早期護理干預對血液透析患者動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響

林華志 趙李晉 謝巧玲 鐘森 戴再友

早期護理干預對血液透析患者動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率的影響

林華志 趙李晉 謝巧玲 鐘森 戴再友

血液透析是延長尿毒癥患者生命的主要方法，動靜脈內瘺是血液透析治療必不可少的血管通道，由于需長期反復穿刺，患者易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，如動靜脈竊血綜合征、內瘺狹窄、內瘺閉塞、動脈瘤等[1]，進而影響血液透析效果。長期以來臨床對血液透析患者采取經(jīng)驗性護理為主，且認為動靜脈內瘺并發(fā)癥不可避免[2-3]，故對這類患者早期護理干預不夠重視。本院2014年開始對維持性血液透析患者開展早期護理干預以期降低動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年1月至2014年12月本院腎內科收治的維持性血液透析患者95例，動靜脈內瘺泵控血流量200～250ml/min，每次血液透析時間4h，每周2～3次。將2013年1至12月收治的患者設為對照組（45例），將2014年1至12月收治的患者設為觀察組（50例）。兩組患者性別、年齡、病程、原發(fā)病等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、病程、原發(fā)病等比較

1.2 方法 對照組患者采取常規(guī)方法進行血液透析護理，包括熱情接待患者、建立良好的醫(yī)患溝通關系、評估患者動靜脈內瘺情況，做好患者健康教育、預防感染、對癥護理等。觀察組患者在常規(guī)護理基礎上實施早期護理干預，具體措施如下。

1.2.1 全面評估 患者入院后除常規(guī)評估外，收集患者個人詳細信息，建立個人檔案；全面評估患者動靜脈內瘺情況，篩查內瘺失功高危患者及高危因素。

1.2.2 健康教育 除向患者詳細解釋動靜脈內瘺的重要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、發(fā)生原因以及誘發(fā)因素、動靜脈內瘺日常保護方法等外，向患者發(fā)放動靜脈內瘺維護知識手冊，方便患者閱讀和學習，并建立患者微信群，定期推送內瘺維護相關知識，及時解答患者提出的各種問題。

1.2.3 促內瘺成熟 動靜脈內瘺成形術前2周指導患者內瘺側肢體每日做握拳運動或溫水浸泡手臂。術后7d教會患者堅持做早期功能鍛煉，以促進血液循環(huán)。患者繼續(xù)做握橡皮圈運動，逐步增加次數(shù)和時間，術后2周可在上臂輕扎止血帶做握橡皮圈運動，以促進內瘺血管快速充盈。對于內瘺泵控血流量不足的患者，采用紅外線燈照射內瘺處，距離約20～30cm，照射30min/次，每周3次。

1.2.4 預防出血及假性動脈瘤形成 術后出血可采用彈力繃帶包扎，壓力適度，以不滲血又能捫到震顫為宜。包扎期間每隔1～2h放松0.5h。血液透析期間，患者穿衣不能過緊，避免用力過度，嚴密觀察患者是否出現(xiàn)滲血情況。動靜脈內瘺成熟后首次穿刺前行B超檢查，評估血管壁厚度、血管直徑、血流速度、血管充盈情況。穿刺時避開在原穿刺點穿刺，使用改良扣眼穿刺法，即扣眼與繩梯穿刺法相結合，至少有2套穿刺點[4]。盡量避免區(qū)域穿刺法，減少血管狹窄與動脈瘤的形成。穿刺迅速、準確，盡量做到一次性成功。透析結束后，沿著血管方向壓迫止血5～10min，防止壓迫點移位，形成假性動脈瘤。操作者與透析患者相對固定，這樣操作者可有計劃選擇穿刺點和穿刺方法，延長內瘺使用時間。對已經(jīng)出現(xiàn)假性動脈瘤的患者使用彈性繃帶包扎，防止動脈瘤繼續(xù)擴大。

1.2.5 預防血栓 血栓是最常見的并發(fā)癥，每次透析前后檢查評估患者內瘺功能，嚴密監(jiān)測患者血壓、脫水情況。對于使用促紅細胞生成素患者要定期檢查患者血常規(guī)、監(jiān)測血細胞比容，如出現(xiàn)血紅蛋白過高則調整促紅細胞生成素的用法及用量，以防血液黏稠度過高引起血栓。遵醫(yī)囑使用改善血管循環(huán)的藥物及抗凝藥物，同時做好內瘺護理和對患者的健康教育工作，避免在瘺側肢體輸液、抽血、測血壓等，采取對側體位睡眠，避免壓迫瘺側肢體血管，預防血栓形成。

1.2.6 心理護理 對患者及家屬進行血液透析相關理論知識的宣教，解釋血液透析治療的必要性，介紹病房成功病例使其樹立信心，幫助減輕心理困擾、擔憂。重視患者的主觀心理感受，加強溝通交流，盡量滿足患者合理需求。

1.3 觀察指標 兩組患者均隨訪1年，觀察比較兩組患者動靜脈內瘺血流量、動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生情況（血流不足、內瘺狹窄、假性動脈瘤、內瘺閉塞等）。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以構成比表示，兩組比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者動靜脈內瘺血流量比較 見表2。

