類：一是為自己花自己的錢；二是為別人花自己的錢；三是為自己花別人的錢；四是為另一個人花別人的錢。暫不考慮技術(shù)進步、人口老齡化等因素，現(xiàn)有補償機制充斥著“為自己花別人的錢”和“為另一個人花別人的錢”的開支方式。而這正是醫(yī)療費用浪費和效率不高的直接原因，也是政府主導型的醫(yī)療體制難以解決的問題。因此，在現(xiàn)有的制度條件下，即使政府不失職，也難以保證醫(yī)療服務的效率和公平性。而如果政府以其強制力實現(xiàn)結(jié)果公平，將會使整個社會的醫(yī)療服務維持在較低的水平上。

此外，在技術(shù)水平既定的條件下，由于資源的稀缺性，醫(yī)療資源供給不足的問題無法得到徹底的解決。醫(yī)療資源供給不足的問題解決不了，醫(yī)療服務公平的問題也就難以解決。但是，這絲毫不影響我們通過增加供給的方式提升醫(yī)療服務的公平性。20世紀人類疾病模式的轉(zhuǎn)變，使得非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因，平均死亡年齡也逐步上升。在這個過程中，醫(yī)療服務不公平并未得以解決，甚至有擴大的趨勢。但不可否認，隨著供給的增加，人們享受相對低水平的醫(yī)療服務的公平性得到了前所未有的提升。無獨有偶，楊奇明等從教育擴張對教育公平的研究中也得出了類似的結(jié)論。他們認為，教育擴張使得整體教育機會不均等有所緩解，但中等及高等教育機會不均等仍持續(xù)甚至大幅上升。[5]可見，供給增加的結(jié)果符合“差別原則”，雖然擴大了高水平服務享有的不公平，但有利于實現(xiàn)底線公平，同時提升了整體福利水平。因此，在看到供給不足及不公平的同時，也要看到供給水平的不斷提升、更高水平的需求不斷得到滿足以及較高水平需求范圍的擴展。

其次，政府是實現(xiàn)醫(yī)療服務公平的責任主體。需要明確的是，維持適當?shù)牟黄降仁枪降膬?nèi)在要求。換句話說，公平是有條件的，醫(yī)療服務公平也一樣，即應與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。有學者將公平的理念概括為三點：機會均等原則、按貢獻分配原則和補償原則。發(fā)達國家大致是先確立了機會均等原則和按貢獻分配原則，最后才逐漸開始形成補償?shù)脑瓌t；而我國則是在接受機會均等原則和按貢獻分配原則的同時，特別著重補償原則。[6]不可否認，在沒有相應的政府作用，尤其是市場監(jiān)管的前提下，將“效率優(yōu)先，兼顧公平”的方針應用到醫(yī)療服務領(lǐng)域，其結(jié)果將是公平性下降的同時，效率未必提高。[7]但目前對公平的過分強調(diào)，超越了經(jīng)濟社會發(fā)展水平，客觀上也加劇了我國“看病貴、看病難”的兩難處境。因此，政府參與醫(yī)療服務公平，應當建立在提高醫(yī)療資源配置效率導向性的基礎(chǔ)之上。如前文所述，政府應當重點關(guān)注的，不是醫(yī)療費用的快速上漲，而是在醫(yī)療費用快速上漲的過程中，供給為什么沒有相應的增長。因此，政府雖然對醫(yī)療服務公平負有責任，但要具有提升醫(yī)療資源配置效率的指向性。政府既是醫(yī)療服務不公平的規(guī)制者，也是制造者之一。因此，政府的行為同樣需要嚴格限制。

以緊急救治服務為例。在當前經(jīng)濟社會條件下，緊急救治服務表現(xiàn)出典型的政府供給不足。在需要緊急救助時，我們可以從道德的高度要求醫(yī)生講求職業(yè)道德，但這一方面會加劇醫(yī)生群體的職業(yè)倦怠，另一方面會造成緊急救助服務的低績效運作，甚至供給消失。除非信息完全，否則任何個人都不能解決以上兩個問題。因此，需要一個超越任何個人的組織來完成，在現(xiàn)實中表現(xiàn)為政府或非營利組織。由政府或非營利組織供給，不見得可以提高緊急救助服務本身的績效，但可以有效降低圍繞緊急救助所發(fā)生的交易費用。一方面，從供給主體來說，政府供給或非營利組織供給比私人供給更有效，雖然政府和私人同樣難以分辨諸如被救治人的支付能力等信息，但政府和非營利組織具有超越個人利益的目標和更強的抗風險能力。另一方面，從供給方式來說，可以選擇政府或非營利組織直接供給，即由公立醫(yī)院或非營利醫(yī)院直接提供救治服務；也可以選擇政府購買服務，即不論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，只要提供緊急救治服務，政府就會支付相應費用。顯然，政府購買服務的成本更低、效率更高，因為這種方式提供了更多的選擇，并使選擇變得更容易?？梢哉f，在醫(yī)療服務領(lǐng)域，雖然“為自己花別人的錢”和“為另一個人花別人的錢”效率不高，但總比“為別人花自己的錢”更有可能持續(xù)發(fā)生。

