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    1例肺部感染合并高血壓管飼患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

    2016-01-27 15:05:30甘美嬋甄樂鋒
    中國藥業(yè) 2016年1期
    關(guān)鍵詞:鮑曼監(jiān)護(hù)藥師

    甘美嬋,甄樂鋒

    (廣東省江門市人民醫(yī)院,廣東 江門 529000)

    1例肺部感染合并高血壓管飼患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

    甘美嬋,甄樂鋒

    (廣東省江門市人民醫(yī)院,廣東 江門 529000)

    目的 探討臨床藥師抗感染思維的培養(yǎng)及臨床藥學(xué)服務(wù)中的切入點(diǎn)。方法 臨床藥師參與1例肺部感染合并高血壓管飼患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果 通過對(duì)患者感染控制情況、抗感染方案的調(diào)整、管飼給藥方案及營養(yǎng)支持等方面提出用藥建議及實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù),發(fā)揮藥師作用,促進(jìn)臨床合理用藥。結(jié)論 臨床藥師在工作中需積累正確的思維方式,找準(zhǔn)切入點(diǎn),不斷細(xì)化藥學(xué)服務(wù),才能把合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作真正帶入到臨床醫(yī)療服務(wù)中。

    臨床藥師;肺部感染;管飼;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

    根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊(duì),開展臨床合理用藥工作。臨床藥師的職責(zé)包括對(duì)個(gè)體化藥物治療方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施,對(duì)臨床藥物治療提出意見或調(diào)整建議,與醫(yī)師共同對(duì)藥物治療負(fù)責(zé)等[1]。筆者通過介紹1例肺部感染合并高血壓管飼患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù),分析臨床藥師如何利用自己專業(yè)知識(shí),找到臨床藥學(xué)的切入點(diǎn),提出個(gè)體化給藥方案,以供參考。

    1 病例資料

    患者,男,85歲,體重52 kg。因“不慎摔倒致右下頜和胸部疼痛1天”于2015年2月17日入院。既往有高血壓病史多年,長期服用“非洛地平緩釋片,5 mg,qd”,自訴血壓控制穩(wěn)定;有頸椎病病史,先后行雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)、右眼白內(nèi)障手術(shù)。入院診斷:胸部外傷,雙側(cè)前胸壁挫傷;右下頜軟組織挫傷;高血壓病。入院后予抗感染、胸帶固定胸部及化痰支持對(duì)癥治療,病情無明顯好轉(zhuǎn),并逐漸出現(xiàn)胸悶、氣促等表現(xiàn),經(jīng)平喘、化痰治療后癥狀無好轉(zhuǎn)。2月20日出現(xiàn)痰多、氣促、脈搏血氧飽和度下降,考慮“雙肺感染并呼吸衰竭”轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療,予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、胸部胸帶外固定,纖支鏡吸痰、抗感染、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,控制血壓、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等治療,并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、胸部X線攝片?;颊唠p側(cè)多發(fā)肋骨骨折并連枷胸,有手術(shù)指征,因患者家屬不同意手術(shù),導(dǎo)致病情進(jìn)展。為加強(qiáng)氣道管理,于3月5日行氣管切開。ICU治療期間,患者心率、血壓、脈搏血氧飽和度波動(dòng)較大,生命體征不穩(wěn)定,病情危重,預(yù)后差,家屬經(jīng)商量后要求放棄積極治療,于3月20日轉(zhuǎn)回胸外科予姑息維持治療。轉(zhuǎn)入診斷:雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折并連枷胸;雙肺感染并Ⅰ型呼吸衰竭;雙側(cè)胸腔積液;腰椎骨質(zhì)增生;腰4椎體壓縮性骨折;電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈉、低鈣);低蛋白血癥。轉(zhuǎn)入時(shí)神志清,中流量吸氧下脈搏血氧飽和度約95%,體溫37.0℃,血壓175/96 mmHg,雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及散在濕羅音。

