低分子肝素在血液透析串聯(lián)血液灌流抗凝效果中的護(hù)理觀察

黃春霞 林秋華 伍錦泉 陳玉平

·臨床護(hù)理·

低分子肝素在血液透析串聯(lián)血液灌流抗凝效果中的護(hù)理觀察

黃春霞 林秋華 伍錦泉 陳玉平

目的觀察低分子肝素作為抗凝劑在血液透析串聯(lián)血液灌流治療中的有效性及安全性。方法35例維持規(guī)律透析及急性中毒需接受血液透析串聯(lián)血液灌流治療的患者,采用低分子肝素鈉為抗凝劑,觀察透析器、灌流器、管道凝血情況,在治療中后觀察是否有凝血、出血或加重出血、穿刺點壓迫所需時間。觀察在血液灌流中的療效及安全性,并初步探討其用法及用量。結(jié)果所有患者均順利完成治療,共完成362例次,灌流器凝血發(fā)生率為0.55%(2/362),透析器凝血發(fā)生率為3.87%(14/362)。透析后壓迫止血時間為(12±5)min,無一例患者治療后誘發(fā)出血。結(jié)論低分子肝素作為抗凝劑應(yīng)用于血液透析串聯(lián)血液灌流治療中的抗凝效果顯著,其更為安全、高效、可靠。

血液透析； 血液灌流； 低分子肝素

伴隨著糖尿病、高血壓患者的增加,尿毒癥患者也逐步增多。而在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),急性中毒患者較為常見?，F(xiàn)階段在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),大部分患者只接受單純血液透析治療。受透析膜的限制單純血液透析只能清除部分小分子毒素,而血液透析濾過和高通量血液透析對中大分子物質(zhì)清除也不夠充分且費用更高［1］。血液灌流串聯(lián)血液透析治療能增加對尿毒癥毒素尤其是中大分子毒素的清除,對患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥起到明顯的效果,改善患者的生活質(zhì)量。血液灌流串聯(lián)血液透析治療對有毒物質(zhì)清除率更高,血液凈化治療主要在體外循環(huán)中進(jìn)行,如抗凝不充分,常發(fā)生血液凝固不能回血,導(dǎo)致患者失血,而抗凝劑使用過量則導(dǎo)致出現(xiàn)并發(fā)癥。低分子肝素作為一種新型抗凝劑,具有生物利用度高、藥物半衰期長、抗凝作用強等優(yōu)點,在血液透析治療中已獲得廣泛應(yīng)用［2,3］。2012 年以來,在血液透析串聯(lián)血液灌流治療中對部分患者使用低分子肝素作為抗凝劑,并對其抗凝有效性及安全性進(jìn)行護(hù)理觀察,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月～2015年6月在本院腎內(nèi)科血液凈化中心進(jìn)行血液透析串聯(lián)血液灌流治療的維持規(guī)律透析及急性中毒患者35 例,原發(fā)病包括慢性腎炎綜合征 11 例、糖尿病腎病 7例、高血壓腎損害 6例、多囊腎病 4 例、梗阻性腎病 2 例,急性中毒5例;其中男 21例,女 14 例,年齡25～64 歲,平均年齡(56.2±10.4)歲；體重 36～76 kg ,平均體重(58.39±9.59)kg ;透析頻率2～3次/周,急性中毒患者視病情擬治療方案。

1.2 方法 選用百特醫(yī)療產(chǎn)品股份有限公司生產(chǎn)的17L中空纖維透析器和珠海健帆生物科技有限公司生產(chǎn)的HA-130型樹脂灌流器。采用血液透析?？谱o(hù)理操作指南推薦的靜態(tài)肝素化預(yù)沖方法。聯(lián)合治療2 h 后取下灌流器,再繼續(xù)進(jìn)行單純血液透析2 h。血管通路采用自體動靜脈內(nèi)瘺穿刺及深靜脈置管。采用低分子肝素鈉(希弗全)抗凝,體重<40 kg者于治療開始時一次性靜脈推注 0.3ml；體重40～60 kg者于治療開始時一次性靜脈推注0.4ml；干體重> 60 kg 者于治療開始時一次性靜脈推注 0.4ml,治療 1 h 后追加肝素 8mg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察灌流器、透析器及管路凝血情況；有無出血現(xiàn)象 ；穿刺點壓迫止血時間。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成治療,共完成362例次,灌流器凝血發(fā)生率為0.55%(2/362),透析器凝血發(fā)生率為3.87%(14/362)。透析后壓迫止血時間為(12±5)min,無一例患者治療后誘發(fā)出血。

