循證醫(yī)學背景下蒙醫(yī)藥學面臨的機遇與挑戰(zhàn)

烏日古瑪拉 阿茹娜 圖門烏力吉

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學2015級碩士研究生，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020; 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020)

醫(yī)苑瑣談

循證醫(yī)學背景下蒙醫(yī)藥學面臨的機遇與挑戰(zhàn)

烏日古瑪拉1阿茹娜1圖門烏力吉2*

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學2015級碩士研究生，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020; 2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020)

循證醫(yī)學；蒙醫(yī)學；發(fā)展機遇

近20年來，現(xiàn)代醫(yī)學期刊上有一個醫(yī)學名詞越來越多地被提起，并由此掀起了一門相關學科的發(fā)展熱潮。這個名詞就是“循證醫(yī)學(Evidence Based?Medicine，EBM)”。 循證醫(yī)學自20世紀90年代初被提出后,震驚了世界醫(yī)療衛(wèi)生領域,并成為研究熱點[1]。循證醫(yī)學是近年來在現(xiàn)代醫(yī)學領域形成并迅速發(fā)展起來的新學科，其研究的原則和方法日益受到人們的重視，廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的預防、診斷、治療及科學決策和管理等領域。循證實踐已改變了許多現(xiàn)代醫(yī)學治療疾病的原則和方法，使治療方案更加科學、嚴謹，它不僅對現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展產(chǎn)生了巨大的影響，其指導思想對傳統(tǒng)醫(yī)學也起到了借鑒和啟示作用，正因為如此人們稱循證醫(yī)學為21世紀的醫(yī)學。同樣，循證醫(yī)學的研究熱潮給蒙醫(yī)藥學帶來大好機遇的同時，也使其面臨新的挑戰(zhàn)。面對這一現(xiàn)狀，本文略述了一些見解，并就如何抓住機遇、迎接挑戰(zhàn)提出個人建議。

1 循證醫(yī)學的定義

1992年,加拿大McMaster大學醫(yī)學中心臨床流行病學和生物統(tǒng)計學Gordon Guyatt教授主持的循證醫(yī)學工作小組,在美國醫(yī)學會雜志(JAMA)上正式提出了“循證醫(yī)學”這一概念[2],1996年循證醫(yī)學創(chuàng)始人之一DavidSackett教授將其定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)來確定患者的治療措施”[3]。David Sackett教授在2000年新版專著《怎樣實踐和講授循證醫(yī)學》中，再次定義循證醫(yī)學為：“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施[4]”。循證醫(yī)學并不否定經(jīng)驗醫(yī)學，恰恰相反，它是脫胎于經(jīng)驗醫(yī)學，它具有3個突出特點:即最好的研究證據(jù)、臨床專業(yè)技能、患者的價值。其中最好的研究證據(jù)是循證醫(yī)學的核心，其核心思想是:醫(yī)療決策應盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù)[5]。醫(yī)生開具處方、制定治療方案或醫(yī)療指南、政府機構(gòu)作出醫(yī)療衛(wèi)生決策等等,都應根據(jù)現(xiàn)有的、最好的研究結(jié)果來進行。因此我們可以看到循證醫(yī)學并不是一個獨立的醫(yī)學體系，而是一種理念、一種思維模式和一個醫(yī)學實踐過程。

