影響醫(yī)保實際補償比例的因素

房強

摘要：醫(yī)保實際補償比例是指醫(yī)保經(jīng)辦機構實際報銷的醫(yī)療費用與患者醫(yī)療總費用的比率。醫(yī)保實際補償比例是衡量患者醫(yī)療費用補償高低的重要指標，也從另一方面反映醫(yī)保制度制定的合理性。分析醫(yī)保實際補償比例可減輕患者醫(yī)療過程中的經(jīng)濟負擔，同時也能提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。影響醫(yī)保實際補償比例主要有政策、醫(yī)院、醫(yī)生、患者等多方面因素，筆者從事醫(yī)保工作十多年，認為正確理解影響實際補償比例的因素，合理規(guī)避這些因素帶來的負面影響，對提高醫(yī)保實際補償比例具有一定的作用。

關鍵詞：醫(yī)保；補償比例

中圖分類號：F840.684 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）001-000-01

一、政策因素

醫(yī)保政策是影響醫(yī)保實際補償比例的重要因素，醫(yī)保政策同時也是根本因素，政策制定的補償比例高，醫(yī)保實際補償比例就會高，醫(yī)保政策制定時會考慮到患者的實際醫(yī)療需求，同時也會考慮到醫(yī)?；鸬倪\行風險，因此患者在就醫(yī)時也要考慮以下情況：

1.不到非定點醫(yī)療機構就醫(yī)。非定點醫(yī)療機構不屬于當?shù)氐尼t(yī)保定點機構，當?shù)蒯t(yī)?；鸩淮嬖谥Ц夺t(yī)?；鸬呢熑?，因此發(fā)生醫(yī)療費用不得報銷。一般來說各地在設置定點醫(yī)療機構時會考慮到當?shù)亟^大多數(shù)醫(yī)院及省市高級別醫(yī)院和?？漆t(yī)院，保證患者的正?；疾⌒枨?，因此患者應選擇當?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)。如屬長期居住異地，應提前選擇當?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)院向醫(yī)保經(jīng)辦機構備案；如在外在突發(fā)疾病應提前與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行溝通，辦理相關手續(xù)。

2.選擇就診醫(yī)院。醫(yī)保政策規(guī)定按定點醫(yī)療機構的級別設置不同的住院起付標準和報銷比例，醫(yī)院級別越高，起付標準就高，報銷比例會適當降低，醫(yī)保實際補償比例就會降低。因此患者患病時應根據(jù)自己病情選擇醫(yī)院，無法判斷病情的可通過逐級轉(zhuǎn)診來選擇定點醫(yī)院。

3.醫(yī)保目錄。醫(yī)保目錄是醫(yī)保基金支付的前提條件，首先不在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、檢查、治療、服務，醫(yī)保經(jīng)辦機構無支付責任。其次在目錄范圍內(nèi)的藥品、檢查、治療等也分為甲類、乙類。乙類項目患者個人先支付一部分，乙類項目會降低醫(yī)保實際補償比例。對服務類項目，如床位費用，各地根據(jù)定點醫(yī)院級別設定了上限，超出部分醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

4.最高支付限額。大部分醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)都設定了醫(yī)保最高支付限額，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)醫(yī)保基金超一定限額后醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，因此對于個別醫(yī)療費用高的患者可考慮統(tǒng)籌使用。

二、醫(yī)院因素

醫(yī)院是醫(yī)療費用發(fā)生的載體，影響醫(yī)保實際補償比例的因素有：一是醫(yī)院是否有醫(yī)保定點資格；二是醫(yī)院提供的醫(yī)療服務是否規(guī)范，實際工作中我們有時會發(fā)現(xiàn)醫(yī)院提供的藥品名稱、治療項目名稱等與醫(yī)保目錄不符，造成患者無法報銷，降低了醫(yī)保實際補償比例；三是部分醫(yī)院為追求醫(yī)院自身利益，引導醫(yī)護人員對患者進行過度醫(yī)療，加重了患者和醫(yī)?；鸬呢摀Ｍ瑫r對醫(yī)院提供的床位費、護工費、伙食費、空調(diào)費等納入總費用清單中，給醫(yī)保實際補償比例的降低帶來一定影響。

三、醫(yī)生因素

醫(yī)生是醫(yī)保與患者和重要橋梁，醫(yī)生的一支筆決定醫(yī)?；鸬闹С觯瑫r也影響到患者的醫(yī)保實際補償比例。

1.醫(yī)德醫(yī)風。醫(yī)德醫(yī)風體現(xiàn)醫(yī)生素養(yǎng)，醫(yī)德醫(yī)風好的醫(yī)生能根據(jù)患者的病情提出合理治療方案，合理用藥、合理檢查、合理治療，與患者充分交流，合理使用醫(yī)?；穑侠硖岣哚t(yī)保實際補償比例，讓醫(yī)保與患者滿意。相反部分醫(yī)生在對患者治療過程中采用回扣高的藥品、返還高的檢查，甚至在患者住院期間開出處方，讓患者到醫(yī)院外的藥店購買藥品，患者處于被動狀態(tài)，被動外出買藥，而醫(yī)?；鹩植荒苤Ц?，這大大降低了患者醫(yī)保實際補償水平。

2.醫(yī)保政策。對醫(yī)保政策的理解應是一現(xiàn)代醫(yī)生必備的技能。正確引導患者的門診或住院治療，能減輕不必要的患者負擔。

3.醫(yī)療水平。醫(yī)生的醫(yī)療水平同樣能提高醫(yī)保實際補償水平。醫(yī)生在治療時選擇正確的臨床就醫(yī)路徑，避免過度檢查，杜絕使用與患者病情無關的藥物，能切實減輕患者的負擔。

4.醫(yī)院制度。目前不少醫(yī)院將醫(yī)院的效益與各科室、醫(yī)生進行掛鉤，這導致醫(yī)生為完成自己的任務指標不得不采取轉(zhuǎn)嫁負擔給醫(yī)保基金和患者的方式，部分醫(yī)生也是在逼迫中采取的無奈手段。

四、患者因素

患者相對于醫(yī)療、醫(yī)保這三方面關系來說顯得相對薄弱，但患者及患者家屬可以通過自己的選擇來維護自身利益。首先要選擇好醫(yī)院。要選擇正規(guī)的醫(yī)保定點醫(yī)院，不要過多相信廣告宣傳，更不能病急亂投醫(yī)。其次要選好醫(yī)生。多與醫(yī)生進行溝通，對醫(yī)生開出的處方、醫(yī)囑心中要有數(shù)，防止搭車開藥、檢查，為別人付費。同時患者也要了解醫(yī)保政策，對醫(yī)生開出的非醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品、檢查，如醫(yī)生未事先告知可以拒絕支付，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構舉報。

五、醫(yī)保經(jīng)辦機構因素

醫(yī)保經(jīng)辦機構主要負責醫(yī)保政策制度的落實，在檢查過程中通過對醫(yī)保藥品的備藥率、大型檢查的陽性率、平均住院費用、平均門診費用等指標能有效控制，杜絕不合理醫(yī)療費用的發(fā)生，從而減輕患者的負擔。

總之，影響醫(yī)保實際補償比例的因素很多，如何切實減輕患者的負擔，提高報銷比例需要多方齊抓共管。近年來各地醫(yī)保不斷提高醫(yī)保政策中的報銷比例，但政策傳遞到患者的手上時份量在減輕，有關部門也需認真反思。