再次，加快發(fā)展社會辦醫(yī)是提升醫(yī)療服務公平性的必然選擇。2014年，國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》（下文簡稱《意見》），一方面是為了引入競爭機制，提升醫(yī)療資源配置效率；另一方面是為了增加醫(yī)療資源供給，滿足人民群眾多樣化、多層次的醫(yī)療服務需求?？梢哉f，《意見》是將提升醫(yī)療資源配置效率作為引入社會資本的目的，而將增加醫(yī)療資源供給作為結(jié)果來看待的。這正是《意見》實施效果不明顯的原因之一。在醫(yī)療資源供給不足的條件下，提高醫(yī)療資源配置效率并不經(jīng)濟，因為增加數(shù)量比提升質(zhì)量能夠獲得更多的利潤；然而，價格限制等各種政府規(guī)制卻侵蝕了增加數(shù)量的利潤空間。也就是說，《意見》要想實現(xiàn)醫(yī)療資源配置效率的顯著提升，必須建立在釋放醫(yī)療資源供給潛能的基礎(chǔ)之上，而不是相反。增加醫(yī)療資源供給的本質(zhì)是增加醫(yī)療服務領(lǐng)域的競爭，而不是局限于醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療服務數(shù)量的增加和規(guī)模的擴大。引入社會資本，就是要發(fā)揮其在醫(yī)療資源配置中的“鯰魚效應”和“倒逼效應”，使醫(yī)療資源配置更合理、醫(yī)療系統(tǒng)運行更高效。這也是《意見》所追求的目標。如前所述，實現(xiàn)這一目的需要醫(yī)療資源供給顯著增加這一前提，而這一前提的實現(xiàn)需要政府釋放各種規(guī)制所侵蝕的利潤空間。

政府引入社會資本辦醫(yī)，應當立足于這樣的假設(shè)：醫(yī)療服務領(lǐng)域引入競爭的目的不必然是為了降低醫(yī)療費用，也不必然是為了實現(xiàn)全社會成員的帕累托最優(yōu)。沒有這樣的假設(shè)，因為路徑依賴的存在，引入社會資本辦醫(yī)就可能回歸到政府主導辦醫(yī)的路徑，反而使得引入競爭最終卻破壞了競爭。就目前來看，雖然關(guān)于所有制形式對醫(yī)療服務業(yè)績效的影響，學者之間尚未形成一致的看法，但沒有充分的證據(jù)表明私人醫(yī)院不能提供高績效的醫(yī)療服務。因此，增加醫(yī)療服務領(lǐng)域的競爭，首先要增加各參與主體的選擇。用哈耶克的話說，使各參與主體有可能知道的各種可能性和機會至少與他們事實上知道的一樣多。引入社會資本辦醫(yī)，必須建立有利于增加各參與主體選擇的制度環(huán)境，這也是引入競爭機制、使社會資本發(fā)揮“鯰魚效應”和“倒逼效應”的前提條件。

二

如前文所述，增加醫(yī)療資源供給的本質(zhì)是強化醫(yī)療服務領(lǐng)域的競爭，而強化競爭的目的是提升醫(yī)療資源的配置效率。然而，因為擔心醫(yī)療費用過快上漲引致社會不滿，現(xiàn)階段政府不可能單純地追求醫(yī)療資源配置效率的提升。這在“新醫(yī)改”之前的市場化改革中已經(jīng)得到了印證。因此，2009年“新醫(yī)改”以來，政府極力主張醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)回歸公益性。在回歸公益性的過程中，政府一方面力求提升醫(yī)療資源的配置效率，以解決看病難的問題；另一方面力求控制醫(yī)療費用，特別是人均醫(yī)療費用，以解決看病貴的問題。而這兩個目標正是效率與公平這對矛盾在醫(yī)療服務領(lǐng)域的具體體現(xiàn)，究其根本，是一個“誰來付費”的問題。解決這個問題本身需要前提——醫(yī)療資源供給的顯著增加，即解決“供給不足”的問題；而這個前提的實現(xiàn)，又要以解決這個問題本身作為目標——提升醫(yī)療資源配置效率和控制醫(yī)療費用。這個循環(huán)正是解決醫(yī)療服務不公平問題的關(guān)鍵——為了解決“供給不足”的問題，可以適當犧牲醫(yī)療資源配置效率和醫(yī)療費用，而犧牲的這部分利益需要由政府或非營利組織來承擔。

