介入栓塞方法治療創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的臨床療效

趙　鵬　郭英昌

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入科　衛(wèi)輝　453100

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介入栓塞方法治療創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的臨床療效

趙鵬郭英昌

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入科衛(wèi)輝453100

【摘要】目的探討介入栓塞方法治療創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的臨床療效。方法選擇我院收治的經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查確診的創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤患者30例，均給予介入栓塞方法治療，觀察臨床治療效果。結(jié)果30例患者均得到有效止血，均介入栓塞治療成功，造影復(fù)查結(jié)果表明假性動(dòng)脈瘤供血?jiǎng)用}已得到有效封閉，在假性動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)未發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑充盈現(xiàn)象，臨床癥狀和體征消失或減輕。術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論介入栓塞方法治療創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤臨床療效較理想，可及時(shí)有效止血，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】介入栓塞；創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤

創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤是臨床血管外科中的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，外傷和創(chuàng)傷性檢查是導(dǎo)致創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的主要原因，動(dòng)脈壁外血腫和動(dòng)脈受損出血是其主要臨床表現(xiàn)。動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、受損動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)和假瘤切除斷端吻合術(shù)是臨床治療創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)方法，傳統(tǒng)方式治療創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤術(shù)后容易出現(xiàn)動(dòng)脈狹窄[1]。我院采用介入栓塞方法治療創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤取得較理想效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2012-01—2014-01收治的經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查確診的創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤患者30例，均為青壯年男性，年齡23～47歲，平均(29.2±3.6)歲；具體部位：周圍血管17例(包括四肢動(dòng)脈瘤12例，髂動(dòng)脈瘤5例)，肝動(dòng)脈瘤4例，腎動(dòng)脈瘤6例，胸主動(dòng)脈瘤2例以及脾動(dòng)脈瘤1例?；颊呷朐簳r(shí)有較明顯的醫(yī)源性損傷史或外傷史，臨床體征：四肢創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤有較顯著的軟組織腫脹，局部有較顯著的觸痛，且能觸及搏動(dòng)性震顫，部分患者聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)血管雜音。肝臟創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤主要表現(xiàn)為出血伴腹痛。頸外動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤主要表現(xiàn)為局部軟組織腫脹，能觸及較顯著的搏動(dòng)性震顫，聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)顯著的血管雜音。

1.2方法術(shù)前全部患者均給予數(shù)字減影血管造影檢查，對(duì)動(dòng)脈壁的損傷部位、裂口大小、動(dòng)脈瘤形成和遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流情況進(jìn)行確認(rèn)。一般經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，如病變部位位于下肢，則經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺。利用Seldinger技術(shù)，把5F Cobra導(dǎo)管送到載瘤動(dòng)脈近端進(jìn)行造影，通過(guò)造影診斷的具體結(jié)果來(lái)選擇合理的治療技術(shù)。其中25例給予彈簧鋼圈栓塞，余5例髂內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者給予覆膜內(nèi)支架植入術(shù)治療。

2結(jié)果

2.1數(shù)字減影血管造影表現(xiàn)髂動(dòng)脈分支和四肢小動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的造影主要表現(xiàn)為呈邊緣較光滑的橢圓形和圓形，密度分布較均勻，形狀和帶滕的瓜較相似，有部分表現(xiàn)為分葉狀。發(fā)生在較大動(dòng)脈損傷的創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤造影表現(xiàn)較多樣：邊緣較光滑的橢圓形和圓形，部分表現(xiàn)為分葉狀，邊緣不規(guī)則，也可能會(huì)因瘤腔內(nèi)腹壁血栓導(dǎo)致其密度分布不均勻，部分假性動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為巨大的球形腫塊。內(nèi)臟創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的造影主要表現(xiàn)和四肢小動(dòng)脈分支創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的造影表現(xiàn)較相似，呈邊緣較光滑的橢圓形和圓形，部分時(shí)候表現(xiàn)為欠光滑，密度分布較均勻，腎動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤是較常見(jiàn)的內(nèi)臟創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤，也可能會(huì)表現(xiàn)為伴有動(dòng)靜脈畸形。胸腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的造影主要表現(xiàn)為胸腹主動(dòng)脈旁呈橢圓形和圓形影，大部分邊緣較整齊。

2.2臨床療效利用數(shù)字減影血管造影檢查可清晰顯示創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的形態(tài)、位置、開(kāi)口和大小。30例患者均得到有效止血，均介入栓塞治療成功，造影復(fù)查結(jié)果表明假性動(dòng)脈瘤供血?jiǎng)用}已得到有效封閉，在假性動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)未發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑充盈現(xiàn)象，臨床癥狀和體征消失或減輕。術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3討論

