Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的調(diào)查

趙劍鋒 董志強(qiáng) 沈洪濤

Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的調(diào)查

趙劍鋒 董志強(qiáng) 沈洪濤

目的探討Ⅰ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的合理性。方法調(diào)查南京江寧醫(yī)院出院的Ⅰ類切口手術(shù)患者病歷1036份,對(duì)患者的年齡、性別、住院時(shí)間、抗菌藥物的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率為44.21%；使用抗菌藥物頻度居首位的為第1代頭孢菌素類(438例次)；術(shù)前0.5～2.0 h用藥448例；有12例的用法用量與衛(wèi)計(jì)委(原衛(wèi)生部)38號(hào)文規(guī)定和(或)說明書不符。結(jié)論Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)格掌握用藥指征,藥物的選擇及用藥時(shí)間應(yīng)遵守相關(guān)的指導(dǎo)原則。

Ⅰ類切口手術(shù)；圍手術(shù)期；抗菌藥物

手術(shù)部位感染是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染,如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。此類感染約占全部醫(yī)院獲得性感染的15%,占外科病人醫(yī)院獲得性感染的35%～40%,其重要性不言而喻［1］。目前手術(shù)切口一般分為4類：清潔手術(shù)(Ⅰ類切口)、清潔-污染手術(shù)(Ⅱ類切口)、污染手術(shù)(Ⅲ類切口)、污穢-感染手術(shù)(Ⅳ類切口)。其中清潔手術(shù)(Ⅰ類切口)：手術(shù)臟器為人體無菌部位,局部無炎癥、無損傷,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染,通常不需預(yù)防用抗菌藥物。經(jīng)過了多次關(guān)于抗菌藥物的專項(xiàng)整治,目前本院Ⅰ類切口已經(jīng)很少使用抗菌藥物了,但不合理現(xiàn)象仍然存在。本文回顧性地調(diào)查了本院Ⅰ類切口手術(shù)出院患者病歷1036份,對(duì)抗菌藥物的預(yù)防使用在圍手術(shù)期中的情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。先報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)南京市江寧醫(yī)院2014年4～9月出院的Ⅰ類切口手術(shù)病歷1036份。其中,甲狀腺手術(shù)133份,乳腺手術(shù)165份,疝氣手術(shù)131份,骨科Ⅰ類切口手術(shù)共計(jì)607份。全部入選病歷的均未送檢細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)；所有病歷無術(shù)后切口感染發(fā)生；切口的愈合和疾病轉(zhuǎn)歸情況,均為甲級(jí)愈合。

1.2 方法 記錄患者的年齡、性別、住院時(shí)間、住院期間抗菌藥物使用情況等信息,并統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 1036例手術(shù)患者中,男502例,女534例；患者年齡2～88歲,平均年齡47.5歲；住院時(shí)間最短2～105 d,平均住院時(shí)間12 d。

2.2 抗菌藥物使用情況

2.2.1 抗菌藥物使用率 1036例Ⅰ類切口手術(shù)患者中,使用抗菌藥物有458例,使用率為44.21%,其中疝氣手術(shù)中131例,11例使用,抗菌藥物使用率為8.40%；乳腺手術(shù)中165例,7例使用,使用率為4.24%；甲狀腺手術(shù)中133例,5例使用,使用率為3.76%；骨科手術(shù)中607例,435例使用,使用率為71.66%,骨科手術(shù)抗菌藥物使用率高于其他手術(shù),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2.2 使用種類與頻次 本次調(diào)查病歷使用均為靜脈單一用藥。本次統(tǒng)計(jì)的病歷共包括抗菌藥物有12個(gè)品種。其中,使用最多的為第1代頭孢菌素438例,占95.63%；其次為第3代頭孢菌素8例,占1.74%；再次為第2代頭孢菌素4例,占0.87%,這3類藥物的合計(jì)占98.24%。

2.2.3 抗菌藥物用藥時(shí)間分布 1036例患者中,有458例使用了抗菌藥物,術(shù)前0.5～2.0 h用藥448例,占97.82%,術(shù)后用藥10例,占2.18%。用藥療程≤24 h有383例,24 h＜療程≤48 h有59例,療程＞48 h有16例。對(duì)比術(shù)前0.5～2.0 h用藥與術(shù)后用藥的療程分布,在療程≤48 h的數(shù)據(jù)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.2.4 抗菌藥物用法、用量 本次抽查使用抗菌藥物的458例中,有12例的用法用量與衛(wèi)計(jì)委(原衛(wèi)生部)38號(hào)文規(guī)定和(或)說明書的用法用量不符(占2.62%),如預(yù)防用藥的給藥劑量采用治療嚴(yán)重感染的最大劑量,及本應(yīng)1 d多次給藥的時(shí)間依賴性性抗菌藥物,但是醫(yī)囑卻1次給予全天用量。