首先，在醫(yī)療資源供給不足的前提下，優(yōu)先解決醫(yī)療資源的配置效率問題，更有利于解決醫(yī)療服務不公平問題。如果沒有效率，就無法創(chuàng)造更多資源，也就沒有公平分配所依賴的更多物質(zhì)基礎(chǔ)。而將更多的資源投入到控制醫(yī)療費用上，從短期來看，價格將轉(zhuǎn)化為代價；從長期來看，反而會花費更多的醫(yī)療費用。

“新醫(yī)改”以來，政府將“醫(yī)藥分開”作為改革的核心內(nèi)容之一。醫(yī)藥分開，一方面要求藥品與收入脫鉤，醫(yī)院不依靠藥品收入來維持日常運行，醫(yī)生也不從開具處方的藥品中獲取直接經(jīng)濟利益，如取消藥品加成和增設(shè)醫(yī)事服務費；另一方面要求構(gòu)建配套的補償機制，如增加衛(wèi)生財政補貼。不可否認，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是當前必須要打破的體制慣性。但是，在“醫(yī)藥分開”諸多目標的選擇上，要優(yōu)先解決醫(yī)療資源的配置效率問題?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”解決的是醫(yī)生收入過低、政府投入不足等問題。其中，醫(yī)生收入過低是普遍性問題，是根本問題；而政府投入不足是體制性問題，是衍生問題。醫(yī)療服務具有典型的信息不對稱的特點。從理論上來說，自供給者到需求者，再到支付者，醫(yī)療服務參與主體掌握的信息量逐漸減少，供給者即醫(yī)方掌握剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)；而在現(xiàn)實的體制中，剩余索取權(quán)被政府和醫(yī)院分割了，部分剩余價值流入公共領(lǐng)域?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”只不過是醫(yī)方利用規(guī)則（有合法的，也有非法的）彌補剩余索取權(quán)的損失。從現(xiàn)實層面看，掌握剩余控制權(quán)的醫(yī)生，被迫將部分剩余索取權(quán)轉(zhuǎn)讓給了掌握彌補損失渠道的醫(yī)院及其管理層。這既造成了醫(yī)生內(nèi)部的不公平，也產(chǎn)生了更多的交易費用。

因此，“醫(yī)藥分開”要解決的問題，不單是切斷醫(yī)方的不合理收入，更是如何將剩余索取權(quán)的損失以合理合法的方式歸還醫(yī)方，而且將分配的依據(jù)回歸到醫(yī)生的人力資本。在這里，前一個問題解決的是控制醫(yī)療費用的問題，后一個問題解決的則是醫(yī)療資源的配置效率問題。目前，取消藥品加成、增加政府補助解決的是控制醫(yī)療費用的問題，而增設(shè)醫(yī)事服務費則是解決醫(yī)療資源的配置效率問題。長期來看，前兩項舉措的成效將依賴后一項舉措的實施效果。后一項舉措目前仍面臨諸多困境，而這些困境正是前兩項舉措效率不高的原因所在。

其次，理順醫(yī)療服務價格是提高醫(yī)療資源配置效率的根本舉措，而增加財政補貼是當前控制人均醫(yī)療費用的有效措施。醫(yī)藥分開改革以來，雖然增設(shè)了醫(yī)事服務費，但是醫(yī)事服務費的價格仍然由政府制定，而且大部分醫(yī)療服務價格（如手術(shù)價格等）并沒有得到相應的調(diào)整。這也導致了醫(yī)藥分開政策實施得不徹底和不完整。例如，部分廉價的救命藥在醫(yī)院銷聲匿跡，卻加價十倍甚至百倍出現(xiàn)在黑市上。不能簡單地以藥品的生產(chǎn)成本來確定其價格，因為它不能反映藥品的質(zhì)量控制成本、監(jiān)管成本以及制藥公司與醫(yī)院面臨的其他支出。以罕見病藥物為例，發(fā)達國家采取的并不是價格管制政策，而是稅收優(yōu)惠、財政補貼等不損害價格機制的措施。[8]短期內(nèi)，理順醫(yī)療服務價格將會使得醫(yī)療費用，尤其是人均醫(yī)療費用迅速上漲，這就要求政府通過財政補貼的方式延緩這一趨勢。政府通過制造“麻煩”阻止某些交易的發(fā)生，進而通過醫(yī)生群體轉(zhuǎn)嫁“麻煩”，實現(xiàn)交叉補貼，從而在不損害價格機制的基礎(chǔ)上，達到控制醫(yī)療費用的目的。

