非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術(shù)的配合

溫麗茹

非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術(shù)的配合

溫麗茹

目的總結(jié)探討非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術(shù)的配合經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析60例非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術(shù)患者護(hù)理配合的臨床資料。結(jié)果通過術(shù)前充分的準(zhǔn)備以及術(shù)中的精心配合,縮短了手術(shù)時間,提高了手術(shù)成功率,60患者無一例出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)中意外及術(shù)后死亡。結(jié)論非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋手術(shù)安全,成功率高,愈后良好,而術(shù)中精確的?？菩耘浜稀⑿g(shù)前訪視的充分、一般器械及?？破餍档臏?zhǔn)備及手術(shù)步驟的配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

非體外循環(huán)；冠狀動脈搭橋術(shù)；護(hù)理配合

1 臨床資料

2012年1月～2015年12月收治60例非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)患者,男38例,女22例；年齡55～78 歲；體重55～85 kg；均取大隱靜脈和乳內(nèi)動脈,其中6例男性患者、3例女性患者伴有糖尿病；手術(shù)時間4～6 h；平均住院時間為25 d。

2 方法

2.1 術(shù)前預(yù)核

2.1.1 術(shù)前與醫(yī)生溝通 手術(shù)前1 d與手術(shù)醫(yī)生共同預(yù)核,了解患者的信息,患者的既往史,疾病史,臨床表現(xiàn),影像資料,化驗(yàn)資料及術(shù)式。帶患者測量體重,查看血型、備血量以及患者的血管情況。向醫(yī)生咨詢是否取乳內(nèi)動脈,大隱靜脈準(zhǔn)備取哪側(cè)下肢,大約搭幾根血管,患者有無室壁瘤等疾病史,是否需要使用易扣,胸表固定器,血液回收機(jī)等儀器,告知醫(yī)生準(zhǔn)備好ACT監(jiān)測管及血?dú)忉?準(zhǔn)備手術(shù)中需要的用藥,儀器,特殊縫線［1］。

2.2.2 術(shù)前訪視 手術(shù)室有專用的手術(shù)圖譜,介紹手術(shù)室環(huán)境,解除患者的恐懼心理,告知術(shù)前禁食水,講解術(shù)前注意事項(xiàng),囑咐穿好患者服,不配帶飾品,取下假牙,了解體重,查看患者血管情況,詢問有無藥物過敏史,查看皮膚完整性,傾聽患者主訴,了解患者心理狀態(tài),盡量減少患者的心理壓力。還要向患者告知胃管和留置尿管的目的與注意事項(xiàng)并且進(jìn)行簽字。

2.2 手術(shù)儀器物品的準(zhǔn)備

2.2.1 儀器 同一品牌電刀2臺及匹配的電極板,吸引器2個,ACT儀器,除顫儀,電動手術(shù)床,心電監(jiān)護(hù)儀,靜脈輸液泵,全身麻醉機(jī)器,保溫毯,血液回收機(jī),加溫箱。

2.2.2 物品 23號刀片,15號刀片,皮膚保護(hù)膜,0號,1號,4號,7號慕絲線,紗布,吸引器頭,電刀頭2個,磨刀片,24號蘑菇頭,胸引管,5、10、20、50ml注射器,骨蠟,冠脈刀,銀夾,6-0,8-0血管吻合線,毛氈片,12號乳膠尿管,鋼絲,吸收線,訂皮器。

2.2.3 器械 搭橋器械,胸表固定器,易扣,搭橋開張器,取乳內(nèi)動脈開張器。

2.2.4 常用藥物 多巴胺注射液,硝酸甘油注射液,肝素注射液,復(fù)方氯化鈉注射液,鹽酸利多卡因注射液,罌粟堿注射液,魚精蛋白注射液,氯化鉀注射液,硫酸鎂注射液,呋塞米注射液,去甲腎上腺素,鹽酸腎上腺素,西地蘭注射液,碳酸氫鈉注射液,葡萄糖酸鈣注射液,阿托品注射液,地塞米松注射液等。

