2014 ESC《主動(dòng)脈疾病診治指南》解讀

陳 炎，陳亞蓓，陶榮芳

·理論探索·

2014 ESC《主動(dòng)脈疾病診治指南》解讀

陳 炎，陳亞蓓，陶榮芳

主動(dòng)脈疾??；主動(dòng)脈瘤；主動(dòng)脈夾層；腹主動(dòng)脈瘤

2014年8月31日—2014年9月3日歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)在西班牙巴塞羅那舉行。會(huì)議推出了4部指南?，F(xiàn)將《主動(dòng)脈疾病診治指南》介紹如下[1]。該指南由Raimund Erbel，Victor Aboyans，Catherine Boileau 等22位國(guó)際頂級(jí)專家執(zhí)筆，全文62頁(yè)，15項(xiàng)內(nèi)容，參考文獻(xiàn)560篇，推出119條推薦，其中Ⅰ類推薦占52.9%，但因相關(guān)大規(guī)模臨床試驗(yàn)不多，很多證據(jù)來(lái)自于專家共識(shí)或小規(guī)?；仡櫺匝芯?，A級(jí)證據(jù)僅占7.6%，多數(shù)為C級(jí)證據(jù)，力度弱于其他指南。和歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)其他指南一樣，每條推薦意見后均注明推薦等級(jí)[由強(qiáng)而弱依次為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)(Ⅱa、Ⅱb)、Ⅲ級(jí)]及證據(jù)水平(由高而低依次為A，B，C)。

1 評(píng)估主動(dòng)脈：主動(dòng)脈影像的推薦[2](7項(xiàng)推薦)

①推薦主動(dòng)脈直徑的應(yīng)在預(yù)先指定的解剖學(xué)標(biāo)志垂直于縱軸測(cè)量(ⅠC)；②在不同時(shí)間主動(dòng)脈影像的復(fù)查，評(píng)估直徑的變化推薦應(yīng)使用醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)最低的成像模式(ⅠC)； ③在不同時(shí)間主動(dòng)脈影像的復(fù)查，評(píng)估直徑的變化推薦應(yīng)使用同一的成像模式并用相同的方法測(cè)量(ⅠC)；④推薦所有相關(guān)的主動(dòng)脈直徑及異常應(yīng)根據(jù)主動(dòng)脈的分段進(jìn)行報(bào)告(ⅠC)；⑤推薦應(yīng)對(duì)病人的腎功能、妊娠以及造影劑過(guò)敏史進(jìn)行評(píng)估，以選擇具最小放射暴露的最佳的主動(dòng)脈成像模式，緊急情況例外(ⅠC)；⑥應(yīng)評(píng)估放射線暴露的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在年輕的成年人和那些正在接受反復(fù)影像檢查的(ⅡaB)；⑦主動(dòng)脈直徑可以由體表面積進(jìn)行索引，尤其是對(duì)于體重異常的(ⅡbB)。

2 治療方案

2.1 (胸)主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)[(T)EVAR]的推薦[3]①推薦TEVAR或EVAR的適應(yīng)證應(yīng)在個(gè)人基礎(chǔ)上根據(jù)解剖學(xué)、病理學(xué)、合并癥和預(yù)期的耐用性決定，任何修補(bǔ)術(shù)均由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行(ⅠC)； ②為了安全和穩(wěn)妥推薦TEVAR的近端和遠(yuǎn)端吻合區(qū)應(yīng)足夠長(zhǎng)，至少要2 cm(ⅠC)； ③主動(dòng)脈瘤時(shí)推薦選擇支架移植物，其直徑至少應(yīng)超出吻合區(qū)主動(dòng)脈的10%～15%(ⅠC)；④支架移植時(shí)推薦有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和控制(ⅠC)；⑤高風(fēng)險(xiǎn)病人應(yīng)考慮預(yù)防性腦脊液(CSF)引流方案(ⅡaC)。

2.2 主動(dòng)脈疾病手術(shù)操作的推薦[4]①為降低截癱風(fēng)險(xiǎn)在胸腹主動(dòng)脈手術(shù)時(shí)推薦腦脊液引流(ⅠB)；②年輕的主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，三葉主動(dòng)脈瓣病人，推薦使用重新植入技術(shù)或主動(dòng)脈瓣環(huán)重塑成形術(shù)以進(jìn)行主動(dòng)脈瓣修補(bǔ)(ⅠC)；③修補(bǔ)急性A型主動(dòng)脈夾層(AD)推薦開放的遠(yuǎn)端吻合技術(shù)，避免主動(dòng)脈阻斷(半弓/全弓)(ⅠC)；④患結(jié)締組織疾病需要主動(dòng)脈手術(shù)的病人適應(yīng)行主動(dòng)脈竇置換(ⅠC)；⑤主動(dòng)脈弓手術(shù)為降低卒中風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)考慮選擇性順行腦灌注(ⅡaB)；⑥AD主動(dòng)脈弓手術(shù)插管的第一選擇應(yīng)考慮腋動(dòng)脈(ⅡaC)；⑦修補(bǔ)降主動(dòng)脈或胸-腹主動(dòng)脈，應(yīng)考慮左心旁道以確保遠(yuǎn)端器官灌注(ⅡaC)。