3 討論

本次納入統(tǒng)計(jì)的病歷為甲狀腺、乳腺、疝氣和骨科手術(shù),均為Ⅰ類切口手術(shù),在統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)Ⅰ類切口手術(shù)因手術(shù)種類的不同,圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的使用率有較大的差異。如在甲乳疝手術(shù)中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的使用率＜5%,而骨科Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用率＞70%。從抽查結(jié)果看,在圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的選擇、用藥時(shí)機(jī)和療程以及用法用量上,相比抗菌藥物專項(xiàng)整治前要合理許多。但其中仍有部分Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用病歷存在抗菌藥物使用存在無指證、選擇抗菌藥物起點(diǎn)較高、用法用量不適宜等不合理現(xiàn)象。

3.1 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證 一般的Ⅰ類(清潔切口)手術(shù)部位無污染,通常不需預(yù)防用抗菌藥物［2］。本次調(diào)查的1036例Ⅰ類切口手術(shù)患者中,使用抗菌藥物占44.21%,相較整治之前同比有所降低。但本次抽查樣本未達(dá)到衛(wèi)醫(yī)辦政發(fā)［2011］56號(hào)文件要求Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%,其中骨科手術(shù)抗菌藥物使用率達(dá)71.66%,這可能與骨科手術(shù)如下列原因相關(guān)：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②異物植入手術(shù)；③有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等患者,但依舊存在部分無指征預(yù)防性用藥,所以有必要進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物預(yù)防性用藥的管理,真正做到合理用藥、規(guī)范用藥。

3.2 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的選擇 在本次調(diào)查中第1代頭孢菌素使用占首位(95.63%),在抗菌藥物專項(xiàng)整治后,大多數(shù)醫(yī)生在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物選擇上趨于合理,但還應(yīng)注意仍然有部分醫(yī)生Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥在使用第3代頭孢菌素、氟喹諾酮、β內(nèi)酰胺酶復(fù)方制劑。尤其是β內(nèi)酰胺酶復(fù)方制劑和第3代頭孢菌素對(duì)Ⅰ類切口的手術(shù)常見的葡萄球菌屬與第1代頭孢菌素相比并不具有優(yōu)勢(shì),3代頭孢菌素對(duì)葡萄球菌屬的抗菌效果還弱于第1代頭孢菌素,而且費(fèi)用較高,通常不作為手術(shù)的推薦預(yù)防性用藥［3］。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委(原衛(wèi)生部)第48號(hào)文件的要求,氟喹諾酮類除泌尿系統(tǒng)外,不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。預(yù)防用藥抗菌藥物選擇起點(diǎn)較高的問題還是在部分病區(qū)和醫(yī)生中較為常見,本院Ⅰ類切口圍手術(shù)期的預(yù)防用藥在合理性方面還有待改進(jìn)。

3.3 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的時(shí)機(jī)和療程 根據(jù)《抗菌藥物指導(dǎo)原則》規(guī)定,靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥,在輸注完畢后開始手術(shù),保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。提前給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)抗菌藥物濃度低于最小抑菌濃度(MIC),而如果術(shù)后再給藥因錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間,同樣難以達(dá)到預(yù)期效果,很大程度上增加了SSI的發(fā)生率［4］。據(jù)相關(guān)報(bào)道［5］證實(shí),術(shù)后延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。在本次調(diào)查中,還發(fā)現(xiàn)在對(duì)比術(shù)前0.5～2.0 h用藥與術(shù)后用藥的療程分布,在療程≤48 h數(shù)據(jù)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。說明術(shù)前0.5～2.0 h用藥更加安全合理。

3.4 抗菌藥物的用法和用量 本次抽查使用抗菌藥物的489例中,與衛(wèi)計(jì)委(原衛(wèi)生部)38號(hào)文規(guī)定和(或)說明書的用法用量不符占4.50%,38號(hào)文規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1～2 g；頭孢拉定1～2 g；頭孢呋辛1.5 g；頭孢曲松1～2 g；甲硝唑0.5 g等。而在本次調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)有少數(shù)預(yù)防用藥劑量采用治療嚴(yán)重感染時(shí)的最大劑量,如頭孢唑啉3 g預(yù)防用藥。同時(shí)還存在時(shí)間依賴性抗菌藥物使用頻次不適宜,應(yīng)一日多次的給藥劑量單次使用［6］。單次輸注本應(yīng)分次給藥的日劑量不但會(huì)使血藥濃度在短時(shí)間內(nèi)過高濃度,提高其不良反應(yīng)的發(fā)生率和肝腎毒性,而且違反抗菌藥物的PK./PD可影響其殺菌效果,增加細(xì)菌耐藥的發(fā)生率,從而增加術(shù)后感染的發(fā)生率,對(duì)患者住院成本和社會(huì)資源造成浪費(fèi)。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.121

2016-03-16］

211100 南京市江寧醫(yī)院藥學(xué)部