頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄臨床分析

孫 勇 張佳棟 梁慶華 史錫文

河南省人民醫(yī)院 鄭州 450003

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頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄臨床分析

孫 勇 張佳棟 梁慶華 史錫文

河南省人民醫(yī)院 鄭州 450003

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)；頸動(dòng)脈狹窄

腦卒中作為常見病，其致死、致殘率均較高，而頸動(dòng)脈狹窄最主要的并發(fā)癥是腦卒中。缺血性腦卒中患者中，30%～40%是由頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄所致。從長期效果來看，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)治療頸動(dòng)脈狹窄閉塞有效預(yù)防了腦卒中的發(fā)生。本研究回顧分析2005-09—2016-03我院42 例行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療的頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取42例癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，男31例，女11例，年齡45～78歲，平均61.5歲。均有不同程度腦缺血癥狀表現(xiàn)，合并高血壓史23例，經(jīng)常吸煙13例，糖尿病10例，冠心病9例。手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)[1]：癥狀性頸動(dòng)脈狹窄率≥50%，單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明顯出血傾向；(2)術(shù)前3周內(nèi)發(fā)生病變相關(guān)性急性缺血性卒中；(3)特別肥胖等手術(shù)暴露血管困難患者；(4)合并嚴(yán)重心、肺等臟器功能衰竭，難以控制的高血壓，半年內(nèi)有心肌梗死病史；(5)合并惡性腫瘤晚期，預(yù)期生存期<1 a。

1．2 影像學(xué)資料 所有患者術(shù)前均行頭頸部CT血管成像(CTA)、頸動(dòng)脈多普勒超聲(TCD)檢查，部分患者采取DSA或MRA檢查。

1．3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全麻，墊高頸肩部，取患側(cè)胸鎖乳突肌前緣斜切口，手術(shù)刀切開皮膚后，注意使用單極電刀，分層解剖。有時(shí)可見橫跨切口的表淺靜脈，予以結(jié)扎剪斷。解剖清楚胸鎖乳突肌前緣結(jié)構(gòu)，用鑷子輕輕夾起淡黃色筋膜組織，用解剖剪逐漸顯露頸靜脈，注意辨明其主干和分支?？捎弥苯倾Q游離頸靜脈的分支，用絲線結(jié)扎、剪斷。術(shù)中時(shí)刻注意心率、血壓的變化，尤其在解剖頸動(dòng)脈分叉處時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能的變化，做好急救準(zhǔn)備。解剖應(yīng)盡量清楚、徹底，這樣可節(jié)省阻斷時(shí)間，但動(dòng)作要特別輕柔。分層解剖顯露頸動(dòng)脈鞘并小心切開，充分顯露頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)外動(dòng)脈，有可能存在腔內(nèi)血栓或易脫落微小粥樣斑塊的頸動(dòng)脈分叉處等部位在阻斷前不宜過多操作，可在阻斷后進(jìn)一步解剖。待全身肝素化后，依次對(duì)上述動(dòng)脈進(jìn)行阻斷，將頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈縱向切開，完整剝除斑塊及內(nèi)膜，注意不能讓脫落的粥樣斑塊殘留在血管腔內(nèi)，逐步剝離至頸外入口與頸內(nèi)遠(yuǎn)端；頸外動(dòng)脈斑塊常向遠(yuǎn)端延伸，必要時(shí)可先松開控制夾。然后分離頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊，一般位于頸動(dòng)脈分叉部或頸內(nèi)動(dòng)脈近端最末處，隨著向遠(yuǎn)端延伸范圍逐漸縮小，切忌過度分離，造成遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜游離，切除斑塊后仔細(xì)檢查有無殘留：最后縫合動(dòng)脈壁切口，縫合時(shí)勿將血管外膜埋人管腔內(nèi)，防止血栓形成。選取適量肝素鹽水沖洗術(shù)腔，常規(guī)對(duì)動(dòng)脈切口進(jìn)行縫合，依次開放頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈。然后仔細(xì)檢查吻合口有無滲血，如有小的滲血可用棉片壓迫止血，必要時(shí)要加縫一針，最后分層縫合切口 。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均順利，平均血流阻斷時(shí)間(18±5)min。其中2例在術(shù)中使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流，6例術(shù)后出現(xiàn)腦過度灌注綜合征，5例術(shù)后頭痛，2例出現(xiàn)頸部血腫，1例出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，1例有明顯精神癥狀，1例偏癱；經(jīng)及時(shí)積極的對(duì)癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)。無圍手術(shù)期死亡。

3 討論

頸動(dòng)脈硬化狹窄可引起腦缺血，致中老年患者TIA及缺血性腦卒中的重要因素，而缺血性腦卒中是中老年患者致殘、致死的主要因素。隨著影像學(xué)的發(fā)展，腦血管成像檢查的廣泛應(yīng)用，頸動(dòng)脈狹窄患者的檢出率逐年增高。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)一般方法有縱行切開直接縫合術(shù)、外翻式及補(bǔ)片成形術(shù)。大多數(shù)頸動(dòng)脈狹窄患者可采用外翻式CEA，尤其對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈開口狹窄以及頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲、成襻等情況。

