卒中后抑郁的中醫(yī)研究進展

劉 斌

卒中后抑郁的中醫(yī)研究進展

劉 斌

近年來卒中后抑郁(PSD)發(fā)病率逐年上升，卒中后抑郁不僅會降低病人生活質(zhì)量，且將大大阻礙康復(fù)進程。因此對卒中后抑郁進行及時干預(yù)和治療，對病人的康復(fù)將起到至關(guān)重要的作用。本文針對卒中后抑郁近年來中醫(yī)研究進展做簡要綜述。

卒中后抑郁；中醫(yī)；研究進展

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指病人在腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)不同程度抑郁癥狀，且癥狀持續(xù)超過2周，程度較輕者僅表現(xiàn)為乏力、納呆、失眠、體重下降及缺乏自信；嚴重者可出現(xiàn)軀體障礙和精神異常[1]。國內(nèi)外多項研究報道，PSD在腦卒中病人中發(fā)病率可達20%～79%，重度抑郁占10%左右[2]。導(dǎo)致PSD患病率統(tǒng)計結(jié)果差異主要因素可能與評估方法及入選標準差異有關(guān)[3]。卒中后抑郁不僅加重病人精神疾苦，同時嚴重影響病人神經(jīng)功能修復(fù)，延長住院時間，大幅增加社會和家庭經(jīng)濟負擔，嚴重者引發(fā)自殺傾向[4]。由此可見，PSD社會危害性極大，應(yīng)盡早加以干預(yù)和治療。

1 PSD發(fā)病機制

PSD中醫(yī)當屬“郁病”、“中風”之合病，其發(fā)病機制目前尚未完全明晰[5]。目前西醫(yī)學主要有以下兩種學說：一是原發(fā)性內(nèi)源性學說；二是反應(yīng)性機制學說前者認為PSD產(chǎn)生與大腦損傷后繼發(fā)的神經(jīng)生物學改變有關(guān)，主要是指5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等物質(zhì)，此學說可解釋PSD急性期的發(fā)病機制；后者認為PSD是社會、心理、生物多因素交互作用的結(jié)果，即腦卒中造成肢體、語言功能障礙及社會家庭角色巨變，促使病人產(chǎn)生絕望情緒，進而觸發(fā)、加劇抑郁，這一學說能解釋腦卒中后期抑郁發(fā)生的機制[6]。

現(xiàn)代中醫(yī)大多認為本病因中風后氣機逆亂，痰瘀內(nèi)生，血脈痹阻，使腦髓失養(yǎng)，神無所主而發(fā)病，病位在腦，與心、肝、脾、腎諸臟相關(guān)，尤以肝郁為先，且虛實夾雜[7]。李繼安等[8]認為中風后語言及肢體功能障礙導(dǎo)致行動不便，生活困窘是促發(fā)和加重PSD的關(guān)鍵因素。常誠[9]指出，中風后血脈瘀滯，腦神失養(yǎng)，繼而出現(xiàn)情緒低落、心神不定、善驚多疑、健忘失眠等癥，由此推斷PSD致病因素以血瘀為先。厲秀云等[10]認為，抑郁與腦卒中有共同的病理基礎(chǔ)，瘀血、痰濁痹阻腦髓、神明失養(yǎng)是PSD的基本病機。謝英姿等[11]認為郁證乃中風之變證，半身不遂、言語蹇澀，多因卒中后痰濁瘀血阻于腦絡(luò)所致，而由此進一步引發(fā)憂思過度，肝郁失疏，久病致虛、致瘀，肝腎精虧，髓海失充，釀成本病。于濤[12]認為卒中后抑郁主因氣血失調(diào)、痰瘀內(nèi)阻、腦竅失養(yǎng)。欒曉文等[13]提出老年人臟氣漸衰，肺脾腎運化水濕功能失調(diào)，聚濕成痰，加之情緒受挫，氣郁痰結(jié)，阻礙氣血運行，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，最終出現(xiàn)痰蒙腦竅、痰濁中阻、肝郁痰擾等證而發(fā)為本病。米建平等[14]認為中風多因臟腑陰陽失調(diào)，瘀血、肝風、痰濁等蒙蔽腦竅而神明失養(yǎng)，PSD產(chǎn)生與中風病機密切相關(guān)，為腦竅閉阻，神機不運。張濱斌等[15]認為卒中后抑郁病位在腦，根基在腎，屬本虛標實證，其病機是腎虛精虧，氣滯血瘀，而腎虛精虧則是其根源所在。綜上所述，PSD病位主要在腦，與肝關(guān)系最為密切，涉及心、脾、腎，以氣郁、痰凝、血瘀為主要表現(xiàn)，且虛實夾雜。

2 PSD的常見臨床癥狀

PSD臨床常見癥狀除半身不遂、肢體麻木、口舌歪斜、言語不利外，同時伴有心境低落、乏力易疲、興趣缺乏、沉默寡言、思維遲鈍、睡眠障礙、食欲下降、喜怒無常、情緒失控、消極悲觀，嚴重者可出現(xiàn)自殺傾向等。