理順價格機制，關(guān)鍵是理順供給者、需求者和支付者三方之間的關(guān)系。[9]在三方關(guān)系中，供給者掌握信息優(yōu)勢：一方面對需求者掌握質(zhì)量信息優(yōu)勢，產(chǎn)生誘導需求；另一方面對支付者掌握成本信息優(yōu)勢，提供額外服務。需求者對支付者掌握健康信息優(yōu)勢，產(chǎn)生逆向選擇問題。支付者在三方關(guān)系中處于最不利地位，最有動力改變現(xiàn)狀。而支付者中包括政府、社?；稹⒒颊吆蜕虡I(yè)保險公司等，相較于政府、社?；鸷突颊?，商業(yè)保險公司更有動力也更善于控制成本。美國和德國引入市場機制，加強醫(yī)療機構(gòu)間的競爭，使患者獲得了性價比較高的醫(yī)療服務。[10]此外，從公平的角度來說，引入市場機制對低收入人群更有利。高收入人群將選擇在私立醫(yī)院就醫(yī)，費用通過商業(yè)保險支付，省下來的錢即可用于低收入人群。相反，采用普遍性的政府補助對富人更有利。政府舍不得讓富人多付費，就沒有辦法幫助窮人。[11]（P27）因此，在理順價格機制的過程中，政府可重點調(diào)整支付者角色。

再次，使醫(yī)生收入合理化是理順醫(yī)療服務價格的核心，而補貼醫(yī)療機構(gòu)是當前實現(xiàn)醫(yī)生收入合理化的前提。在理順醫(yī)療服務價格中，核心是醫(yī)生收入。政府制造交易費用，可以通過延長等待時間、繁瑣補貼申請手續(xù)等方式，但不能直接限制醫(yī)生收入。而且，因為醫(yī)生掌握剩余控制權(quán)，政府限制醫(yī)生收入的措施往往難以取得預期效果，從大藥方到過度醫(yī)療檢查的轉(zhuǎn)變充分說明了這一點。

如前所述，藥品的價格不能單純以其生產(chǎn)成本定價，醫(yī)生收入同樣不能。國外研究顯示，當?shù)厥杖敕峙錉顩r對醫(yī)生收入的影響顯著。[12]（P198）這符合價格受供需關(guān)系影響的論斷。在我國，由于醫(yī)療資源分布不均衡，醫(yī)生收入受當?shù)厥杖敕峙錉顩r的影響需要更大地域范圍的樣本。這為未來研究醫(yī)生收入的合理化指出了一個方向。

醫(yī)生收入合理化是理順醫(yī)療服務價格的核心，其結(jié)果也必然會導致醫(yī)療費用在短期內(nèi)迅速上漲。為了延緩這一趨勢，政府可以將補貼醫(yī)療機構(gòu)作為前提。[13]之所以說補貼醫(yī)療機構(gòu)是理順醫(yī)生收入的前提，是因為當前不合理的聲譽機制和責任機制。從理論上來說，醫(yī)生的聲譽集合形成醫(yī)院的聲譽，醫(yī)療風險的責任應由醫(yī)生來承擔。但在現(xiàn)實中，政府為醫(yī)院評級，醫(yī)生的聲譽被迫讓渡給醫(yī)院，醫(yī)院也主動為醫(yī)療風險擔責。在讓渡聲譽和分散風險的過程中，醫(yī)生的收入也自然被分割了。連同醫(yī)生編制、職稱評定等計劃經(jīng)濟的遺留問題，醫(yī)生被束縛在了醫(yī)院、衛(wèi)生院等醫(yī)療機構(gòu)。這些被分割的收入，大部分被醫(yī)療機構(gòu)及其管理層所占有，另一部分則被耗散。而這部分效率損失及醫(yī)生內(nèi)部的公平性損失，屬于延緩醫(yī)療費用上漲趨勢的代價。

