剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血應(yīng)用改良縫合24例臨床觀察

武湘榮　周云蘭　鐘華蘭江西省興國縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西　興國　342400

剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血應(yīng)用改良縫合24例臨床觀察

武湘榮周云蘭鐘華蘭
江西省興國縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西興國342400

【摘要】目的:分析多次剖宮產(chǎn)子宮下段收縮乏力大出血改良縫合方法和治療效果.方法:選取多次剖宮產(chǎn)子宮下段收縮乏力大出血患者52例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者的治療方式將其為試驗(yàn)組(24例)與對(duì)照組(28例).對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)瘢痕子宮下段止血，試驗(yàn)組采用改良子宮捆綁式縫合術(shù)止血，對(duì)兩組患者的止血效果、出血量情況及陰道結(jié)構(gòu)改變情況進(jìn)行分析對(duì)比.結(jié)果:對(duì)照組28例患者中出血500～1000ml有12例，1000～1500ml有13例，1500～2000ml有2例，2000～2500ml有1例.術(shù)后42d返院復(fù)查發(fā)現(xiàn)12例宮頸陰道結(jié)構(gòu)無明顯改變，13例宮頸上升，陰道穹窿變淺，3例陰道前穹窿幾近消失，宮頸前唇與陰道前壁近乎融合;試驗(yàn)組24例患者中出血500 ～1000ml有18例，1000～1500ml有6例，術(shù)后42d返院復(fù)查24例宮頸陰道結(jié)構(gòu)均無明顯改變.試驗(yàn)組有效率為96. 43%，對(duì)照組有效率為83. 33%，試驗(yàn)組止血有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0. 05).結(jié)論:對(duì)次剖宮產(chǎn)子宮下段收縮乏力大出血患者采用改良子宮捆綁式縫合術(shù)止血具有良好的臨床療效，能有效降低出血量，且不會(huì)引起陰道結(jié)構(gòu)改變，值得在臨床應(yīng)用上推廣.

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn);子宮下段收縮乏力大出血;改良縫合

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種輔助檢查逐漸增多，高危因素檢出率隨之增高.同時(shí)，由于優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)的普及和人們對(duì)高危妊娠認(rèn)識(shí)的提高以及人為因素和社會(huì)因素，使剖宮產(chǎn)率居高不下[1].加上計(jì)劃生育政策的調(diào)整，我院二次及二次以上的剖宮產(chǎn)逐年增加.本文主要通過回顧性的方式，對(duì)我院二次及二次以上剖宮產(chǎn)中52例因子宮下段瘢痕纖維化導(dǎo)致子宮下段收縮乏力大出血患者進(jìn)行了研究分析，應(yīng)用兩種處理方式止血，現(xiàn)將處理過程報(bào)道如下.

1　資料與方法

1. 1一般資料收集我院2013年6月至2014年6月期間診治的52例多次剖宮產(chǎn)子宮下段收縮乏力大出血患者，所有患者均為二次及二次以上剖宮產(chǎn)術(shù)中因子宮下段收縮乏力導(dǎo)致大出血.診斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中胎兒，胎盤娩出后子宮體部質(zhì)硬，輪廓清楚，宮腔內(nèi)無明顯活動(dòng)性出血，但見子宮下段彌漫性血液上溢，呈鮮紅色，甚至可見活動(dòng)性出血點(diǎn)，或術(shù)中即有大量血自患者陰道流出.術(shù)中出血量均大于500ml，其中出血量計(jì)算方法從手術(shù)開始至結(jié)束所有敷料、紗布?jí)|，床單的出血量(稱重法)，負(fù)壓吸引瓶中及陰道清理的血量之和.術(shù)中及術(shù)后2h內(nèi)出血量在500ml以上，并排除宮縮乏力、胎盤因素、凝血障礙及其他出血原因者.根據(jù)患者的治療方式將其為試驗(yàn)組(24例)與對(duì)照組(28 例)，試驗(yàn)組年齡19～35歲，平均年齡(26. 44±3. 26)歲;對(duì)照組年齡20～36歲，平均年齡(27. 12±3. 52)歲.兩組患者一般資料比較差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0. 05)具有可比性.

1. 2方法對(duì)照組患者采取術(shù)中于子宮下段注射宮縮劑，舌下含服卡孕栓并用紗布?jí)浩茸訉m下段4～5min無效者，取出紗布后采用大針1號(hào)可吸收線8字縫合子宮下段彌漫出血處后血止;試驗(yàn)組采用改良子宮捆綁式縫合術(shù)止血，首先將子宮托出腹部切口，試用兩手加壓判定，在加壓后活動(dòng)性流血減少且子宮硬度增加則可以開始操作，本組患者使用帶針1－0可吸收縫線距切口右側(cè)頂端內(nèi)側(cè)3cm處，子宮切口上緣2cm處進(jìn)針，按照與切口垂直的方向向?qū)m底部，穿過子宮肌層，注意不能穿透內(nèi)膜層，距入針處約4cm處出針;縫線拉至前壁距宮底部1～2cm，距右側(cè)宮角4cm處作為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)穿過肌層至后壁相對(duì)應(yīng)位置出針，注意不能穿透內(nèi)膜層;縫線出針處為子宮后壁，并按照宮底部垂直方向?qū)⒖p線拉向子宮后壁下段，于宮前壁切口上緣入針處相對(duì)應(yīng)位置的子宮后壁漿膜面入針，水平向左側(cè)穿過子宮肌層約5cm，注意不能穿透內(nèi)膜層出針;縫線于子宮后壁左側(cè)出針處垂直于宮底部向上拉至后壁距宮底部1 ～2cm，距左側(cè)宮角4cm左右入針，穿過肌層，出針處為不穿透前壁相應(yīng)位置，于距離切口左側(cè)頂端內(nèi)側(cè)3cm，子宮切口上緣2cm處出針;以此形成子宮體部“背帶”，拉緊縫線，于切口上緣扎緊打結(jié).