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)普及,患者規(guī)律透析時間延長,與透析相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也逐漸發(fā)生。治療中未能更好地清除中大分子尿毒癥毒素,可能是產(chǎn)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥的主要原因?，F(xiàn)階段越來越多研究,通過灌流器吸附尿毒癥毒素的作用,血液透析與血液灌流聯(lián)合治療,可明顯改善患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥癥狀。對于急性中毒患者,血液透析串聯(lián)血液灌流治療對有毒物質(zhì)清除率較高。但治療時抗凝劑應(yīng)用不當(dāng)可造成凝血或誘發(fā)出血,影響臨床應(yīng)用。近年來一些新型吸附劑研制,灌流器生產(chǎn)工藝不斷改進(jìn)成熟,臨床進(jìn)行血液灌流治療時所需抗凝劑逐漸減少,出血發(fā)生率明顯減少。本文應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行血液透析串聯(lián)血液灌流治療362 例次,只有2例次患者出現(xiàn)了灌流器凝血,14例次患者出現(xiàn)了不同程度的透析器凝血,透析器凝血的發(fā)生為3.87%,結(jié)果與單純血液透析相似,結(jié)果表明應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行聯(lián)合治療未增加凝血發(fā)生率。由于血液灌流器特殊吸附材料,其表面相對透析膜較為粗糙,表面積增大,而治療過程中為保證血液與吸附劑充分接觸,血流速度相對較慢,也增加了凝血風(fēng)險。在進(jìn)行血液透析串聯(lián)血液灌流治療時就應(yīng)該特別注意以下幾點：預(yù)沖灌流器時使其充分肝素化,這是預(yù)防灌流器局部凝血最關(guān)鍵的一步［4］。目前臨床上采用常規(guī)預(yù)沖方法,推薦使用血液透析專科護(hù)理操作指南上的靜態(tài)肝素化預(yù)沖方法；穩(wěn)定的血流量也是預(yù)防灌流治療時凝血的重點,本科進(jìn)行的362例次治療,全部為自體動靜脈內(nèi)瘺及深靜脈置管為血管通路,充足的血流量避免了治療不斷中斷,導(dǎo)致血液在灌流器內(nèi)停留的時間過長而形成血栓,減低灌流器凝血的風(fēng)險；治療前設(shè)置機(jī)器參數(shù)時還應(yīng)該注意調(diào)節(jié)透析液的溫度,盡量控制在37.0～37.5 ℃,減少患者由于發(fā)生寒戰(zhàn)而影響血流量的幾率,從而避免凝血發(fā)生；中毒患者常有躁動表現(xiàn),應(yīng)做好患者防護(hù)性約束,避免造成不必要損害。對患者做好相關(guān)知識宣教,指導(dǎo)患者控制透析間期體重增加,減少治療期間并發(fā)癥,避免超濾量過大而出現(xiàn)低血壓,增加凝血風(fēng)險。治療期間護(hù)士應(yīng)密切觀察灌流器及透析器內(nèi)凝血情況,及時更換耗材或終止治療,本文將低分子肝素作為抗凝劑應(yīng)用于血液透析串聯(lián)血液灌流治療中的抗凝效果進(jìn)行觀察,結(jié)合正確護(hù)理措施,其療效更為安全、高效、可靠。

［1］陶惠琴,陳劍敏,劉俊.低分子肝素用于血液透析與血液灌流聯(lián)合治療352例次臨床觀察.中國血液凈化,2011,10(8):455-457.

［2］楊衛(wèi)國.低分子量肝素在血液灌流中的應(yīng)用.中國血液凈化,2004,3(10):564-565.

［3］楊杰鳳,成世立.低分子量肝素在維持性血液透析治療的療效及安全性.廣州醫(yī)藥,2015,46(2):79-81.

［4］孫建業(yè),秦偉濤.抗凝方法在血液灌流中的應(yīng)用及常見并發(fā)癥.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(19):208-209.

Nursing observation by low molecular weight heparin for anticoagulation effect in hemodialysis combined with hemoperfusion

HUANG Chun-χia,LIN Qiu-hua,WU Jin-quan,et al.Zhaoqing City First People’s Hospital,Zhaoqing 526020,China

ObjectiveTo observe effectiveness and safety by low molecular weight heparin as anticoagulation in hemodialysis combined with hemoperfusion.MethodsA total of 35 patients received low molecular weight heparin as anticoagulation in hemodialysis combined with hemoperfusion for treatment of maintenance regular dialysis and acute poisoning.Observation was made on dialyzer,perfusion device,pipeline coagulation,coagulation,hemorrhage or aggravated hemorrhage during treatment,pressure time on puncture point,curative effect and safety in hemoperfusion,in order to investigate its application method and dosage.ResultsAll patients received successful treatment for 362 times.Incidence of perfusion device coagulation was 0.55% (2/362),and incidence of dialyzer coagulation was 3.87% (14/362).Compression hemostasis time after hemodialysis was (12±5) min.There was no case with induced bleeding after treatment.ConclusionImplement of low molecular weight heparin as anticoagulation in hemodialysis combined with hemoperfusion shows excellent anticoagulationeffect.This method is safe,efficient and creditable.

Hemodialysis; Hemoperfusion; Low molecular weight heparin

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.24.090

2016-11-20］

526020 肇慶市第一人民醫(yī)院