郝學(xué)君針刺治療中風(fēng)痙攣性癱瘓的臨床經(jīng)驗(yàn)

修　宇，張松興

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(沈陽(yáng) 110032)；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

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郝學(xué)君針刺治療中風(fēng)痙攣性癱瘓的臨床經(jīng)驗(yàn)

修宇1，張松興2

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(沈陽(yáng) 110032)；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

摘要：中風(fēng)痙攣性癱瘓是腦卒中常見(jiàn)的后遺癥，嚴(yán)重影響病人的康復(fù)和生存質(zhì)量，屬中醫(yī)“拘攣”“痙證”“筋痹”等范疇。郝學(xué)君老師認(rèn)為中風(fēng)痙攣性癱瘓屬陰蹺、陽(yáng)蹺為病，病機(jī)總屬陰陽(yáng)失調(diào)，病位在腦和經(jīng)筋。在“近病灶”治療思想的指導(dǎo)下，治療時(shí)選取頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)和舞蹈震顫控制區(qū)，同時(shí)結(jié)合體針，并對(duì)痙攣肌群采用多針排刺瀉法，臨床療效顯著，值得推廣運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：中風(fēng)；痙攣；針刺；郝學(xué)君；經(jīng)驗(yàn)

中風(fēng)痙攣性癱瘓是腦卒中常見(jiàn)的后遺癥之一，報(bào)道顯示，約80%～90%的病人在恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)癱瘓肢體痙攣[1]。這種狀態(tài)不僅妨礙病人肢體康復(fù)，影響疾病恢復(fù)，且加重殘疾的形成，對(duì)病人自身心理造成負(fù)擔(dān)。郝學(xué)君老師經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，對(duì)中風(fēng)痙攣性癱瘓的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)有獨(dú)到見(jiàn)解，并提出“近病灶”的治療思想，采用頭針結(jié)合體針治療中風(fēng)痙攣性癱瘓，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)中風(fēng)痙攣性癱瘓的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

《內(nèi)經(jīng)》中雖然沒(méi)有明確提出中風(fēng)的病灶在“腦”，但已經(jīng)認(rèn)識(shí)到病灶在頭，如《素問(wèn)·生氣通天論篇》中有“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血苑于上，使人薄厥”?！鹅`樞五亂》有“亂于頭，則為厥逆，重則眩仆”。直到近代，醫(yī)家張錫純、張伯龍認(rèn)識(shí)到本病的發(fā)生主要是由于陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、直沖犯腦，明確本病病灶實(shí)質(zhì)在腦。

中風(fēng)后痙攣性癱瘓屬中醫(yī)“拘攣”“痙證”“筋痹”等范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)中風(fēng)痙攣性癱瘓的認(rèn)識(shí)較早，相關(guān)記載始見(jiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》，內(nèi)經(jīng)中“臂、肘攣急”“脊強(qiáng)反折”等皆是對(duì)本病的具體描述。《素問(wèn)·五藏生成篇》說(shuō)：“諸筋者，皆屬于節(jié)”?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》言：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”。可見(jiàn)，古代醫(yī)家將中風(fēng)痙攣性癱瘓的病位定在經(jīng)筋?！端貑?wèn)·萎論》有云：“筋膜干則筋急而攣，發(fā)為筋萎”?！鹅`樞·邪客》中言：“邪氣惡血，固不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨機(jī)關(guān)，不得屈伸，故拘攣也”?！峨y經(jīng)·二十九難》則曰：“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急；陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急?！?/p>

根據(jù)《難經(jīng)》有關(guān)論述，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中“陰勝則陽(yáng)病，陽(yáng)勝則陰病”及歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)，郝學(xué)君老師認(rèn)為，中風(fēng)痙攣性癱瘓常出現(xiàn)上肢呈痙攣屈曲狀，以內(nèi)側(cè)屈肌占優(yōu)勢(shì)，上肢諸關(guān)節(jié)呈痙攣屈曲狀，當(dāng)屬“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急”；下肢呈外旋過(guò)伸狀，以外側(cè)伸肌占優(yōu)勢(shì)，髖、膝、踝關(guān)節(jié)伸直狀，當(dāng)屬“陽(yáng)蹺為病，陽(yáng)急而陰緩”。 因此，中風(fēng)痙攣性癱瘓病灶在“腦”和“經(jīng)筋”，病因病機(jī)屬陰陽(yáng)失調(diào)。

2對(duì)中風(fēng)痙攣性癱瘓的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

1980年英國(guó)的Lance 最早提出“痙攣”，基于神經(jīng)生理學(xué)理論，認(rèn)為痙攣系上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，由于牽張反射興奮增加引起以速度依賴性的緊張性牽張反射亢進(jìn)，伴隨腱反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一個(gè)組成成分[2]。