1. 3療效判定對(duì)兩組患者的止血效果、出血量情況及陰道結(jié)構(gòu)改變情況[2]進(jìn)行分析對(duì)比.有效:患者子宮收縮量好，陰道每小時(shí)流血量低于50ml，且陰道流血量每小時(shí)進(jìn)行性減少;無效:子宮收縮乏力，陰道每小時(shí)流血量超過50ml，陰道流血量進(jìn)行性增多.

1. 4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS. 17. 0統(tǒng)計(jì)軟件加以分析，使用(x±s)表示本實(shí)驗(yàn)的計(jì)量資料，并應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn);使用χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)計(jì)數(shù)資料，P＜0. 05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異.

2　結(jié)果

結(jié)果顯示，對(duì)照組28例患者中出血500～1000ml為12例，1000～1500ml為13例，1500～2000ml為2例，2000～2500ml為1例.術(shù)后42d返院復(fù)查發(fā)現(xiàn)12例宮頸陰道結(jié)構(gòu)無明顯改變，13例宮頸上升，陰道穹窿變淺.3例陰道前穹窿幾近消失，宮頸前唇與陰道前壁近乎融合，試驗(yàn)組24例患者中出血500～1000ml為18例，1000～1500ml為6例，術(shù)后42d返院復(fù)查24例宮頸陰道結(jié)構(gòu)均無明顯改變.具體情況見表1、2.試驗(yàn)組中有效27例，無效1例，有效率為96. 43%，對(duì)照組中有效20例，無效4例，有效率為83. 33%，試驗(yàn)組止血有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0. 05).

表1　兩組患者的出血量對(duì)比情況(例)

表2　兩組患者的陰道改變情況(例)

3　討論

研究中兩組患者均未出現(xiàn)產(chǎn)婦死亡，由表1可知，經(jīng)過改良子宮捆綁式縫合術(shù)中止血迅速，徹底.由表2可知，經(jīng)過改良子宮捆綁式縫合術(shù)后不會(huì)引起宮頸上升改變陰道結(jié)構(gòu).本次所用的小四邊形縫合是在韓國Cho縫合方法的基礎(chǔ)上變更而成，該方法被廣泛應(yīng)用于關(guān)閉子宮腔局部活躍出血部位，可吸收線將子宮前后壁縫合在一起，使子宮肌被壓迫達(dá)到控制嚴(yán)重出血的目的.由于出血位于子宮下段，在子宮復(fù)舊后比較狹窄，如果將前后壁縫合壓迫止血產(chǎn)后可能會(huì)造成宮頸粘連，近期影響惡露排出，遠(yuǎn)期可能造成月經(jīng)血不能順利排出.因此，筆者通過改良只在子宮下段前壁或后壁分別行獨(dú)立的小四邊形縫合，既起到了止血作用，又不會(huì)造成日后宮頸粘連[3].具體措施為:對(duì)于出血位于子宮下段前壁下的患者先將膀胱推至宮頸外口，用4個(gè)0號(hào)可吸收線自前壁穿透內(nèi)膜橫向1～2cm自內(nèi)膜進(jìn)針全層縫出到前壁出針，縱向1～2cm亦前壁全層縫合穿透內(nèi)膜，橫向內(nèi)膜全層縫出到前壁出針，拉緊縫線打結(jié)，形成一小四邊形，可視出血范圍大小做3～4個(gè)上下兩邊并排小四邊形縫合，有效的減少了術(shù)中出血量.同時(shí)，因子宮下段比較菲薄，大針縫合一般縫合組織較多，容易造成宮頸上提術(shù)后造成陰道結(jié)構(gòu)的改變.而小四邊形縫合止血迅速且因縫合組織少，不易導(dǎo)致宮頸上提，術(shù)后無明顯陰道結(jié)構(gòu)的改變.另一方面，剖宮產(chǎn)子宮下段收縮乏力大出血患者在治療過程中容易發(fā)生宮頸上升穹窿變淺甚至消失，這種變化不會(huì)對(duì)健康者造成影響，但對(duì)于日后宮頸病變的患者，尤其CINII－III患者需治療者無論行冷刀錐切還是LEEP都將造成手術(shù)的困難，導(dǎo)致切除范圍過小和縫合困難.因此，在行剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)該注意盡量做到保持患者固有的宮頸結(jié)構(gòu)，不要過分牽拉上提宮頸組織.而子宮下段小四邊形縫合方法可有效減少上提宮頸組織.

綜上所述，對(duì)次剖宮產(chǎn)子宮下段收縮乏力大出血患者采用改良子宮捆綁式縫合術(shù)止血具有良好的臨床療效，能有效降低出血量，且不會(huì)引起陰道結(jié)構(gòu)改變，值得在臨床應(yīng)用上推廣.

參考文獻(xiàn)

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收稿日期:( 2014. 12. 31)

【文章編號(hào)】1007－8517(2015)06－0079－02

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【中圖分類號(hào)】R719. 8