    患者在ICU治療期間,先后痰培養(yǎng)示“產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌”,肺部感染仍未控制;目前鼻飼膳食,需注意口服藥物的選用及腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充。胸外科醫(yī)生邀請(qǐng)臨床藥師共同參與其用藥方案設(shè)計(jì)。臨床藥師結(jié)合患者情況,就抗感染方案的調(diào)整、降壓藥的選擇及使用方法、營養(yǎng)支持等方面提供用藥建議,并對(duì)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。醫(yī)師采納藥師建議,調(diào)整用藥方案,予抗感染、祛痰、護(hù)胃、維持水電解質(zhì)平衡、康復(fù)理療等對(duì)癥支持治療,患者病情逐漸緩解,恢復(fù)滿意。4月19日拔除胃飼管,5月16日拔除氣管套管,6月4日病情穩(wěn)定出院。

    2 藥物治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

    2.1 抗感染方案

    2.1.1 用藥分析

    患者入院24 h內(nèi)即出現(xiàn)肺部感染癥狀,為社區(qū)獲得性肺炎,2月17日始憑經(jīng)驗(yàn)予左氧氟沙星0.4 g、每日1次靜脈滴注治療,病情無明顯好轉(zhuǎn),并逐漸出現(xiàn)胸悶、氣促等表現(xiàn),轉(zhuǎn)至ICU治療后2月21日始加用哌拉西林他唑巴坦4.5 g、每8 h 1次靜脈滴注。3月6日痰培養(yǎng)示“產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌”,對(duì)目前使用的抗生素耐藥,結(jié)合患者病情仍然反復(fù)、中性粒細(xì)胞升高、復(fù)查胸部X線攝片示“肺部感染有進(jìn)展”,考慮抗感染治療效果欠佳,更換為敏感的亞胺培南西司他丁鈉0.5 g、每6 h 1次抗感染治療。3月16日痰培養(yǎng)示“多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌”,對(duì)亞胺培南西司他丁鈉中敏,復(fù)查胸部X線攝片提示肺感染灶較前有吸收,未作抗生素用藥調(diào)整。

    患者轉(zhuǎn)回胸外科后仍有反復(fù)低熱,最高37.9℃,呼吸26次/分,雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及散在濕羅音。未調(diào)整抗菌藥物,予定期吸痰、保持呼吸道通暢及維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療,并加強(qiáng)床邊隔離,醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生。轉(zhuǎn)科后連續(xù)3次(隔日)取痰標(biāo)本培養(yǎng)均示多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌,對(duì)目前使用的亞胺培南西司他丁鈉中敏;呼吸科會(huì)診建議使用替加環(huán)素,患者家屬不同意。

    根據(jù)2012年《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》(簡稱《共識(shí)》)[2],患者呼吸道標(biāo)本分離的鮑曼不動(dòng)桿菌考慮為ICU病房機(jī)械通氣治療期間獲得。轉(zhuǎn)科后有以下情況,可考慮鮑曼不動(dòng)桿菌感染:存在細(xì)菌感染的一般表現(xiàn),如發(fā)熱、白細(xì)胞及中性分類升高、C反應(yīng)蛋白(CRP)增高;有感染鮑曼不動(dòng)桿菌的宿主因素(機(jī)械通氣病史、先期抗菌藥物使用);接受抗菌藥物治療期間一度好轉(zhuǎn),復(fù)又加重,在時(shí)間上與鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)相符;2次以上痰培養(yǎng)顯示鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢(shì)生長。另一方面,患者已拔除中心靜脈置管10 d以上,脫離呼吸機(jī)20 d,目前可自主呼吸,經(jīng)過積極排痰、營養(yǎng)支持、增強(qiáng)免疫等治療,以及壓瘡護(hù)理、強(qiáng)化手衛(wèi)生等措施,呼吸轉(zhuǎn)穩(wěn)定,復(fù)查胸部X線攝片提示感染較前吸收,大部分痰可自行從氣管切開套管咳出,多次查血降鈣素原(PCT)值不高(0.14~0.22 ng/mL),臨床可排除其他部位感染,目前已使用亞胺培南西司他丁鈉22 d,用藥劑量雖未達(dá)到《共識(shí)》[2]建議的1 g、每6 h 1次,多次藥敏結(jié)果顯示中敏。我院近兩年的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)提示亞胺培南目前對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率為47.3%(低于50%),可選用該藥治療;結(jié)合臨床癥狀改變,考慮目前肺部感染控制良好。

    鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境,易在住院患者皮膚、呼吸道、胃腸道等部位定植,毒力較低,是條件致病菌。目前對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)療程缺乏明確的規(guī)范,應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善而非細(xì)菌學(xué)的清除[3]。此例患者在各項(xiàng)支持治療下病情較前明顯好轉(zhuǎn),感染癥狀大大減輕,無其他并發(fā)癥出現(xiàn),后期培養(yǎng)的鮑曼不動(dòng)桿菌考慮定植菌的可能性較大。臨床藥師建議醫(yī)師可暫停抗菌藥物的使用,以臨床的預(yù)防與控制為主[4]。于3月29日停用抗菌藥物,并繼續(xù)加強(qiáng)排痰、床邊隔離、強(qiáng)化手衛(wèi)生等措施,患者體溫逐漸恢復(fù)正常,病情趨于穩(wěn)定。

    2.1.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

    主要觀察患者停用抗菌藥物后感染情況的變化:每日監(jiān)測(cè)體溫、咳嗽、痰量、痰色、肺部羅音部位及性質(zhì),并注意是否有其他隱匿的感染(如尿路、皮膚等部位),定期復(fù)查血常規(guī)、PCT及CRP等指標(biāo)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù),結(jié)合患者臨床表現(xiàn),對(duì)患者的感染控制情況作綜合評(píng)價(jià)。

    2.2 口服降壓藥的管飼給藥方案

    患者在本次入院前一直口服非洛地平緩釋片,血壓控制良好。ICU治療期間,病情危重,血壓波動(dòng)大,曾靜脈使用硝普鈉、呋塞米及氫氯噻嗪,血壓較高(最高161/95 mmHg),擬選用口服降壓藥治療?;颊呒韧褂玫姆锹宓仄骄忈屍瑸橛H水性凝膠骨架片型緩控釋制劑,需整片吞服,碾碎后緩釋骨架會(huì)被破壞失去緩釋作用,造成藥物突釋,引起中毒,不適宜用于管飼給藥。臨床藥師建議使用同為鈣離子拮抗劑的苯磺酸氨氯地平片。該藥為長效制劑,每天1次,片劑水溶性較好,少量水即可溶解(2 min內(nèi)),藥物溶液可快速通過飼管,且不會(huì)堵管[5],適合吞咽困難及管飼給藥患者。醫(yī)師采納藥師意見。臨床藥師指導(dǎo)管床護(hù)士及患者家屬關(guān)于藥片的溶解及管飼給藥方法,并在查房過程中每天監(jiān)測(cè)患者血壓變化?;颊吒鼡Q降壓藥后血壓控制平穩(wěn),出院后繼續(xù)使用該藥,復(fù)診示血壓控制良好。