中風(fēng)痙攣性癱瘓是由于腦高級(jí)運(yùn)動(dòng)調(diào)控中樞受損，使其對(duì)脊髓等低位運(yùn)動(dòng)中樞的調(diào)控及抑制作用中斷，致使低級(jí)中樞的原始功能釋放，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)環(huán)路的興奮性增強(qiáng)，使患側(cè)肢體肌張力增高呈痙攣狀態(tài)[3]。

肌張力除與牽張反射有關(guān)外，還與組織的內(nèi)在特性，即肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)的黏彈性等機(jī)械特性有關(guān)。研究表明，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變后，肌肉的內(nèi)在特性會(huì)發(fā)生一定的程度變化，使肌張力增高，也是痙攣性肌張力增高的原因之一[4]。

不自主運(yùn)動(dòng)或稱異常運(yùn)動(dòng)，為隨意肌某一部分、一塊肌肉或某些肌群出現(xiàn)不自主收縮，是指病人意識(shí)清楚而不能自行控制的骨骼肌動(dòng)作。臨床上常見(jiàn)的有肌束顫動(dòng)、肌纖維顫搐、痙攣、抽搐、肌陣攣、震顫、舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)和扭轉(zhuǎn)痙攣等[5]。中風(fēng)后痙攣一般在發(fā)病1個(gè)月～3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)始出現(xiàn)，且逐漸加重，郝學(xué)君老師認(rèn)為中風(fēng)痙攣性癱瘓屬于不自主運(yùn)動(dòng)的一種，其可能的發(fā)病機(jī)制為：一是高位中樞神經(jīng)的損傷，即腦損傷，通過(guò)CT、MRI等影像學(xué)檢查，可以明確病灶的部位；二是痙攣肢體，其可能存在內(nèi)在特異性改變。

3針刺治療經(jīng)驗(yàn)

3.1衷中參西，善用頭針郝學(xué)君老師根據(jù)中風(fēng)痙攣性癱瘓的中醫(yī)病因病機(jī)及西醫(yī)發(fā)病機(jī)制，衷中參西，善用頭針治療本病。取穴：選用《焦氏頭針》分區(qū)，取運(yùn)動(dòng)區(qū)、舞蹈震顫控制區(qū)(一側(cè)病變針對(duì)側(cè)，兩側(cè)病變針雙側(cè))。定位：運(yùn)動(dòng)區(qū)相當(dāng)于大腦皮層中央前回在頭皮上的投影。上點(diǎn)在前后正中線的中點(diǎn)向后移0.5 cm處，下點(diǎn)在眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交處。上下兩點(diǎn)之間的連線即運(yùn)動(dòng)區(qū)。將運(yùn)動(dòng)區(qū)劃分為五等分，上1/5為下肢、軀干運(yùn)動(dòng)區(qū)，中2/5為上肢運(yùn)動(dòng)區(qū)，下2/5為面部運(yùn)動(dòng)區(qū)。舞蹈震顫控制區(qū)在自運(yùn)動(dòng)區(qū)向前平移1.5 cm的直線(參照高等中醫(yī)藥院校教學(xué)參考叢書《針灸學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社出版發(fā)行)。針刺操作：病人取臥位，局部常規(guī)消毒，選用28號(hào)～30號(hào)長(zhǎng)1.5寸～2寸毫針?lè)侄未倘?，與頭皮呈30°夾角，將針快速刺入頭皮下，當(dāng)針達(dá)到帽狀筋膜下層時(shí)，指下感到阻力減少，然后使針與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，達(dá)到針刺該穴應(yīng)有的深度后，以180次/min～200次/min頻率捻轉(zhuǎn)1 min～2 min。每天1次，每次留針30 min，每周治療5次，4周為1個(gè)療程，每次留針30 min。

電針操作：頭針進(jìn)針并行快速捻轉(zhuǎn)手法后，運(yùn)動(dòng)區(qū)及舞蹈震顫區(qū)可以分別接電針儀，采用疏密波，電流強(qiáng)度以病人能耐受為度。