第四，補貼醫(yī)療機構(gòu)應當重在增加醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量，而不是擴大現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)?；蛘{(diào)整結(jié)構(gòu)。如前所述，為了延緩醫(yī)療費用上漲趨勢，政府應當補貼醫(yī)療機構(gòu)。但是，這種做法會承擔一定的代價，所以政府的目標必須是最終有利于提高醫(yī)療資源的配置效率。因此，補貼醫(yī)療機構(gòu)必須有利于引入競爭機制。

在醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量不變的條件下，增加醫(yī)務工作者的數(shù)量，或者增加床位數(shù)等，即擴大現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模，對人均醫(yī)療費用的上漲有顯著影響。從理論上來說，擴大規(guī)模將使得醫(yī)療資源更加集中，使得醫(yī)方更容易實施誘導需求，反而更不利于降低費用。加之路徑依賴的存在，競爭將進一步被排斥，政府主導的趨勢將進一步強化。此外，調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)構(gòu)，如倡導醫(yī)聯(lián)體或者三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作，對于人均醫(yī)療費用的控制作用同樣有限。[14]與此相反的是，增加醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量，將有利于分散醫(yī)療資源，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使得醫(yī)療機構(gòu)之間形成良好的競爭機制，從而為支付者控制費用提供條件。

三

學界目前對于我國醫(yī)療服務分配不公平性的批評大致集中在以下幾個方面：一是政府醫(yī)療資源投入不足；二是醫(yī)療資源在人群中的分配不公平；三是政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的錯位和缺位。因而，提高醫(yī)療服務分配公平性的針對性措施就是從數(shù)量和規(guī)模上增加醫(yī)療資源的投入，注重資源在人群中的合理分配，并提倡政府在分配中的作用和責任。我們可以把這類批評和應對的方案稱之為工具性的進路。[15]這種工具性的觀點和分析雖然必要且相當重要，但是，僅僅以這樣的思路和對策來應對我國的醫(yī)療體制改革是遠遠不夠的。因為醫(yī)療體制改革本質(zhì)上是社會公共財富的再分配，在倫理和法律上涉及社會公平與正義，改革重在頂層設(shè)計，而價值取向則事關(guān)改革成敗。因此，新醫(yī)改要實現(xiàn)醫(yī)療服務公平的價值追求，必須遵循一系列的倫理原則。

關(guān)于醫(yī)療資源分配的“公平”有較多闡釋，比較經(jīng)典的有：愛德華多·波特基于功利主義援引了英國基于成本收益分析拒絕使用治療腎癌的新藥索坦（舒尼替尼）[16]（P40），張艷梅援引哈佛大學密爾頓·溫斯頓等人的研究說明常規(guī)高血壓治療比高血壓病的普查更有價值[17]，黃清華更是提出健康受益最大化原則[18]；N.丹尼爾斯基于羅爾斯倡導的公平的機會均等性觀點，提出了衡量美國醫(yī)療改革方案的十個公平性標記，其中不乏財務的效率標記[19]；呂貝卡·庫克強調(diào)公平主要是指衛(wèi)生產(chǎn)出的平等、衛(wèi)生服務的合理可及、衛(wèi)生管理的效率、病人自主和責任[20]；湯姆·比徹姆等闡述了生命倫理學的四大原則——自主原則、不傷害原則、行善原則、公正原則，把共同體的價值置于核心地位。[21]綜合各家觀點，結(jié)合我國醫(yī)療體制改革的實踐，筆者在此提出四項倫理原則。

（1）充足原則。充足原則要求將增加醫(yī)療資源供給作為實現(xiàn)醫(yī)療服務公平的前提條件和根本保障。這一原則主要適用于國家層面，因為對于國家來說醫(yī)療服務是奢侈品，而對于個人來說是必需品。[22]（P108-109）充足原則一方面蘊含著充足主義的公平觀[23]，揭示公平有其實現(xiàn)時序。堅持充足原則，就是要正視當前的歷史條件，以某一特定的水平為基準，將該水平之下的群體作為公平所特別關(guān)注的人群。動員更多的資源進入醫(yī)療服務領(lǐng)域，從而增加醫(yī)療資源供給，最主要的目的就在于提升該基準水平。而該基準水平之上的部分，雖然存在不公平的誘致因素，但總體上引領(lǐng)了基準水平的發(fā)展趨勢。充足原則另一方面還蘊含著功利主義的公平觀?；鶞仕降拇_立，要求用有限的醫(yī)療資源盡可能地提高人口總體健康水平，同時兼顧弱勢群體。隨著醫(yī)學的進步，人類對于生命的認識經(jīng)歷了從生命神圣論到生命質(zhì)量論和生命價值論的發(fā)展。生命神圣論要求不惜一切代價地救治病人、延續(xù)生命，這樣做的結(jié)果可能浪費了寶貴的醫(yī)療資源，而使本應得到救治的人沒有得到救治。而生命質(zhì)量論和生命價值論則認為，耗費大量的醫(yī)療資源挽救沒有質(zhì)量和價值的生命是不公正的，無法在道德上獲得辯護。[24]因此，可將質(zhì)量調(diào)整壽命（稱QALY公式）作為評估治療成本—效益的工具，比較不同群體之間的醫(yī)療成本與健康收益以及全社會的健康總增益[25]，進而實現(xiàn)生命質(zhì)量與價值不斷優(yōu)化、提高的目的。