    2.3 營養(yǎng)支持

    此例為85歲老年患者,體重指數(shù)(BMI)19.1 kg/m2,一直臥床治療,經(jīng)胃腸道攝入量較少,臀部有壓瘡。運(yùn)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡表(NRS2002)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,評(píng)分為2分,營養(yǎng)需要量中度增加。根據(jù)2013年《中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持專家共識(shí)》[6],制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃,選用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液進(jìn)行營養(yǎng)管飼,并根據(jù)進(jìn)食情況適當(dāng)調(diào)整。根據(jù)老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持(管飼)[6],在接受營養(yǎng)支持前,應(yīng)糾正低血容量以及酸中毒、低鈉、低鉀等水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等狀況。患者轉(zhuǎn)科后仍存在輕微的低鉀、低鈉,加用口服補(bǔ)液鹽?;颊郀I養(yǎng)狀況改善,壓瘡明顯好轉(zhuǎn),于4月19日拔除飼管,改半流質(zhì)飲食,5月11日改普食。臨床藥師告知管床護(hù)士管飼給藥的順序及注意事項(xiàng),管飼營養(yǎng)及給藥期間未出現(xiàn)堵管現(xiàn)象;藥師在查房過程中同時(shí)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)情況及壓瘡恢復(fù)情況。拔除管飼后,告知患者及其家屬有關(guān)高血壓飲食的知識(shí),如控制鈉鹽、適當(dāng)增加鉀攝入量、適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)等[7]。

    3 討論

    抗感染治療是目前臨床治療中最常遇到的棘手問題。臨床藥師應(yīng)考慮以下幾點(diǎn):是否為感染性疾??;感染部位;選擇抗菌藥物;既往抗感染效果不佳原因。在分析問題的時(shí)候切忌僅從藥學(xué)角度考慮,需結(jié)合患者癥狀、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等綜合分析,并注意與醫(yī)、護(hù)、患及實(shí)驗(yàn)室人員的溝通聯(lián)系[8],從而提出切實(shí)可行的對(duì)策。藥學(xué)監(jiān)護(hù)和與用藥教育是臨床藥師開展日常工作的重要組成部分,充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)、優(yōu)化藥物治療方案及積極的藥學(xué)監(jiān)護(hù)是有效參與臨床藥物治療的關(guān)鍵[9]。隨著臨床藥學(xué)工作在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐步開展,臨床藥師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)藥學(xué)服務(wù)不斷細(xì)化及完善,從而體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值[10]。管飼患者的給藥問題是藥學(xué)服務(wù)的盲區(qū),傳統(tǒng)的臨床操作往往極大地影響到用藥的療效及安全。因此,臨床藥師的參與舉足輕重,管飼用藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)是藥學(xué)服務(wù)較佳的切入點(diǎn)之一。

    [1]文遠(yuǎn)大,譚 芳,吳碧桃.藥學(xué)監(jiān)護(hù)參與抗菌藥物合理應(yīng)用的對(duì)照研究[J].中國藥業(yè),2007,16(5):43-44.

    [2]陳佰義,何禮賢,胡必杰,等.中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(2):76-85.

    [3]Luna CM,Aruj PK.Nosocomial Acinetobacter pneumonia[J].Respirology,2007,12:787-791.

    [4]張利國,周 穎,張瓊丹,等.2010年至2013年我院鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥趨勢(shì)分析[J].中國藥業(yè),2014,23(18):89-92.

    [5]White R,Bradnam V.Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes[M].UK:RPS Publishing,2007:84,240.

    [6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)老年?duì)I養(yǎng)支持學(xué)組.老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識(shí)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2013,32(9):913-929.

    [7]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì),中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營養(yǎng)分會(huì),中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)慢性病預(yù)防與控制分會(huì),等.心血管疾病營養(yǎng)處方專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2014,53(2):151-158.

    [8]李玉光,趙瑞亭.對(duì)1例肺膿腫患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及其體會(huì)[J].中國藥業(yè),2013,22(6):92-94.

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    [10]劉 潔,王江生,曹 紅,等.從??茖?shí)踐中探討藥學(xué)監(jiān)護(hù)的切入點(diǎn)[J].中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2015,15(2):237-239.

    R969.3;R952

    A

    1006-4931(2016)01-0067-03

    甘美嬋(1985-),女,碩士研究生,主管藥師,主要從事臨床藥學(xué)工作,(電話)0750-3887175(電子信箱)gmc_susan@sina.com。

    2015-03-18;

    2015-05-23)

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