表2 兩組患者動靜脈內瘺血流量比較（ml/min）

由表2可見，組間比較，兩組患者入組時動靜脈內瘺血流量比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），1年后觀察組患者動靜脈內瘺血流量大于對照組（P＜0.05）；組內比較，觀察組患者1年后動靜脈內瘺血流量大于入組時（P＜0.05），對照組患者1年后動靜脈內瘺血流量小于入組時（P＜0.05）。

2.2 兩組患者動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組患者動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

由表3可見，觀察組患者動靜脈內瘺并發(fā)癥包括血流不足、內瘺狹窄、假性動脈瘤、內瘺閉塞發(fā)生率均低于對照組（均P＜0.05）。

3 討論

尿毒癥是慢性腎衰終末期疾病，是各類晚期腎病綜合表現(xiàn)，當前治療尿毒癥主要方法為血液透析、腎移植及腹膜透析，由于患者腎功能無法恢復，故需終身腎臟替代治療。血液透析是利用半透膜原理，通過擴散各類有害物質，達到凈化血液的目的，并能糾正電解質紊亂，達到酸堿平衡。動靜脈內瘺是血液透析首選且長期使用的血管通路，是患者的生命線，保護好動靜脈內瘺對減少患者的痛苦有重要的現(xiàn)實意義。

本研究分析了早期護理干預對動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生情況的影響。常規(guī)護理能夠完成相應的護理工作，但是對并發(fā)癥預防沒有較大效果[5-6]，開展早期護理干預能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。早期護理干預措施中，觀察組更重視患者的全面評估，了解患者的詳細情況，提供針對性的健康教育，在確?；颊叱浞至私鈨券浵嚓P知識的基礎上接受動靜脈內瘺成形術，提高患者配合治療與保護內瘺的依從性；通過堅持術前、術后做早期的功能鍛煉，熱敷、紅外線理療等幫助內瘺擴張和促進內瘺成熟，保證動靜脈內瘺正常使用，提高生活質量。嚴密監(jiān)測內瘺血流情況，行動態(tài)動脈壓和靜脈壓測定，判斷有無內瘺動脈端或靜脈端狹窄，必要時行多普勒超聲檢查測定瘺口的直徑、觀察瘺管內的血栓附壁情況等以評估狹窄的程度，及時干預。

本研究結果顯示，1年后觀察組患者動靜脈內瘺血流量明顯大于對照組，且內瘺并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。這說明早期護理干預是有效的。動靜脈內瘺易出現(xiàn)血流不足、內瘺狹窄、假性動脈瘤、內瘺閉塞等并發(fā)癥。患者出現(xiàn)假性動脈瘤一般與自身血管條件差，血管脆弱有關。觀察組采取改良扣眼穿刺法，避免同一部位反復穿刺，有效降低動脈瘤發(fā)生風險，同時也降低因血管內膜損傷引起內膜狹窄的風險。研究發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)內瘺血栓多是由于患者處于高凝狀態(tài)[7]，加上內瘺受壓，穿刺后壓迫時間過長或太用力、穿刺不成功等，進而出現(xiàn)內瘺閉塞。早期護理干預通過評估患者血液透析前后內瘺情況、指導正確的穿刺按壓方法、睡眠姿勢，監(jiān)測血黏稠度，評估血栓形成風險，對高風險患者調整促紅細胞生成素的用法及用量，遵醫(yī)囑應用改善血管循環(huán)的藥物及抗凝藥物。

早期護理干預能有效降低維持性血流透析患者動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率，但臨床實施早期護理干預也存在諸多困難，如?？谱o士數(shù)量有限、缺乏專職技術人員、護理工作量大、患者血液透析可能不充分等，這還需要醫(yī)護人員與患者、家屬的共同努力。

[1] 莫家榮.循證護理在預防血透患者中心靜脈留置導管并發(fā)癥中應用[J].浙江臨床醫(yī)學,2014,1(7)：1177-1178.

[2] 侯衛(wèi)洪,陳翠杰,袁士仿,等.維持性血透患者動靜脈內瘺術后并發(fā)癥原因探討及護理干預[J].中國傷殘醫(yī)學,2011,19(4)：122-123.

[3] 朱海英,趙春燕.護理干預對糖尿病腎病血透患者動靜脈內瘺使用的影響[J].中國保健營養(yǎng),2012,16(9)：123-124.

[4] 薛穎芝.改良扣眼穿刺法在血液透析動靜脈內瘺中的應用[J].齊魯護理雜志,2014,20(1)：51.

[5] 秋虹.護理干預在保護維持性血透患者內瘺中的重要性[J].內蒙古中醫(yī)藥,2012,31(9)：169.

[6] 張雅娟.個性化護理干預對維持性血液透析患者動靜脈內瘺的效果評價[J].醫(yī)學研究與教育,2015,32(5)：71-73.

[7] 楊云珍,袁翠蓮,張麗紅.維持性血液透析患者低血壓的原因分析及護理干預[J].浙江醫(yī)學,2012,34(11)：969-970.

2016-06-08）

（本文編輯：李媚）

317500 溫嶺市第一人民醫(yī)院腎內科

林華志，E-mail：wlyy021@163.com