2.2.5 手術(shù)體位 仰臥位,頭下墊頭圈,胸下墊方墊暴露術(shù)野,雙上肢靠攏軀干兩側(cè)固定,雙下肢預(yù)備取大隱靜脈,將各種導(dǎo)管固定并保持通暢,粘貼電極板選擇肌肉豐滿處,上好頭架,調(diào)節(jié)無影燈,在術(shù)野畫好標(biāo)識。

2.2.6 麻醉方法 全身麻醉。準(zhǔn)備麻醉用藥及麻醉機(jī),心電監(jiān)護(hù)儀,準(zhǔn)備血液回收機(jī)和體外循環(huán)機(jī)。

2.3 手術(shù)護(hù)理配合

2.3.1 提前打開手術(shù)室機(jī)組,調(diào)節(jié)室溫24℃。

2.3.2 手術(shù)開胸 術(shù)者用電刀切開皮膚,皮下組織,傳遞助手小拉鉤拉開皮下組織,術(shù)者分離胸骨。準(zhǔn)備胸骨鋸,鋸片向下,手柄纏繞紗布,從上往下將胸骨鋸開,傳遞胸骨開張器撐開胸骨,用骨蠟涂抹胸骨緣,電刀進(jìn)行止血。

2.3.3 術(shù)者用無損傷鑷子和電刀打開心包,進(jìn)行心內(nèi)噴灑藥物。

2.3.4 取乳內(nèi)動脈 換乳內(nèi)動脈開張器,將手術(shù)床升高,左傾便于術(shù)者操作,傳遞術(shù)者無損傷鑷子,將電刀數(shù)值調(diào)小,開始游離乳內(nèi)動脈,分支用銀夾進(jìn)行結(jié)扎,游離后用帶有罌粟堿的注射器進(jìn)行試管,查看血管情況,用血管夾夾閉放置一旁備用,巡回護(hù)士遵醫(yī)囑靜脈給肝素。

2.3.5 取大隱靜脈 單獨(dú)建立1個無菌手術(shù)臺,準(zhǔn)備2把紋式鉗,1把血管擴(kuò)張器,1個血管夾,1把無損傷鑷子,1個球形針頭,1把鋒利剪刀,1把銀夾鉗,小銀夾,肝素水及注射器。助手取大隱靜脈時遇小的分支用0號線結(jié)扎,或者用小的銀夾進(jìn)行結(jié)扎,取下的大隱靜脈連接肝素水夾好血管夾留置備用。取大隱靜脈的下肢用彈力繃帶包扎。

2.3.6 搭橋配合 在胸骨的斷層覆蓋兩塊鹽水紗布,兩塊小治療巾放于胸骨的兩側(cè)。術(shù)者上搭橋開張器,用圓針7號線進(jìn)行心包懸吊,紋式鉗做牽引?？p易扣：準(zhǔn)備2個小方形的墊片,3-0 的波蘭線褥式穿入一個墊片上,縫在主動脈上,在傳遞另一個補(bǔ)片。準(zhǔn)備10號乳膠尿管和紋式鉗與探針傳遞給助手做阻斷用［2］。將Y形固定夾子連接好10ml注射器,固定主動脈。先用針頭穿刺,4.5mm的打孔器進(jìn)行主動脈打孔。將取好的大隱靜脈倒置過來打好肝素水,用post剪刀修剪血管斷端,用銀夾夾閉血管分叉口。

2.3.6.1 將主動脈與大隱靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合：用6-0的波蘭線,準(zhǔn)備套管紋式鉗夾線［3］,打結(jié)時術(shù)者手上打水潤滑打結(jié),吻合后及時收回縫針以免丟失。

2.3.6.2 用心表固定器固定冠狀動脈,用8-0波蘭線進(jìn)行乳內(nèi)動脈與冠狀動脈的端側(cè)吻合。

2.3.6.3 心表固定器固定冠狀動脈,用8-0波蘭線進(jìn)行大隱靜脈與冠狀動脈的側(cè)側(cè)吻合。

2.3.6.4 心表固定器固定冠狀動脈,用8-0波蘭線進(jìn)行大隱靜脈與冠狀動脈的端側(cè)吻合。

2.3.6.5 吻合后給予魚精蛋白注射液,用溫鹽水沖洗胸腔,查看吻合口處有無出血情況。徹底止血,無出血后留置2枚引流管,角針7號線固定,然后進(jìn)行器械紗布的清點(diǎn),紗布器械清點(diǎn)無誤后進(jìn)行關(guān)胸。準(zhǔn)備鋼絲,用鋼絲持針器夾持鋼絲針,尾端用鋼絲鉗夾好,并且準(zhǔn)備老虎鉗剪斷鋼絲。用慕絲線逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

