胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥原因分析及護(hù)理

徐芳

胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥原因分析及護(hù)理

徐芳

胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科最為復(fù)雜的手術(shù)之一[1]，其手術(shù)切除范圍大，涉及的大血管多，重建的吻合口也多，容易出現(xiàn)多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為20.0%～47.0%，病死率最高可達(dá)12.5%[2]。我科于2013年6月至2015年1月共行胰十二指腸切除術(shù)28例，術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥8例，經(jīng)精心治療及護(hù)理患者均好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)對(duì)本組患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察、治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)作一報(bào)道。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男16例，女12例；年齡57～76 （65.0±0.7）歲；胰頭癌24例，十二指腸乳頭腺癌2例，胃癌2例；合并高血壓病6例，Ⅱ型糖尿病2例。病理學(xué)檢查：胰腺腺癌中等分化24例；十二指腸高分化乳頭狀腺癌2例；胃竇部印戒細(xì)胞癌，彌漫浸潤(rùn)型，侵及全層1例；胃彌漫浸潤(rùn)型癌，小彎及幽門(mén)部為潰瘍浸潤(rùn)型，浸及全層，大部分為低分化及未分化癌1例。

1.2 手術(shù)方式及治療 患者術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，保肝、營(yíng)養(yǎng)支持及腸道準(zhǔn)備，對(duì)合并有其他基礎(chǔ)疾病的患者予積極的圍術(shù)期治療以適應(yīng)手術(shù)。27例患者行胰十二指腸切除、胰-空腸端側(cè)吻合、肝總管-空腸端側(cè)吻合、胃-空腸端側(cè)吻合術(shù)；1例行全胃+胰十二指腸切除、胰-胃端側(cè)吻合、肝總管-空腸端側(cè)吻合、胃-空腸端側(cè)吻合術(shù)?；颊咝g(shù)后均予抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌、補(bǔ)充維生素K1、保肝、補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)后發(fā)生胰瘺、出血及皮下積液8例（28.6%）。其中術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生胰瘺3例，術(shù)后第36天發(fā)生切口皮下積液1例，術(shù)后10余天發(fā)生腹腔內(nèi)出血及消化道出血4例。該8例患者經(jīng)充分引流、雙套管持續(xù)沖洗、應(yīng)用制酶劑、抗感染、輸血、止血、動(dòng)脈栓塞術(shù)等治療，均順利治愈出院。

2 并發(fā)癥原因分析及護(hù)理

2.1 胰瘺 是指術(shù)后3d以上手術(shù)放置的引流管引出含淀汾酶大于正常值3倍以上的引流液，液體量每天超過(guò)50ml，或經(jīng)放射學(xué)檢查證實(shí)者（一般胰液外觀無(wú)色透明，術(shù)后24h引流量為30～50ml），是胰十二指腸切除術(shù)后最危險(xiǎn)、最常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為5.0%～25.0%[3]。胰瘺發(fā)生的直接原因與吻合技術(shù)及組織血供有關(guān)，常發(fā)生于術(shù)后3～10d，主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、發(fā)熱，腹腔引流量增多或切口有無(wú)色液體滲出，引流液淀粉酶明顯升高。本組3例患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)體溫升高（38.4～38.7℃），腹脹、腹痛、腹腔引流管引流出無(wú)色清亮液體，逐日增多，漸變?yōu)榛野咨鞚嵋后w，最多達(dá)300ml/d，其中1例患者引流管周?chē)邢簼B出，局部皮膚紅腫疼痛，取引流液送檢，淀粉酶增高達(dá)7 370～49 523U/L（正常值30～110U/L），診斷為術(shù)后并發(fā)胰瘺。

護(hù)理措施：（1）安慰患者，給予心理支持，向患者講解胰漏發(fā)生的原因及處理的方法；（2）禁食，持續(xù)胃腸減壓，減輕胰腺負(fù)擔(dān)，保持胃管引流通暢；（3）采取斜坡半臥位，使腹腔引流液局限盆腔；（4）經(jīng)自制腹腔雙套管行持續(xù)腹腔沖洗與低負(fù)壓腹腔吸引；（5）抑制胰腺外分泌，促進(jìn)傷口愈合，遵醫(yī)囑給予6mg生長(zhǎng)抑素加入0.9%氯化鈉溶液250ml中靜脈滴注，維持24h后轉(zhuǎn)由微量泵持續(xù)泵入；（6）營(yíng)養(yǎng)支持，早期引流量＞30ml/d時(shí)，行胃腸外營(yíng)養(yǎng)，改善患者的負(fù)氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)吻合口愈合；長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)可引起淤膽、肝功能損害、醫(yī)源性腸饑餓綜合征和腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)位等誘發(fā)全身性嚴(yán)重感染，要注意維持水、電解質(zhì)平衡，定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，當(dāng)患者的胰瘺癥狀得到控制后，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行，開(kāi)始宜進(jìn)食刺激小的低脂飲食，以減少刺激胰液的分泌；（7）保持引流管周?chē)つw清潔、干燥，本組1例患者引流管周?chē)邢簼B出，腐蝕周?chē)つw，采用傳統(tǒng)方法局部皮膚涂氧化鋅軟膏，但效果不明顯，后采用新型液體敷料賽膚潤(rùn)噴灑紅腫部位皮膚，24h后皮膚紅腫明顯好轉(zhuǎn)，再將康惠爾潰瘍貼根據(jù)引流管直徑的大小，將其進(jìn)行修剪，平整地粘在皮膚上，使?jié)冑N吸收經(jīng)瘺口周?chē)绯龅纳倭康寞浺海Ｗo(hù)皮膚不受浸蝕，當(dāng)瘺液溢出量大時(shí)，加用康樂(lè)保公司的兩件式造口袋引流瘺液[4]，減少瘺液與皮膚接觸，減輕患者的疼痛，效果明顯；（8）根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素。本組4例術(shù)后并發(fā)胰瘺患者經(jīng)積極治療與充分引流2周后，引流液＜10ml/d，予以拔除引流管，4d后引流管口愈合。