創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤是機(jī)體某部位血管直接遭受槍傷、鈍性損傷、醫(yī)源性損傷或者穿刺傷，這種損傷會(huì)導(dǎo)致機(jī)體血管的血液從破口處向外溢出而形成血腫，在血凝塊將破口封閉后就會(huì)暫時(shí)止血。機(jī)體血腫周邊組織機(jī)化就會(huì)形成纖維組織包膜，因?yàn)閯?dòng)脈血流會(huì)一直對(duì)機(jī)化血腫進(jìn)行沖擊，從而讓機(jī)體破口處和血腫線連接，形成搏動(dòng)性血腫，動(dòng)脈血流不斷沖擊會(huì)讓機(jī)化血腫不斷減弱，不斷擴(kuò)張，最終形成假性動(dòng)脈瘤。但假性動(dòng)脈瘤的囊壁卻無(wú)較典型和完善的血管壁結(jié)構(gòu)，缺乏動(dòng)脈壁的彈力層和肌層。在載瘤動(dòng)脈血流連續(xù)不斷的搏動(dòng)壓力沖擊下，在時(shí)間不斷推移的情況下，假性動(dòng)脈瘤的壁就會(huì)不斷增大和擴(kuò)張變薄，進(jìn)而出現(xiàn)破裂現(xiàn)象，最終對(duì)患者的生命健康造成較嚴(yán)重的威脅[2]。

在臨床診斷創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤時(shí)首先要了解患者有無(wú)醫(yī)源性損傷或外傷史，其次要看醫(yī)源性損傷或者外傷是否具有一定的特殊性，也就是看醫(yī)源性損傷或者外傷內(nèi)是否含有流動(dòng)血流的包塊。在對(duì)不同部位假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行檢查時(shí)，采用的影像學(xué)檢查方法也存在一定差異。在對(duì)腹部和頭頸部實(shí)質(zhì)性器官進(jìn)行檢查時(shí)一般采用MR或者CT檢查，對(duì)四肢部位進(jìn)行檢查時(shí)則一般采用超聲檢查。MRA和CTA是無(wú)創(chuàng)檢查，可清楚顯示載瘤動(dòng)脈和假性動(dòng)脈瘤瘤腔，而數(shù)字減影血管造影雖是有創(chuàng)檢查，但在檢查時(shí)可同時(shí)進(jìn)行栓塞治療。所以在對(duì)需要給予介入治療患者的進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)選擇數(shù)字減影血管造影檢查，即使對(duì)單純介入治療存在一定難度的患者也應(yīng)給予數(shù)字減影血管造影檢查。另外，數(shù)字減影血管造影檢查也能夠?yàn)橥饪剖中g(shù)治療提供有效的診斷資料[3]。