2.3.6.6 手術(shù)后,將氣管插管、胃管、靜脈輸液管道、中心靜脈壓管路、動脈壓管路、引流管路、尿管固定好,將患者送回病房,與病房護(hù)士交接患者皮膚情況,帶回的各種管道,病志及相關(guān)材料。

2.4 術(shù)后隨訪 患者手術(shù)后3 d,離開監(jiān)護(hù)室后進(jìn)行術(shù)后隨訪,查看切口情況及引流管情況,有無進(jìn)食及活動,詢問術(shù)間溫度是否適宜,對手術(shù)室護(hù)士護(hù)理是否滿意,對工作還有哪些建議與意見,收到患者建議后回來向護(hù)士長反饋,制定更好的護(hù)理流程,使患者能夠獲得更好的圍手術(shù)期護(hù)理,從而更好的配合醫(yī)生完成手術(shù)。

3 結(jié)果

通過術(shù)前充分的準(zhǔn)備以及術(shù)中的精心配合,縮短了手術(shù)時間,提高了手術(shù)成功率,60患者無一例出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)中意外及術(shù)后死亡。

4 討論

4.1 術(shù)前探視患者,了解患者的疾病史,手術(shù)的術(shù)式,了解患者的體重,做到心中了解才能更好的配合手術(shù)。

4.2 熟悉手術(shù)步驟,了解醫(yī)生手術(shù)喜好,充分準(zhǔn)備手術(shù)用物。熟悉搭橋器械,精密器械做好尖端的保護(hù),避免損傷。監(jiān)測ACT值和動脈血?dú)夥治?。及時收回縫合針,2人共同清點(diǎn)器械紗布,防止遺漏。

4.3 防止低體溫,手術(shù)前中后注意患者的保暖,術(shù)間的室溫,輸注的液體進(jìn)行加溫,記錄手術(shù)出入量。

4.4 手術(shù)時間長,防止壓瘡,術(shù)后檢查患者皮膚情況。保證手術(shù)中所有管路通暢。防止電燒傷,使用同一品牌電刀,檢查電極板完整及粘貼度。

4.5 防止感染,在百級術(shù)間進(jìn)行手術(shù),術(shù)中監(jiān)督醫(yī)生的無菌操作,關(guān)閉術(shù)間門戶,杜絕非手術(shù)人員參觀。

4.6 除顫儀充好電隨時備用,熟悉除顫儀的操作。

4.7 準(zhǔn)備好起搏導(dǎo)線,主動脈球囊返搏器,以及體外循環(huán)的儀器及物品。

注意事項(xiàng)：體外循環(huán)準(zhǔn)備是非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)必不可少的一部分,護(hù)士應(yīng)配合麻醉醫(yī)生嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征,一旦出現(xiàn)異常,需要立即建立體外循環(huán),且在將體外循環(huán)作為輔助循環(huán)時,應(yīng)盡可能消除體外循環(huán)可能引起心臟停跳的有關(guān)因素,嚴(yán)格控制預(yù)充液的成分、溫度,以及血液稀釋、灌注流量和靜脈回流量等；若采用停跳搭橋時,為了更好的心肌有效保護(hù),應(yīng)準(zhǔn)確配置灌注液。

［1］張爾永,萬峰.心血管外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,2009: 769.

［2］劉萍,程詠,貝莉.嚴(yán)重左心室功能低下患者行非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(8): 717-718.

［3］梁沫.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)失敗急診冠脈搭橋術(shù)的護(hù)理配合.天津護(hù)理,2012,20(5):289-290.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.175

2016-07-18］

110031 沈陽市第四人民醫(yī)院手術(shù)室