中風(fēng)痙攣性癱瘓是由于高位中樞神經(jīng)的損傷，即“腦”損傷所致?！邦^針”是繼承中國(guó)古代針刺治療腦病獨(dú)特理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合西醫(yī)大腦皮層功能定位等，通過(guò)反復(fù)研究及臨床驗(yàn)證總結(jié)以治療疾病的一種方法。刺激區(qū)大部分根據(jù)皮層功能定位的頭皮對(duì)應(yīng)區(qū)來(lái)確定，其適應(yīng)證亦多是神經(jīng)系統(tǒng)疾病[6]。其中“運(yùn)動(dòng)區(qū)”主要治療對(duì)側(cè)肢體癱瘓，“舞蹈震顫控制區(qū)”主要治療對(duì)側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)及震顫。與大部分學(xué)者多采用頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)治療中風(fēng)痙攣性癱瘓不同，郝學(xué)君老師認(rèn)為中風(fēng)痙攣性癱瘓也屬于不自主運(yùn)動(dòng)一種，故治療時(shí)除針刺頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)外，同時(shí)選取舞蹈震顫控制區(qū)，通過(guò)刺激頭皮對(duì)應(yīng)區(qū)來(lái)治療偏癱伴發(fā)的痙攣。

3.2結(jié)合體針，刺法獨(dú)到郝學(xué)君老師選取頭針治療的同時(shí)，結(jié)合體針治療，且刺法獨(dú)到。取穴：阿是穴(痙攣肌)；取患側(cè)上肢肩髃、肩髎、曲池、曲澤、外關(guān)、合谷；取患側(cè)下肢血海、梁丘、膝關(guān)、陽(yáng)陵泉、三陰交、太沖、丘墟、申脈、照海等。隨癥加減：意識(shí)障礙加神庭、百會(huì)、水溝、本神、內(nèi)關(guān)；吞咽障礙加廉泉或夾廉泉；失語(yǔ)加啞門、廉泉、間使；小便失禁加中極、橫骨；便秘加天樞、支溝；痰濕內(nèi)盛加豐隆。針刺操作：阿是穴即痙攣的肌群，采用1.5寸～2.0寸毫針，縱向排刺數(shù)針，兩針間距3 cm～5 cm，進(jìn)針要輕快，否則易引發(fā)抽搐痙攣。達(dá)到深度后，采用提插瀉法，輕插重提，提插6次～9次后留針。上肢陽(yáng)經(jīng)穴位肩髃、肩髎、曲池、外關(guān)、合谷等用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；陰經(jīng)穴位曲澤采用捻轉(zhuǎn)瀉法；下肢陽(yáng)經(jīng)穴位：梁丘、足三里、丘墟、申脈用捻轉(zhuǎn)瀉法；陰經(jīng)穴位：血海、膝關(guān)、三陰交、太沖、照海用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。補(bǔ)法為針刺得氣后，針下得氣處小幅度捻轉(zhuǎn)，用右手拇食二指持針，以拇指快速向前重搓為主，然后緩慢輕回，如此反復(fù)操作6次～9次；瀉法操作則與之相反，以拇指快速向后重搓為主，然后緩慢向前，如此反復(fù)操作6次～9次。每日1次，每次留針30 min，每周治療5次，4周為一個(gè)療程。歷代醫(yī)家在中風(fēng)痙攣性癱瘓的病因病機(jī)深入探討，在針刺治療方面有諸多闡述。如：《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》認(rèn)為：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹。刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也，病起筋炅病已止”。《靈樞·官針》則曰：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，治筋痹也”，“關(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹”。認(rèn)為針刺治療應(yīng)著重于筋、腱附近穴位，采用恢刺、關(guān)刺，以緩解筋脈拘攣。郝學(xué)君老師根據(jù)《難經(jīng)·二十九難》中“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急；陽(yáng)蹺為病，陽(yáng)急而陰緩”，結(jié)合病人自身肢體的屈曲或過(guò)伸狀態(tài)，選取患側(cè)肢體陰、陽(yáng)經(jīng)穴位，以調(diào)和陰陽(yáng)；同時(shí)受古代恢刺、關(guān)刺的啟發(fā)，針對(duì)痙攣肌群，采用多針排刺瀉法，刺法獨(dú)到，直達(dá)病所。

4典型病例

病例[1]，男，56歲，以“左側(cè)肢體活動(dòng)不利3個(gè)月，右側(cè)肢體活動(dòng)不利1個(gè)月”為主訴于2014年8月14日就診。病人于3月前突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頭CT檢查提示：腦梗死。經(jīng)住院治療，病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，并于1個(gè)月前病情加重，出現(xiàn)四肢癱瘓，伴言語(yǔ)不利，繼續(xù)住院治療，病情平穩(wěn)后出院，遺留有四肢癱瘓、言語(yǔ)不利、飲水嗆咳等癥狀。為求康復(fù)治療來(lái)我院就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：四肢痙攣性癱瘓，左側(cè)為重，站立困難，不能行走，伴言語(yǔ)不利，飲水嗆咳，睡眠及二便正常。查體：神志清，言語(yǔ)不利，左上肢肌力2級(jí)，下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，肌張力增高，改良Ashworth分級(jí)評(píng)定左側(cè)肢體Ⅳ級(jí)，右側(cè)肢體Ⅲ級(jí)。四肢腱反射亢進(jìn)，巴氏征L(+)R(+)，舌偏暗，苔白，脈弦。 診斷：中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))。