（2）平等原則。平等原則意味著在基準水平之下，每個人都具有平等的道德價值，在道德上都應該得到平等的關(guān)心和尊重，都有平等的機會享受社會公共產(chǎn)品。平等獲得醫(yī)療服務的原則，“要求每個有著相同類型和程度的健康需求的人，只要治療對任何人都可獲得，就必須給予接受同樣適當治療的機會”。[26]一個人的財富水平和社會地位不能成為其優(yōu)先獲得公共醫(yī)療資源的道德理由。醫(yī)療資源，尤其是基本醫(yī)療服務，作為一種公共產(chǎn)品和稀缺資源，關(guān)乎我們每個人的生命質(zhì)量和生活前景，必須以平等的方式被分配，絕不能因階級、財富和權(quán)力的因素而有所差異。“應該排除那些非道德的偶然因素而平等對待每個人，如果由于道德上的任意的偶然因素導致了事實上的不平等，我們就應該進行再分配，這才符合道德平等的理念?！盵27]

（3）多元原則。多元原則是對羅爾斯差別原則的進一步發(fā)展。差別原則關(guān)注的是需求的多元化，要求在機會平等的同時，確保、改善或提高社會中狀況較差群體的醫(yī)療服務需求。平等原則要求每個人都有與其他人受到同等的關(guān)心和尊重的權(quán)利，但這并不意味著每個人在資源和機會等價值的分配中應該獲得相同的份額，因為“這一權(quán)利不是接受某些負擔或利益的同等分配的權(quán)利，而是與其他人受到同等的關(guān)心和尊重的權(quán)利”[28]（P22）。這種說法與其說是對平等原則的補充，不如說是對平等原則一定程度的否定，它是在產(chǎn)權(quán)和交易費用不能清晰而完整界定條件下的一種解釋。隨著技術(shù)的發(fā)展和制度的完善，在當前條件下，基于公平的正義分配仍然意味著針對自然和社會稟賦的不同而區(qū)別對待每個人，需要在資源的分配上實施某種差別原則和再分配措施，然而，這種差別既要體現(xiàn)在需求側(cè)，又要體現(xiàn)在供給側(cè)。比如說，按照差別原則，低收入者所支付的醫(yī)療費用應該比富人少，因為低收入者往往需要將收入的大部分用于滿足衣食住行等基本生活需求，如果窮人和富人支付同樣的醫(yī)療費用，則勢必會使財富占有上的差距轉(zhuǎn)化為醫(yī)療衛(wèi)生資源占有上的不公平，最終導致公民享有健康權(quán)的不公平。但是，按照多元原則，不同的支付費用對應的應當是不同的產(chǎn)品。因此，要實現(xiàn)多元原則，就需要醫(yī)療服務產(chǎn)品的供給多元化，而供給多元化的本質(zhì)是通過界定產(chǎn)權(quán)和交易費用重新定義和細分醫(yī)療服務產(chǎn)品。在當前條件下，可根據(jù)醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)療服務條件、醫(yī)療費用的不同組合，針對同樣一種疾病，重新定義或細分不同的診療服務。例如，在保證同樣服務質(zhì)量的條件下，公立醫(yī)院提供補貼，但需要等待更長的時間；而私立醫(yī)院不需要等待，但沒有補貼。如此，不在乎成本而在乎時間的人將轉(zhuǎn)向私立醫(yī)院，節(jié)省下來的費用將進一步充實公共醫(yī)療服務，進而縮短等待時間并降低費用。此外，要實施多元原則，需要引入社會資本辦醫(yī)，同時大力推動醫(yī)生的自由執(zhí)業(yè)，這是增加醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和增加醫(yī)療資源供給的前提條件，也是強化競爭機制的關(guān)鍵舉措。