在對(duì)創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療，因血管介入治療具有安全、快捷、療效好、起效快、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，所以在臨床治療中的應(yīng)用越來(lái)越廣，同時(shí)也為臨床治療血管性疾病提供了新的途徑[4]。在對(duì)創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤采用血管內(nèi)介入治療時(shí)，采用的介入治療技術(shù)主要包括：(1)加壓法：在對(duì)創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行臨床治療時(shí)，雖然加壓法能取得較好的治療效果，但是這種方法并不真正屬于介入治療的范圍，加壓法是在20紀(jì)90年代初由Fellmeth等最早提出來(lái)的，主要是用來(lái)臨床治療股動(dòng)脈穿刺后形成的假性動(dòng)脈瘤。加壓法的臨床操作較容易，在臨床治療早期新鮮假性動(dòng)脈瘤時(shí)具有較高的成功率，但是最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是要對(duì)假性動(dòng)脈瘤及早發(fā)現(xiàn)，然后給予有效的治療。在臨床治療時(shí)，應(yīng)該要對(duì)壓力的大小進(jìn)行有效控制，加壓法比較適用于臨床治療外周血管和因創(chuàng)傷或者穿刺引起的假性動(dòng)脈瘤。(2)載瘤動(dòng)脈栓塞減壓術(shù)：在對(duì)創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行臨床治療時(shí)，最常用的技術(shù)是載瘤動(dòng)脈栓塞減壓術(shù)。根據(jù)載瘤動(dòng)脈的口徑以及側(cè)支循環(huán)的具體情況選擇合理的栓塞材料，最常用的栓塞材料主要是彈簧圈，因?qū)d瘤動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，就會(huì)讓創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流停止，從而形成血栓，最終導(dǎo)致閉塞。載瘤動(dòng)脈栓塞減壓術(shù)的栓塞效果較好，臨床治療時(shí)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是要對(duì)栓塞材料進(jìn)行正確和合理的選擇。(3)假性動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)填塞術(shù)：在臨床采用假性動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)填塞術(shù)治療創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤時(shí)，基本都是選擇彈簧圈作為栓塞材料，另外也可以選擇醫(yī)用膠作為栓塞材料。因創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的包膜并不是動(dòng)脈瘤的三層血管結(jié)構(gòu)，而是一層纖維膜，另外載瘤動(dòng)脈具有水錘效應(yīng)，所以不管是采用彈簧圈還是選擇醫(yī)用膠作為栓塞材料，都會(huì)增大假性動(dòng)脈瘤瘤腔，從而出現(xiàn)復(fù)發(fā)，所以假性動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)填塞術(shù)一般只適合用于實(shí)質(zhì)性器官內(nèi)的假性動(dòng)脈瘤，在對(duì)一些特殊部位，特別是大出血，基本不采用假性動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)填塞術(shù)。(4)創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)及載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)：綜合了載瘤動(dòng)脈栓塞減壓術(shù)和假性動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)填塞術(shù)，所以這種技術(shù)的栓塞效果更好，另外創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤瘤腔再次復(fù)發(fā)的情況也不會(huì)出現(xiàn)。在采用創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)及載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行臨床治療時(shí)，要根據(jù)具體的部位選擇合理的栓塞材料。(5)覆膜內(nèi)支架植入術(shù)：覆膜內(nèi)支架植入術(shù)主要適合用于主干型重要血管或直徑粗大的血管通路阻塞后無(wú)側(cè)支血管供應(yīng)遠(yuǎn)端臟器回流的患者。采用覆膜內(nèi)支架封堵和隔離動(dòng)脈干破損處，不僅能有效實(shí)現(xiàn)將假性動(dòng)脈瘤瘤口封閉的目的，同時(shí)也能讓該血管保持暢通。如果患者全身狀況不理想，存在巨大假性動(dòng)脈瘤較適合覆膜內(nèi)支架植入術(shù)，該技術(shù)治療效果好，起效也較快，不會(huì)對(duì)鄰近組織產(chǎn)生壓迫癥狀，患者不需進(jìn)行全身麻醉，同時(shí)術(shù)中患者出血量也不多，可以將假性動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)血流快速阻斷，患者住院時(shí)間短，病死率不高，是一種治療創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤較有效、可靠以及安全的方法。特別是在對(duì)主干血管假性動(dòng)脈瘤合并動(dòng)靜脈瘺患者進(jìn)行治療時(shí)，采用覆膜內(nèi)支架植入術(shù)最合適。但是在采用覆膜內(nèi)支架植入術(shù)治療創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤時(shí)，要合理選擇內(nèi)支架的直徑和長(zhǎng)度，內(nèi)支架的直徑應(yīng)超過(guò)假性動(dòng)脈瘤口部血管直徑10%～20%，這樣血管壁的持久擴(kuò)張力才能得到有效保證，讓內(nèi)支架和動(dòng)脈壁有效貼合，從而讓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率降低，如內(nèi)漏、內(nèi)支架滑動(dòng)等，在置入內(nèi)支架時(shí)要盡量避開(kāi)較大的動(dòng)脈分支，防止重要組織出現(xiàn)缺血，從而發(fā)生對(duì)患者生命健康造成威脅的并發(fā)癥。