2 循證醫(yī)學的起源

循證醫(yī)學的誕生與人類疾病譜的改變、現(xiàn)代臨床流行病學的出現(xiàn)、Meta分析統(tǒng)計方法在醫(yī)學領域中的應用、計算機和網(wǎng)絡技術的提高和普及等基礎條件的具備有關。循證醫(yī)學是由英國已故流行病學家Arechie Cochrane(1909-1988)在20世紀70年代首次提出的,他主張應根據(jù)某一治療措施,收集全世界相關的隨機對照研究進行評價,并以得出的綜合結(jié)論去指導臨床實踐[6]。為紀念他的卓越貢獻，由Iain Chalmers博士領導1992年在英國倫敦成立了以他名字命名的“Cochrane中心”，次年10月在英國成立了一個國際性的非贏利性的循證醫(yī)學學術團體，這就是科克倫協(xié)作網(wǎng)(The Cochrane Collaboration)[7]。Cochrane協(xié)作網(wǎng)迅速在全世界引起熱烈的響應。到目前為止，全世界已成立了15個Cochrane中心，中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學成立。它是目前亞洲唯一的Cochrane中心。第二位循證醫(yī)學的創(chuàng)始人費恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)，是美國耶魯大學的內(nèi)科學與流行病學教授，也是現(xiàn)代的臨床流行病學的開山祖之一。他將數(shù)理統(tǒng)計學與邏輯學導入到臨床流行病學，系統(tǒng)地構(gòu)建了臨床流行病學的體系，為循證醫(yī)學的發(fā)展做出了重要貢獻。第三位循證醫(yī)學的創(chuàng)始人薩科特(David L.Sackett,1934～) 教授是國際著名臨床流行病學家, David Sackett是國際著名臨床流行病學家，英國牛津大學John Radeliffe醫(yī)院國家衛(wèi)生服務部(NHS)循證醫(yī)學中心臨床流行病學教授。2000年在代表專著：《怎樣實踐和教授循證醫(yī)學》中給循證醫(yī)學做出了明確的定義，他曾多次撰文表明他對循證醫(yī)學的看法及人生觀, 指出經(jīng)驗醫(yī)學與循證醫(yī)學相互轉(zhuǎn)變的必然趨勢。1996年原上海醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院王吉耀教授將“evidence-based medicine”翻譯為“循證醫(yī)學”引入我國。發(fā)表了我國第一篇關于循證醫(yī)學的文章《循證醫(yī)學與臨床實踐》。2000年廣州中醫(yī)藥大學臨床設計、衡量與評價中心賴世隆教授撰文，首次倡導將循證醫(yī)學引入中醫(yī)學。2012年我國第一部高等中醫(yī)院校《循證醫(yī)學》教材出版使用[8]。

3 循證醫(yī)學證據(jù)及級別

證據(jù)是循證醫(yī)學的基石，證據(jù)的制作者和使用者應盡可能提供和應用當前最可靠的臨床證據(jù)。循證醫(yī)學強調(diào)證據(jù)必須來源于臨床試驗以及對臨床試驗的系統(tǒng)評價，按照循證質(zhì)量和可靠程度，循證醫(yī)學證據(jù)可分為以下5級[9]：一級證據(jù)：研究證據(jù)來源于所有設計良好的、前瞻性的隨機對照研究(Randomized Controlled Trails，RCT)所做出的系統(tǒng)評價或Meta分析(Meta--analysis，MA)，證據(jù)的可靠性最高[10-11]。二級證據(jù)：研究結(jié)果至少來自一個嚴格設計和實施的前瞻性RCT分析結(jié)果，證據(jù)的可靠性較高，建議采用。三級證據(jù)：證據(jù)來自設計良好的前瞻性試驗研究，但為非隨機的，證據(jù)有一定的可靠性，可以采用。四級證據(jù)：研究證據(jù)來源于設計良好的試驗研究(非前瞻性、非隨機性)，無對照組，例如系列病例研究或相關描述，證據(jù)的可靠性較差，可供參考。五級證據(jù)：個案報道或臨床總結(jié)以及專家意見，此級證據(jù)的可靠性最差，僅供參考。循證醫(yī)學認為大樣本、多中心、隨機對照的臨床實驗,是評價一種治療措施的最佳方法,也是保證該療法有效性和安全性的最可靠的依據(jù)。高質(zhì)量的系統(tǒng)評估亦能達到類似效果。循證醫(yī)學使人們認識到,長期、廣泛應用的臨床治療方法并非都是有效的,一些理論上雖有效,而實際上無效的或弊大于利的治療措施可能被廣泛、長期地應用于臨床。而一些似乎無效的治療方法,經(jīng)循證醫(yī)學研究方法證實為真正有效或利大于弊而被推廣應用，并對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)各個方面產(chǎn)生了越來越大的影響。