（4）退出原則。沿著充足原則的路徑，隨著社會的進步，醫(yī)療服務對平等原則和多元原則的適用范圍將發(fā)生變化。退出原則就是在保障平等原則的基礎(chǔ)上，為多元原則適用范圍的擴展創(chuàng)造條件。一方面，從方向上來說，公共部門內(nèi)擴張導致的財政支出增加，給公共部門自身和納稅人都帶來了較為沉重的負擔?！昂喺艡?quán)”不僅是中國的趨勢，也是世界的趨勢。財政資金只有用在像“緊急救助”這樣更需要的地方，公共部門存在的價值才能得到更大限度的體現(xiàn)。為平等原則而存在的公共部門事務，會隨著社會的發(fā)展演變?yōu)檫m用多元原則，而多元原則的細分與創(chuàng)新，又會產(chǎn)生對公共部門新的需求。可以說，這既是公共部門職能退出的過程，又是公共部門價值提升的過程。另一方面，從路徑上來說，退出原則要求對公民的屬性進行分割，尤其要突出公民的產(chǎn)品屬性。本文無意貶低“公民”概念，將公民作為產(chǎn)品，目的恰恰是提升“公民”的內(nèi)涵，這與提升公共部門的價值是一個問題的兩個方面。多元原則適用范圍的擴展過程，也是民營化的擴展過程。以阿里巴巴為代表的民營企業(yè)，正一步步地將業(yè)務擴展至公共服務領(lǐng)域，包括醫(yī)療、教育等。本文提出“阿里公民”的概念，以指代那些從公共服務機構(gòu)轉(zhuǎn)向私人服務機構(gòu)的消費者。隨著產(chǎn)權(quán)和交易費用的逐步清晰和完整，加之邊際成本的快速下降，交叉補貼越來越容易實現(xiàn)，公共部門逐步具備了將“公民”作為產(chǎn)品推向市場的條件，進而將節(jié)省下來的費用投入到提升“公民”內(nèi)涵和公共部門自身價值的領(lǐng)域。具體到醫(yī)療服務領(lǐng)域，就是將諸如掛號、移動醫(yī)療等服務交予市場運作，而將節(jié)省下來的費用投入到基準水平以下人群中，進而提升基準水平，實現(xiàn)公民整體健康水平、生命質(zhì)量和價值的提升。

綜上所述，隨著民眾權(quán)利意識的覺醒，醫(yī)療服務公平問題已逐漸成為社會關(guān)注的焦點。醫(yī)療衛(wèi)生資源是衡量社會發(fā)展水平的重要指標之一，其公平分配涉及每個人的健康福利，是人的基本權(quán)利實現(xiàn)的基礎(chǔ)，政府負有保障公民公平享有醫(yī)療服務的責任和義務。在我國這樣一個地域差異大的發(fā)展中國家，受制于醫(yī)療資源的稀缺性，公平、高效地分配醫(yī)療資源，提升醫(yī)療服務公平性，不僅是政府績效的標志，更是政府的一項道德義務，關(guān)系到全面建成小康社會的宏偉目標的實現(xiàn)。現(xiàn)階段，雖然改革補償機制、提升醫(yī)療資源配置效率、增加醫(yī)療資源供給還面臨很多困難，如醫(yī)生合理收入水平的測算、醫(yī)院數(shù)量和合理規(guī)模的確定、政府退出時機的確定等。但隨著數(shù)字技術(shù)、基因技術(shù)、移動醫(yī)療等技術(shù)的發(fā)展，改革所需要的條件將越來越成熟。零邊際成本將逐漸在醫(yī)療服務領(lǐng)域變?yōu)楝F(xiàn)實，各參與主體將通過協(xié)同共享，以接近免費的方式分享一系列基本醫(yī)療商品和服務。免費與交叉補貼等商業(yè)模式也將越來越多地出現(xiàn)在醫(yī)療服務領(lǐng)域。這些變化都將使得更高水平的醫(yī)療服務需求不斷得到滿足，較高水平的醫(yī)療服務需求范圍逐漸擴展，最終涵蓋全體社會成員，進而顯著提升醫(yī)療服務的公平性。

[1] 呂本友：《基本醫(yī)療衛(wèi)生制度下政府衛(wèi)生支出及公平性研究》，載《經(jīng)濟研究導刊》，2015（3）。

[2] 國務院發(fā)展研究中心課題組：《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議（概要與重點）》，載《中國發(fā)展評論》，2005，（S1）。