2.2 消化道出血 感染、術(shù)后胰膽瘺、高膽紅素血癥及術(shù)中低血壓是誘發(fā)胰十二指腸切除術(shù)后出血的重要因素[1]。術(shù)后消化道出血主要是由于吻合口止血不徹底、消化液腐蝕致吻合口出血、胃空腸吻合口空腸側(cè)因胃酸作用發(fā)生潰瘍出血、根治性切除術(shù)后應(yīng)激性潰瘍出血等。早期消化道出血多來(lái)自胃腸吻合口，晚期消化道出血多由于手術(shù)創(chuàng)傷刺激胃腸道血管痙攣和組織缺氧引起的應(yīng)激性潰瘍或吻合口潰瘍所致，常發(fā)生于術(shù)后1周左右。本組2例患者分別于術(shù)后第11天、第12天發(fā)生，主要表現(xiàn)為嘔血、柏油樣便，臨床診斷為晚期消化道出血。

護(hù)理措施：（1）去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸盡口腔內(nèi)血液，避免誤吸；（2）心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量；（3）迅速建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量，包括輸血及血漿；（4）保持胃腸減壓管在位引流通暢，同時(shí)密切觀察引流液的顏色、性狀、量；給予冰0.9%氯化鈉溶液加重酒石酸去甲腎上腺素注射液胃管內(nèi)灌注，使胃黏膜血管收縮，減少胃液分泌；（5）靜脈使用凝血酶，補(bǔ)充維生素K1，H2受體阻滯劑及皮下注射醋酸奧曲肽，監(jiān)測(cè)凝血功能，防止DIC的發(fā)生；（6）使用生長(zhǎng)抑素，嚴(yán)格控制滴速，如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律失常等不良反應(yīng)時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理；（7）保持口腔清潔、無(wú)味；便血次數(shù)頻繁時(shí)，要保持肛周皮膚清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹。本組2例消化道出血患者經(jīng)積極搶救治療，出血停止，3周后痊愈出院。

2.3 腹腔內(nèi)出血 是胰十二指腸切除術(shù)后早期嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約10.0%[5]，出血時(shí)間一般在術(shù)后12～24h內(nèi)，術(shù)后1周以上出血為晚期出血。原因分析：術(shù)前準(zhǔn)備不充分、手術(shù)范圍廣，剝離面大易滲血，胰腺組織質(zhì)脆、血管結(jié)扎不牢、脫落及胰瘺胰酶腐蝕血管等。本組2例患者分別在術(shù)后第10天、第14天發(fā)生腹腔內(nèi)出血，主要原因是胰瘺腐蝕周?chē)芩?，表現(xiàn)為心慌、頭暈，心率130～140次/min，血壓100/60mmHg，腹部引流管引流出血性液體400～500ml/d，嘔血10～20ml，下腹部疼痛，呈持續(xù)刀絞樣，腹部壓痛、反跳痛明顯，B超檢查提示腹腔有游離暗區(qū)，血紅蛋白86g/L。

護(hù)理措施：（1）迅速擴(kuò)容、升壓、止血、止痛、抑酸、抗炎及使用生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌；1例患者經(jīng)保守治療4d后出血停止，另1例患者次日腹腔引流管仍引流出血性液體500ml，解黑便數(shù)次，立即行腹腔動(dòng)脈造影+胰背動(dòng)脈栓塞術(shù)治療后出血停止；（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，每30～60min監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、脈搏血氧飽和度1次，尤其是心率的變化，同時(shí)注意觀察患者意識(shí)狀況；根據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充血容量；（3）保持各種引流管引流通暢，密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄；（4）安慰患者，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。治療15d后2例患者均治愈出院。

2.4 切口皮下積液 原因?yàn)榍锌谘[、脂肪液化。本組1例患者發(fā)生術(shù)后切口皮下積液，在術(shù)后36d劍突下切口區(qū)可觸及2cm×1cm囊性包塊，按壓有滲液，考慮為切口皮下積液。

護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，做好手衛(wèi)生；（2）觀察患者體溫變化，合理應(yīng)用抗生素；（3）觀察患者傷口滲出液的色、量，及時(shí)換藥。治療10d后該患者切口皮下積液消失，切口愈合。

3 小結(jié)

胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科中難度較大的手術(shù)，該手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均較高；除要求手術(shù)醫(yī)師要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、精湛的技術(shù)外，充分的圍術(shù)期處理和正確的護(hù)理配合也是必不可少的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理人員在做好常規(guī)護(hù)理及?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步加強(qiáng)術(shù)后生命體征、腹部體征、引流管的觀察與護(hù)理，并將心理護(hù)理貫穿在整個(gè)治療和護(hù)理的全過(guò)程，使患者身心處于接受治療和護(hù)理的最佳狀態(tài)。通過(guò)本組患者的治療護(hù)理，筆者體會(huì)到臨床護(hù)理人員不僅要全面掌握?？谱o(hù)理技術(shù)，同時(shí)還要有護(hù)理新理論及工作中敏銳的觀察力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理并發(fā)癥及采取有效護(hù)理措施的能力。

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2016-01-19）

（本文編輯：李媚）

223002 江蘇，淮安市第二人民醫(yī)院普外科

徐芳，E-mail：xf6107885@sina.com