4 循證醫(yī)學的實踐

循證醫(yī)學臨床實踐的基本步驟可以分為5個步驟[12],即: (1)提出問題：從臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)有關疾病的預防、診斷、治療、預后、病因等方面的問題。提出一個或數(shù)個擬解決的并且有解決可能性的問題。(2)檢索證據(jù)：檢索相關的、現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)，即利用現(xiàn)代各種文獻工具進行檢索研究證據(jù)。(3)評價證據(jù)：嚴格評價研究證據(jù)的真實性、可靠性和臨床重要性。一般臨床醫(yī)生只需要從循證醫(yī)學中心的系統(tǒng)評價(systematic review, SR)中尋找相關的感興趣的內(nèi)容查閱即可。由于的SR的結(jié)論是建立在多個臨床試驗尤其是的結(jié)果上，其可靠性和科學性比單個臨床試驗的結(jié)果和某些專家的經(jīng)驗性結(jié)論更可靠。在治療方面，國際公認RCT和RCT的系統(tǒng)評價結(jié)果是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的依據(jù)(金標準)。(4)應用證據(jù)：應用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識，病人的選擇和愿望解決臨床問題，指導醫(yī)學決策，對患者作出處理。(5)后效評價：評價實踐后的效果和效率，如果與預期結(jié)果有差異，找出差距和原因，調(diào)整診斷或治療方案，以便今后進一步提高。

5 蒙醫(yī)藥臨床研究現(xiàn)狀

蒙醫(yī)藥學是蒙古民族的傳統(tǒng)醫(yī)學，它有著悠久的歷史和豐富的臨床經(jīng)驗，具有系統(tǒng)的理論知識和一整套預防和診治疾病的方法。由于其臨床療效得到肯定且經(jīng)濟便捷,長期以來對蒙古民族的防病、治病發(fā)揮了重要作用。近半個世紀以來在政府人力、財力和物力等方面的支持下，使得各項工作有了長足的發(fā)展。然而就整個蒙醫(yī)來看,尊經(jīng)典、重考據(jù),注重個人經(jīng)驗,方法學欠缺等因素制約其發(fā)展，導致到目前仍不為世界廣泛接受和認可。同現(xiàn)代醫(yī)學相比,蒙醫(yī)藥研究的整體水平不高,傳統(tǒng)科研方法因重宏觀性、整體性和直觀性,所以形成了宏觀描述較多而精準量化較少,綜合推理較多而具體分析較少,直觀觀察較多而實驗研究較少的特點, 蒙醫(yī)學主要來自于實踐積累的經(jīng)驗醫(yī)學, 研究依據(jù)是臨床療效的好壞。近幾年臨床研究也取得了可喜的進步，譬如目前已發(fā)現(xiàn)多中心、大樣本、隨機臨床對照等前瞻性研究,但仍存在諸多問題。蒙醫(yī)期刊文獻以病例統(tǒng)計、個案報道、經(jīng)驗總結(jié)等為主，臨床試驗研究設計與報告的質(zhì)量不高，隨機方法應用不當，隨機分組方法的描述、盲法、缺乏合理的樣本量估計、統(tǒng)計方法比較落后。觀察指標測量不夠明確；缺乏療效的定義和依從性報告，療效判斷指標難以達到規(guī)范化和量化，療效指標多為臨床癥狀的改善，缺乏患者相關的生活質(zhì)量評價以及長期隨訪的終點結(jié)局指標,如不良反應、病死率、致殘率等。顯的不足在于偏倚難以控制,結(jié)果經(jīng)不起重復。以上這些問題影響了研究結(jié)果的可靠性,其試驗的科學價值很難得到國際認可。加上有些蒙醫(yī)藥人員對循證醫(yī)學的認識尚不足，這些都嚴重制約著蒙醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展進程,同時也無法將蒙醫(yī)藥存在的臨床療效和特色客觀地顯現(xiàn)出來，導致臨床經(jīng)驗難以提高和升華,好的療法得不到推廣應用。

蒙醫(yī)藥的臨床評價應當是在蒙醫(yī)理論指導下對蒙醫(yī)的診斷和治療的臨床應用加以驗證,確證其有效性和安全性。它關系到進一步的臨床決策和衛(wèi)生資源的合理分配,醫(yī)療質(zhì)量改進和醫(yī)生業(yè)務素質(zhì)的提高。

6 循證醫(yī)學時代蒙醫(yī)藥學面臨的機遇與挑戰(zhàn)