[3] 徐夢秋：《公平的類別與公平中的比例》，載《中國社會科學》，2001（1）。

[4][11] 張維迎：《市場的邏輯》，上海，上海人民出版社，2010。

[5] 楊奇明、林堅：《教育擴張是否足以實現(xiàn)教育公平？——兼論20世紀末高等教育改革對教育公平的影響》，載《管理世界》，2014（8）。

[6] 吳忠民：《公平的實現(xiàn)時序》，載《社會學研究》，1999（4）。

[7] 王延中：《轉(zhuǎn)型時期的衛(wèi)生問題與健康公平》，載《中國工業(yè)經(jīng)濟》，2005（12）。

[8] 谷景亮等：《國外罕見病藥物政策發(fā)展現(xiàn)狀對比分析》，載《衛(wèi)生軟科學》，2013（7）。

[9] 王文娟、陳航、徐譽芮：《利益協(xié)同：醫(yī)藥衛(wèi)生服務領(lǐng)域的新秩序——大醫(yī)院直管社區(qū)衛(wèi)生服務中心的啟示》，載《中國軟科學》，2013（S1）。

[10] 徐偉：《國際經(jīng)驗對我國醫(yī)療保險費用控制機制的啟示》，載《世界經(jīng)濟與政治論壇》，2010（2）。

[12] 彼得·戴蒙德、漢努·瓦蒂艾寧：《行為經(jīng)濟學及其應用》，北京，中國人民大學出版社，2013。

[13] 王文娟、杜晶晶：《“醫(yī)藥分開”政策對醫(yī)療費用的影響機制探索——醫(yī)生收入、醫(yī)藥收入的中介效應》，載《中國軟科學》，2015（12）。

[14] 王文娟、蔡媛青、歐陽燕玲：《我國醫(yī)聯(lián)體運行效率的比較研究：基于新結(jié)構(gòu)經(jīng)濟學的視角》，載《中國軟科學》，2015（S1）。

[15] 朱偉：《衛(wèi)生資源公平分配：權(quán)利的視角》，載《倫理學研究》，2009（1）。

[16] 愛德華多·波特：《一切皆有價》，北京，中信出版社，2011。

[17] 張艷梅：《醫(yī)療保健領(lǐng)域的功利主義理論》，載《醫(yī)學與哲學》（人文社會醫(yī)學版），2008（9）。

[18][25][26] 黃清華：《公共醫(yī)療衛(wèi)生資源公平分配的倫理和法律問題——以英國NHS分配倫理和法律為參照》，載《國外社會科學》，2014（2）。

[19] 李瑞全：《臺灣醫(yī)療健保制度之公平性：一個初步分析》，載《醫(yī)學與哲學》（人文社會醫(yī)學版），2007（12）。

[20] Rebecca J.Cook.“Exploring Fairness in Health Care Reform”.JournalforJuridicalScience，2004（3）.

[21] 方政：《關(guān)于生命倫理學原則的爭論》，載《學術(shù)界》，2012（7）。

[22] 俞炳匡：《醫(yī)療改革的經(jīng)濟學》，北京，中信出版社，2008。

[23] 晉運鋒：《弱勢群體為什么那么重要？——兼論充足主義正義觀》，載《中國人民大學學報》，2015（2）。

[24] 張艷梅：《醫(yī)療資源分配成本效益分析的倫理基礎(chǔ)》，載《長春工程學院學報》，2014（2）。

[27] 陳?。骸墩摴册t(yī)療資源的分配正義》，載《自然辯證法研究》，2013（12）。

[28] Ronald Dworkin.TakingRightsSeriously.Cambridge. Massachusetts：Harvard University Press，1977.

（責任編輯 李 理）

A Study on the Equity in Health Care under the Background of the New Medical Reform in China

WANG Wen-juan

（School of Government，Central University of Finance and Economics，Beijing 100081）

Equity in health care is one of the values pursued in the New Medical Reform.The primary causes of the current inequity in health care include insufficient supply of the medical resources，low allocation efficiency of medical resources and deficiency of value orientation.Therefore，in order to improve the equity in health care，the precondition is to increase the supply of the medical resources，promote the government to fulfill the limited liability，and accelerate the development of the private care.The key is to improve the allocation efficiency of the medical resources，to rationalize the price of the health care，especially the income of doctors，and to introduce competition mechanism，such as increasing the competition between medical institutions and promoting the physician practice.A policy mechanism should be established in line with the principle of sufficiency，equality，pluralism and withdrawal at the institutional level.

equity in health care；precondition；key；principle

國家自然科學基金面上項目“基于交易費用理論的我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制協(xié)同改革模式研究”（71473284）

王文娟：管理學博士，中央財經(jīng)大學政府管理學院副教授（北京 100081）