創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤臨床治療可選擇的血管內(nèi)介入栓塞方法較多，而且臨床治療的效果較理想，同時(shí)也較安全可靠，但在實(shí)際臨床治療時(shí)，為有效控制并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是采用介入栓塞方法治療醫(yī)源性假性動(dòng)脈瘤時(shí)，本就是對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行治療，所以臨床治療時(shí)需要更加謹(jǐn)慎和小心，需要注意以下幾個(gè)方面：(1)在臨床治療頭頸部創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤時(shí)，因頭頸部創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤的病變位置和載瘤動(dòng)脈具有一定的特殊性，所以在選擇具體的治療技術(shù)時(shí)也應(yīng)具有一定的特殊性，在臨床治療頸外動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤時(shí)，選擇載瘤動(dòng)脈栓塞減壓術(shù)能取得較理想的臨床療效，在臨床治療頸內(nèi)動(dòng)脈創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤顱外側(cè)部分時(shí)，則可以采用覆膜內(nèi)支架植入術(shù)，從而來(lái)對(duì)瘤口進(jìn)行封閉，同時(shí)讓頸內(nèi)動(dòng)脈能保證通暢；在對(duì)虹吸部假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行臨床治療時(shí)，因?yàn)槠湮恢镁哂幸欢ǖ奶厥庑?，所以適合選擇覆膜內(nèi)支架植入術(shù)治療。如果患者不適合采用植入術(shù)，那么術(shù)前就可以給予Matas試驗(yàn)，如果試驗(yàn)結(jié)果顯示患者的側(cè)支循環(huán)較好，就可以對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行閉塞，閉塞的材料一般選擇可脫性球囊，另外也可以選擇彈簧圈[5]。頭頸部創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤可以引起患者鼻出血，出血量大時(shí)會(huì)對(duì)患者的生命健康造成較嚴(yán)重的威脅，也可以給予頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞術(shù)，如果患者遺留神經(jīng)功能缺失，需要由神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行處理，從而恢復(fù)患者的正常功能。如果患者側(cè)支循環(huán)狀況良好，因大量出血，血紅蛋白降低，從而可能引起腦缺氧，繼發(fā)腦梗死，在對(duì)這類患者進(jìn)行治療時(shí)，術(shù)前和術(shù)中要輸血，糾正貧血狀況，防止頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞后出現(xiàn)腦梗死[6]。(2)采用介入栓塞方法治療創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤時(shí)，盡可能保留臟器功能，在臨床治療部分實(shí)質(zhì)性器官創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤時(shí)，特別是進(jìn)行載瘤動(dòng)脈栓塞減壓術(shù)時(shí)，盡可能將導(dǎo)管送到假性動(dòng)脈瘤的口部，從而盡量保留臟器血供，進(jìn)而保留更多的功能，對(duì)于單腎存活患者更應(yīng)重視，盡可能多地保留腎臟功能。(3)要對(duì)組織壞死進(jìn)行有效防范，采用介入栓塞方法對(duì)四肢部位的創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療時(shí)，是采用載瘤動(dòng)脈栓塞減壓術(shù)或者同時(shí)給予假性動(dòng)脈瘤瘤內(nèi)填塞術(shù)治療時(shí)，尤其重視側(cè)支循環(huán)和載瘤動(dòng)脈的供血狀況，盡可能減少載瘤動(dòng)脈的栓塞，有效提高栓塞效果，有效控制組織缺血壞死導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。(4)盡可能選擇覆膜內(nèi)支架植入術(shù)，從而讓載瘤動(dòng)脈的血流能夠保持通暢，如果創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤患者的實(shí)際情況適合采用覆膜內(nèi)支架植入術(shù)治療，應(yīng)盡可能選擇這種方式，因?yàn)楦材?nèi)支架植入術(shù)不僅能取得較理想的臨床療效，同時(shí)也可以讓載瘤動(dòng)脈的血流保持通暢。(5)選擇栓塞材料時(shí)應(yīng)合理，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合理的栓塞材料，同時(shí)考慮血流的水錘效應(yīng)，有效提升臨床療效，有效控制并發(fā)癥。釋放栓塞材料時(shí)保證栓塞材料在靶血管中內(nèi)起到應(yīng)有作用，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果表明，假性動(dòng)脈瘤供血?jiǎng)用}已得到有效封閉，瘤體內(nèi)未發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑充盈的現(xiàn)象，患者臨床癥狀和體征消失或減輕。術(shù)后隨訪全部患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。總之，采用介入栓塞方法治療創(chuàng)傷性假性動(dòng)脈瘤時(shí)，具體的臨床治療技術(shù)較多，且栓塞材料的種類也很多，在實(shí)際的臨床治療中，要選擇合理的臨床治療技術(shù)和栓塞材料，有效提升臨床治療效果。

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(收稿2015-04-12)

Clinical effect of interventional embolization technology on traumatic pseudoaneurysm

ZhaoPeng,GuoYingchang

DepartmentofInterventional,theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalCollege,Weihui453100,China

【Abstract】Objective To explore clinical effect of interventional embolization technology on traumatic pseudoaneurysm. Methods We enrolled 30 cases with traumatic pseudoaneurysm diagnosed by digital subtraction angiography (DSA) who were treated with interventional embolization technology to observe the clinical efficacy. Results After interventional embolization technology, all of patients got the effective hemostasis and radiography reexamination showed that blood-supplied artery was effectively closed and no contrast medium filling phenomenon was found in pseudoaneurysm with better improvement of clinical signs and syndromes. Moreover， there were no adverse events in following-up visits. Conclusion Interventional embolization technology which may exert a perfect effect on traumatic pseudoaneurysm with effective hemostasis timely should be worthy of clinical application.

【Keywords】Interventional embolization technology;Traumatic pseudoaneurysm

【中圖分類號(hào)】R815

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0012-02