21世紀,面對現(xiàn)代醫(yī)學的飛速發(fā)展,人類健康理念的不斷更新,患者利益日益受到重視和保護,在衛(wèi)生決策和醫(yī)療決策強調(diào)科學性和有效性的今天,任何醫(yī)學得以生存的前提是都要經(jīng)得起科學方法的檢驗與評價,要有充分的符合科學規(guī)范的證據(jù)證明其療效,否則任何臨床實踐都無法得到現(xiàn)代科學體系的承認。當然，作為傳統(tǒng)醫(yī)學的蒙醫(yī)藥學也不例外，盡管幾代蒙醫(yī)藥學者努力挖掘加以提高,取得了前所未有的成績,但客觀而言,至今仍以繼承整理為主,在提高和創(chuàng)新方面鮮有國際上公認的突破性成就。循證醫(yī)學的出現(xiàn)無疑給蒙醫(yī)藥臨床研究帶來了一線曙光,循證醫(yī)學雖源于現(xiàn)代醫(yī)學,但并不排斥傳統(tǒng)醫(yī)學,其實蒙醫(yī)學與循證醫(yī)學有著相似的思維方法,這也是能夠利用循證醫(yī)學來研究蒙醫(yī)藥的理論基礎,具體表現(xiàn)是兩者都強調(diào)人體為研究對象,兩者目標都是解決病人的痛苦,蒙醫(yī)學與循證醫(yī)學都認為評價臨床效果的金標準應是改善患者的自覺感受,提高生命質(zhì)量，即二者都強調(diào)“以人為本”。療效是蒙醫(yī)生命力的體現(xiàn)，在蒙醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展和與西醫(yī)的醫(yī)療競爭中,面臨的一個重要問題是蒙醫(yī)如何拿出科學界認可的蒙醫(yī)藥療效的客觀證據(jù)。當今國際上普遍認同和推動的循證醫(yī)學運動更加強調(diào)嚴格評價的臨床證據(jù)。如何把蒙醫(yī)的臨床經(jīng)驗以科學研究的證據(jù)形式呈現(xiàn)出來,獲得國際上的公認,是近年來蒙醫(yī)藥科學工作者努力的方向[13]。雖然運用循證醫(yī)學的思想方法研究蒙醫(yī)學有諸多困難,但我們不能否認作為一種臨床醫(yī)學新理念、新方法的循證醫(yī)學所賜予我們的勃勃生命力,那么如何借鑒循證醫(yī)學,將蒙醫(yī)藥中大量的行之有效的臨床實踐經(jīng)驗進行有效挖掘,如何繼承與總結(jié)名老蒙醫(yī)個性化的診治經(jīng)驗,并用循證醫(yī)學手段驗證其療效，拿出高級別證據(jù)展現(xiàn)給世人，從而得到普遍認同是蒙醫(yī)藥走向世界的必由之路。與此相反，如果得不到驗證將不被認同和接納，甚至，很有可能逐漸被淘汰。循證醫(yī)學的引入,無疑給當今蒙醫(yī)藥的發(fā)展帶來了契機,它必將加快蒙醫(yī)藥現(xiàn)代化和蒙醫(yī)藥走向世界的進程。

引進循證醫(yī)學應用于蒙醫(yī)藥學將會在以下幾個方面促進蒙醫(yī)藥學的發(fā)展。(1) 制定蒙醫(yī)藥臨床評價指標體系, 客觀、科學地對其治療方法的有效性和安全性作出評價; (2) 促進蒙醫(yī)臨床研究的水平的提高與國際接軌; (3) 通過在臨床醫(yī)療實踐中應用循證醫(yī)學評價的證據(jù), 促進蒙醫(yī)的臨床實踐, 提高診療的效率; (4) 促進蒙醫(yī)臨床醫(yī)師自我提高和知識更新、不斷提高終身繼續(xù)教育模式; (5) 改進蒙醫(yī)藥學教學質(zhì)量,培養(yǎng)具有創(chuàng)新思維的新一代蒙醫(yī)接班人; (6) 有利于與國內(nèi)外相關機構(gòu)協(xié)作開展更廣泛的學術研究和交流，真正走上國際舞臺。

總之，對蒙醫(yī)藥學醫(yī)而言，循證醫(yī)學時代的到來，是挑戰(zhàn)，也是機遇。循證醫(yī)學借助于現(xiàn)代信息技術，不分地域與民族，力圖使臨床實踐成為全人類的最有效、最客觀、最具權威性的系統(tǒng)綜述，以達到信息的全球共享，也代表了醫(yī)學實踐在今天的深度和廣度。因此，將循證醫(yī)學的理念與方法盡快地引入蒙醫(yī)藥學，以國際公認的方法證明其療效具有重要意義。在今天的信息時代，若不進行知識的更新，以促進蒙醫(yī)藥的現(xiàn)代化、國際化，則其前景是不言自明的。

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2016年8月1日收稿

R291.2

B

1006-6810(2016)11-0069-03

*通訊作者