治療：①頭針治療取雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)、舞蹈震顫控制區(qū)，針刺以后接電針儀，采用疏密波，電流強(qiáng)度以病人能耐受為度；②體針治療取阿是穴(痙攣肌)、肩髃、肩髎、曲池、曲澤、手三里、外關(guān)、合谷、血海、梁丘、陽(yáng)陵泉、三陰交、太沖等。言語(yǔ)不利、飲水嗆咳加廉泉、風(fēng)池、風(fēng)府、間使。阿是穴采用多針排刺提插瀉法，曲澤、梁丘、陽(yáng)陵泉用捻轉(zhuǎn)瀉法，肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、血海、三陰交、太沖則用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，其余諸穴采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法。治療每天1次，每次留針30 min，每周治療5次，4周為1個(gè)療程。

治療1個(gè)療程后復(fù)診，病人病情明顯好轉(zhuǎn)，四肢痙攣程度明顯減輕，肌力明顯增強(qiáng)，肌張力明顯降低，可以獨(dú)立站立，在他人幫扶下行走。語(yǔ)言較前流利，飲水嗆咳減輕。治療2個(gè)療程后，病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，四肢痙攣程度繼續(xù)減輕，可以緩慢獨(dú)立行走，言語(yǔ)明顯較前流利，飲水嗆咳癥狀緩解。查體：左上肢肌力4- 級(jí)，下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力4+級(jí)，改良Ashworth分級(jí)評(píng)定左側(cè)肢體Ⅰ+級(jí)，右側(cè)肢體Ⅰ級(jí)。治療3個(gè)療程后，病情基本緩解出院。

按語(yǔ)：該病人同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)肢體的痙攣性癱瘓，病情較重，臨床比較少見(jiàn)。四肢痙攣性癱瘓，因而嚴(yán)重影響了病人的運(yùn)動(dòng)功能。郝學(xué)君老師按照“近病灶”治療思想，采用雙側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)和舞蹈震顫控制區(qū)，并配合電針，加強(qiáng)刺激，增強(qiáng)療效；同時(shí)，結(jié)合體針治療，緩解肢體痙攣程度，療效明顯。

5討論

中風(fēng)痙攣性癱瘓目前主要從理療、功能訓(xùn)練等康復(fù)手段著手[7]，但其治療時(shí)間長(zhǎng)，見(jiàn)效慢；臨床也可見(jiàn)藥物、神經(jīng)阻滯以及手術(shù)治療等方法[8]，但藥物治療毒副作用多；局部注射以及外科手術(shù)治療有創(chuàng)傷、易反復(fù)、費(fèi)用昂貴[9]。大量的臨床研究表明針刺在治療中風(fēng)后痙攣性偏癱方面已顯示出良好療效，操作方便，無(wú)不良反應(yīng)[10]，相較于其他治療方法，優(yōu)勢(shì)明顯。

郝學(xué)君老師根據(jù)其30余年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出“近病灶”治療思想，即在治療疾病時(shí)，一定要在病變部位或盡可能接近病變部位處有針對(duì)性地進(jìn)行針灸治療。其不僅是對(duì)諸形于外的病變部位進(jìn)行治療，而且要借鑒現(xiàn)代解剖學(xué)理論及影像學(xué)資料等確定病人病灶，明確病變的部位。郝學(xué)君老師認(rèn)為中風(fēng)痙攣性癱瘓的“病灶”兩方面：一是在腦，二是表現(xiàn)于外的痙攣肢體。治療時(shí)既要針對(duì)“腦” 部病灶，重點(diǎn)刺激相關(guān)的頭部穴位(區(qū))，同時(shí)還要針對(duì)痙攣肢體病灶進(jìn)行治療，故采用頭針結(jié)合體針進(jìn)行治療，臨床療效確切。

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(本文編輯薛妮)

基金項(xiàng)目：遼寧省中醫(yī)藥臨床學(xué)(專)科能力建設(shè)項(xiàng)目(No.2012-lnzyxzk-06)

通訊作者：張松興，E-mail： songxing95@hotmail.com

中圖分類號(hào)：R743R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．045

文章編號(hào)：1672-1349(2016)08-0923-04

(收稿日期：2015-09-18)