3 PSD的中藥治療

PSD中醫(yī)分型目前尚無統(tǒng)一標準，不同學派間分型各異，因此治療方法也各有特點，而從臟論治、痰瘀論治是臨床常見、實用的分型論治法。

3.1 PSD從臟論治法 熊愛蓮等[16]認為腦卒中后遺留的半身不遂、語言不利等嚴重影響病人生活及工作，由此引發(fā)情緒低落、焦慮憂思，肝郁氣結(jié)，最終導(dǎo)致PSD。故提倡運用疏肝解郁法治療PSD，將60例病人隨機分為兩組，均予西酞普蘭20 mg，每日1次口服；治療組在此基礎(chǔ)上加服疏肝解郁膠囊。結(jié)果顯示：治療組總有效率(96.67%)高于對照組(76.67%)，兩組間總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[17]。

周喜燕等[18]認為腦卒中病人大多憂思多慮，久則耗傷心神，心無所養(yǎng)，發(fā)為抑郁，故選用甘麥大棗湯加味治療PSD，治療組30例予甘麥大棗湯加味方(甘草、淮小麥、大棗、郁金、合歡皮)治療；對照組28例服用氟西汀膠囊20 mg，每日1次口服，治療4周后進行臨床療效及漢密頓抑郁量表(HAMD)評定。結(jié)果顯示治療組臨床療效及HAMD量表評定改善的總有效率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

徐兵等[19]指出PSD病人憂思傷脾，脾虛食少，氣血化生無源，導(dǎo)致心脾兩虛，治宜健脾生血為要，故運用歸脾湯加減聯(lián)合西酞普蘭治療。將90例PSD病人隨機分為對照組和觀察組各45例，對照組予西酞普蘭20 mg，每日1次口服，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予歸脾湯加減，治療8周后比較顯示：兩組病人抑郁自評量表(SDS)評分均出現(xiàn)不同程度降低，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)；觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

裴清華等[20]認為PSD病理基礎(chǔ)主要在于腎虛精虧，因此采用益腎調(diào)氣方治療PSD，治療組(30例)采用益腎調(diào)氣法，取頤腦解郁方(刺五加、郁金、梔子、五味子)治療；對照組(30例)采用疏肝法，用逍遙散方(柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術(shù)、甘草、薄荷)治療，結(jié)果治療組中醫(yī)臨床顯效率為83.33%，優(yōu)于對照組的46.67%。

3.2 PSD痰瘀論治法 姚恩東等[21]認為PSD病人肝郁乘脾，脾虛不能化氣為津、聚濕成痰、痰隨氣逆、蒙蔽清竅、心神受擾，進而出現(xiàn)精神、情緒及思維異常，故主張化痰開竅法治療，方取滌痰湯，4周1個療程，2個療程后統(tǒng)計療效，結(jié)果顯示總有效率80.0%。

溫紅偉[22]研究后認為卒中后抑郁病位在肝，雖亦涉及心、脾、腎多臟，但肝郁仍是其主要病機，痰火郁三者交織是主要病理，治療上常以解郁化痰、清火開竅為法，取菖蒲郁金湯(石菖蒲、郁金、炒梔子、連翹、鮮竹葉、燈芯草、牡丹皮、鮮竹瀝)治療，對照組予帕羅西汀20 mg，每日1次口服，治療前后比較，結(jié)果兩組均有顯著療效(P<0.01)。武宏[23]認為血瘀氣滯是PSD的重要病機，治療以活血化瘀，理氣解郁，方用加味桃紅四物湯加味，90 d后觀察療效，總有效率為94.4%。

周強等[24]認為中風乃元氣虧虛，推動無力，血行遲滯，不能濡養(yǎng)筋脈所致，故臨床以氣虛血瘀證多見，而卒中后抑郁屬“因病而郁”，故宜加味補陽還五湯聯(lián)合氟西汀治療。將81例病人隨機分為兩組，對照組(40例)口服百憂解，治療組(41例)在此基礎(chǔ)上加服加味補陽還五湯，結(jié)果治療組總有效率為87.8%，明顯高于對照組的67.5%(P<0.05)；治療組高級中樞損傷嚴重程度(MESSS)評分、HAMD評分改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。于存娟[25]指出痰濁、瘀血是腦卒中重要的病理產(chǎn)物，兩者交織，共同影響PSD發(fā)生發(fā)展。痰濁、瘀血蒙蔽腦竅，神明失養(yǎng)，引發(fā)精神錯亂及思維異常是PSD發(fā)病的主要病機。因此明確活血化瘀、化痰開竅為主要治療原則，臨床采用復(fù)方化痰解顆粒(菖蒲、膽南星、川芎、降香、合歡皮、香櫞、琥珀等)治療，可明顯改善病人抑郁癥狀，加快病人各項神經(jīng)功能恢復(fù)，提高病人自理能力。