本組總體手術(shù)治療效果尚滿意。術(shù)后0.5～1 a隨訪，4例經(jīng)頭頸部CTA復(fù)查顯示血管再狹窄，其余患者恢復(fù)良好，無明顯腦缺血等癥狀發(fā)生。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)如下：入院病人術(shù)前常規(guī)檢查；注意頸部聽診有無血管雜音；選擇行超聲心動(dòng)圖、頸部彩超、頸部CTA、MRA或DSA、經(jīng)顱多普勒、頭部CT、MRI等檢查；注意有無全身其他大血管病變，如大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈狹窄、鎖骨下動(dòng)脈狹窄等；注意降血壓、降血脂、降血糖；吸煙患者一定要戒煙。如病人一側(cè)頸動(dòng)脈閉塞，另一側(cè)高度狹窄，應(yīng)首先做閉塞的頸動(dòng)脈內(nèi)膜和血栓剝脫術(shù)[2]。

術(shù)中解剖頸動(dòng)脈分叉處時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能的變化，并注意避免損傷橫跨的副神經(jīng)、喉返神經(jīng)和縱行的迷走神經(jīng)。如覆蓋在頸動(dòng)脈鞘上，可用顯微剝離子小心將此神經(jīng)游離并牽向外側(cè)?？赡艽嬖谇粌?nèi)血栓或易脫落微小粥樣斑塊的頸動(dòng)脈分叉處等部位在阻斷前不宜過多操作，可在阻斷后進(jìn)一步解剖。在整個(gè)手術(shù)過程中動(dòng)作要輕柔，尤其在阻斷之前禁止按壓、用力觸碰頸動(dòng)脈，以免微小的粥樣斑塊或可能存在的動(dòng)脈腔內(nèi)的血栓脫落形成腦梗死。

筆者認(rèn)為，在剝離頸總動(dòng)脈粥樣斑塊時(shí)，首先用顯微剝離子在正常血管壁與粥樣斑塊之間輕柔剝離，上下交替，再用直角鉗游離一周，小心在中間剪斷粥樣斑塊，嚴(yán)禁損傷正常血管壁。用生理鹽水反復(fù)沖洗血管腔，不能使脫落的微小斑塊遺留在血管腔內(nèi)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流，多數(shù)學(xué)者[3]倡導(dǎo)選擇性轉(zhuǎn)流，即通常情況下不予轉(zhuǎn)流，因?yàn)橹萌朕D(zhuǎn)流管的過程中可能因栓子脫落而釀成腦栓塞，或損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，還可能增加粥樣斑塊分離切除的困難。常規(guī)轉(zhuǎn)流并無必要，而從不轉(zhuǎn)流則過于冒險(xiǎn)。

吻合前將頸總動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)斷端和近側(cè)斷端分別剪成斜面，這樣可使頸總動(dòng)脈更順直，也許更易吻合或更牢固。如頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲明顯，要注意徹底松解其周圍的約束和粘連，充分拉直頸內(nèi)動(dòng)脈，留夠適當(dāng)?shù)拈L度。然后沿其縱軸剪開適當(dāng)長度，注意仔細(xì)修剪血管斷端，使之邊緣整齊、大小相等，便于吻合?？p合時(shí)一定要注意血管斷端對(duì)合整齊，防止血管扭曲、狹窄、內(nèi)翻[4]。最好使用顯微鏡。一般用7-0的雙針無損傷線縫合。

吻合成功后，首先松開頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的動(dòng)脈夾，這樣萬一動(dòng)脈內(nèi)有氣體或微小斑塊，會(huì)被沖向頸外動(dòng)脈。然后仔細(xì)檢查吻合口有無滲血，如有小的滲血可用棉片壓迫止血，必要時(shí)要加縫一針。注意修剪頸動(dòng)脈不整齊的外膜。滿意后再松開頸內(nèi)動(dòng)脈的動(dòng)脈夾。術(shù)中如用魚精蛋白中和肝素后，暫不要用任何抗凝藥。術(shù)后6～8 h嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化和切口部位有無腫脹及引流情況。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)做為治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的主要手術(shù)方法，還有很多細(xì)節(jié)仍應(yīng)引起重視，嚴(yán)格遵循手術(shù)指征，術(shù)中操作規(guī)范，多學(xué)習(xí)、多觀察、多總結(jié)，使頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)在防治缺血性腦卒中疾病中發(fā)揮更好的作用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科組．顱外段頸動(dòng)脈狹窄治療指南[J]．中國實(shí)用外科雜志，2008，28(11)：913-915．

[2] 孫勇，張佳棟，梁慶華，等．老年患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后的過度灌注綜合征[J]．中國老年學(xué)雜志，2015，35(13)：3 734-3 735．

[3] Goodney PP，Wallaert JB，ScaIi ST，et al．Impact of practice patterns in shunt use during carotid endarterectomy with contralateral carotid occlusion[J]．J Vasc Surg，2012，55(1)：61-71．

[4] 曲樂豐，柏駿，Raithel D，等．頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)技巧及圍手術(shù)期處理：多中心臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(11)：1 104-1 107．

(收稿2016-06-09)

河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(201203113)

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