4 PSD的針刺療法

臨床上PSD中醫(yī)治療除了中藥湯劑口服外，針刺治療也因其“簡、便、廉、驗”而為廣大病人及家屬所接受，取得顯著的療效?？桌虻萚26]運用醒腦開竅針刺法治療PSD，將256例PSD病人隨機分成兩組，針刺組(180例)采用醒腦開竅針法治療取穴：百會、印堂、人中、內(nèi)關(guān)、三陰交(患側(cè))；對照組(76例)予阿米替林25 mg，每日1次口服，均治療30 d為1個療程。比較病人治療前后癥狀變化，同時進行HAMD量表和SDS量表評分。針刺組有效率(72.8%)明顯高于對照組(56.6%)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，在緩解抑郁悲觀情緒上，針刺組療效優(yōu)于對照組，改善煩躁情緒方面，對照組療效優(yōu)于針刺組，兩組在改善睡眠障礙方面無明顯差異。韋冠文[27]選取氣海、關(guān)元、四關(guān)、雙側(cè)足三里為主穴，以期門、中脘、雙側(cè)豐隆、陽陵泉、太溪為配穴治療，對照組口服百憂解，4周為1個療程，治療組有效率93.3%，平均起效時間9.8 d；對照組有效率86.7%，平均起效時間14.5 d。兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；平均起效時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示針刺治療PSD有良好療效，與藥物治療療效相當，但起效更快。

曹小軍等[28]認為缺血性腦卒中后抑郁中醫(yī)主因痰瘀阻絡(luò)所致，故提出化痰解郁、活血通絡(luò)針刺法治療，將60例缺血性腦卒中后抑郁病人隨機分為觀察組和對照組，各30例。對照組予氫溴酸西酞普蘭片20 mg，每日1次口服；觀察組在對照組基礎(chǔ)上予化痰解郁、活血通絡(luò)針刺法治療(取穴：脾俞、胃俞、膈俞、膻中、中脘、血海、足三里、豐隆)。治療4周后行HAMD評分、綜合痙攣量表(CSS)評分、日常生活能力指數(shù)(Barthel)評分及臨床療效比較分析。結(jié)果顯示：觀察組總有效率90.00%，對照組總有效率80.00%，兩組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組HAMD評分、CSS評分均有所下降，Barthel指數(shù)評分均有所升高(P<0.05)；組間比較，觀察組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

趙小兵[29]指出PSD中醫(yī)歸屬于“郁證”，因中風而情志不暢，肝郁脾虛、氣郁痰結(jié)，發(fā)為抑郁。故主張予針灸補益氣血、醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)治療，臨床收集90例PSD病人(腦梗死47例，腦出血43例)，隨機分為兩組，每組45例，對照組單用百憂解20 mg，每日1次口服；治療組在此基礎(chǔ)上予針灸治療(主穴：百會、神庭、四神聰、人中、關(guān)元、氣海、足三里、下陰交；配穴：豐隆、期門、太溪、太沖)，針灸每周6次，治療20次后發(fā)現(xiàn)，配合針灸治療組PSD后臨床癥狀改善及HAMD評分較單服氟西汀治療組好，不僅費用便宜，且副反應(yīng)少，操作簡單易行，而且針灸治療有助于PSD神經(jīng)功能的恢復(fù)，緩解病人心理壓力。

馬秋平等[30]將60例PSD病人(腦梗死51例，腦出血9例)隨機分為兩組，每組30例，對照組嚴格按2007版高校中醫(yī)教材針灸學之郁證選穴，取穴(大陵、內(nèi)關(guān)、期門、心俞、外關(guān)、印堂、百會、合谷、太沖)；觀察采用益腎調(diào)督針法治療，取穴(水溝、神庭、百會、風府、大椎、筋縮、命門、腎俞、太溪)，每周6次，6周后比較發(fā)現(xiàn)，兩組中醫(yī)證候量表評分、HAMD評分及Barthal指數(shù)評分與治療前比較均有顯著差異，益腎調(diào)督針法對各項指標改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

5 小 結(jié)

隨著經(jīng)濟發(fā)展和生活方式改變，腦卒中發(fā)病率呈逐年上升趨勢，卒中后抑郁病人亦隨之增多，嚴重威脅人民的健康水平和生存質(zhì)量。西醫(yī)治療PSD雖然療效肯定，但副作用大、易反復(fù)、費用高等諸多不足，因此中醫(yī)采用中藥，針灸等方法治療卒中后抑郁，存在較大的優(yōu)勢，已在臨床得到廣泛運用，并取得不錯的療效。然而中醫(yī)治療仍存在不少的問題：中醫(yī)對卒中后抑郁病機的認識仍難統(tǒng)一；臨床療效觀察只限于各家臨床經(jīng)驗的總結(jié)，治法多樣，辨證各異，缺乏循證醫(yī)學研究，從而難以對其療效做出準確評價。因此如何使卒中后抑郁中醫(yī)證型及治則的標準化、規(guī)范化，是亟須解決的問題。

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(本文編輯薛妮)

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引用信息：劉斌.卒中后抑郁的中醫(yī)研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(23)：2779-2782.

R743 R255.2

A

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1672-1349(2016)23-2779-04

2016-04-05)