3 急性胸主動(dòng)脈綜合征[5]

3.1 急性主動(dòng)脈綜合征(AAS)診斷工作的推薦(14項(xiàng)推薦)

3.1.1 病史和臨床評(píng)估 所有疑似AAS病人推薦應(yīng)根據(jù)其病情，癥狀和臨床表現(xiàn)預(yù)測(cè)評(píng)估其發(fā)生的幾率(ⅠB)。

3.1.2 實(shí)驗(yàn)室測(cè)試 ①疑為AAS的應(yīng)始終考慮隨著預(yù)測(cè)臨床發(fā)生的幾率，對(duì)生物標(biāo)志物進(jìn)行解釋(ⅡaC)；②低臨床概率的AAS，D-二聚體水平陰性應(yīng)考慮排除診斷(ⅡaB)；③中等臨床幾率的AAS，D-二聚體陽(yáng)性應(yīng)考慮進(jìn)一步影像檢查(ⅡaB)；④AD幾率高(風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2或3分)不推薦D-二聚體檢測(cè)(ⅢC)。

3.1.3 影像學(xué)檢查 ①初始的影像檢查考慮經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)(ⅠC)；②疑為AAS不穩(wěn)定的病人根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件和經(jīng)驗(yàn)推薦下列影像方式檢查：經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TOE)(ⅠC)；③CT(ⅠC)。

3.1.4 疑為AAS穩(wěn)定的病人根據(jù)當(dāng)?shù)貤l件和經(jīng)驗(yàn)推薦(或應(yīng)考慮)下列影像方式檢查 ①CT (ⅠC)；②MRI(ⅠC)；③TOE(ⅡaC)；④如果最初的影像學(xué)檢查陰性仍持續(xù)疑為AAS的推薦重復(fù)影像檢查(CT或MRI)(ⅠC)；⑤臨床概率低的AAS可考慮胸部X線檢查(ⅡbC)；⑥B型AD在無(wú)并發(fā)癥的情況下藥物治療，推薦在第1天重復(fù)影像檢查(CT或MRI)(ⅠC)。

3.2 主動(dòng)脈夾層的治療推薦 ①所有的AD病人推薦藥物治療包括止痛和血壓控制(ⅠC)；②在A型AD病人推薦急診手術(shù)(ⅠB)；③急性A型AD伴器官灌注不良應(yīng)考慮雜交手術(shù)(即升主動(dòng)脈和/或主動(dòng)脈弓置換伴任何經(jīng)皮主動(dòng)脈或分支動(dòng)脈手術(shù))(ⅡaB)；④B型AD無(wú)并發(fā)癥的通常應(yīng)推薦藥物治療(ⅠC)；⑤B型AD無(wú)并發(fā)癥的應(yīng)考慮TEVAR(ⅡaB)；⑥伴并發(fā)癥的B型AD推薦TEVAR(ⅠC)；⑦伴并發(fā)癥的B型AD可考慮手術(shù)治療(ⅡbC)。

3.3 壁內(nèi)血腫(IMH)治療的推薦 ①所有IMH病人推薦藥物治療包括止痛及降壓(ⅠC)；②A型IMH適應(yīng)急診手術(shù)(ⅠC)；③B型IMH推薦密切監(jiān)視下初始藥物治療(ⅠC)；④無(wú)并發(fā)癥的B型IMH適應(yīng)重復(fù)影像檢查(MRI或CT)(ⅠC)；⑤有并發(fā)癥的B型IMH應(yīng)考慮TEVAR(ⅡaC)；⑥有并發(fā)癥的B型IMH應(yīng)考慮手術(shù)治療(ⅡbC)。

3.4 主動(dòng)脈穿透性潰瘍(PAU)管理的推薦 ①所有PAU病人推薦藥物治療包括減輕疼痛和血壓控制(ⅠC)；②A型PAU應(yīng)考慮手術(shù)(ⅡaC)；③B型PAU推薦密切監(jiān)視下起始藥物治療(ⅠC)；④沒(méi)有并發(fā)癥的B型PAU適應(yīng)重復(fù)影像檢查(MRI或CT)(ⅠC)；⑤有并發(fā)癥的B型PAU應(yīng)考慮TEVAR(ⅡaC)；⑥有并發(fā)癥的B型PAU可考慮手術(shù)治療(ⅡbC)。

3.5 破裂(包裹)的胸主動(dòng)脈瘤(TAA)的推薦 ①疑似TAA破裂的病人推薦急診CT血管造影以確定診斷(ⅠC)；②急性包裹性破裂的TAA推薦急診修補(bǔ)(ⅠC)；③如果解剖結(jié)構(gòu)有利及技術(shù)允許腔內(nèi)修復(fù)(TEVAR)比開放性手術(shù)有利(ⅠC)。

3.6 外傷性主動(dòng)脈損傷(TAI)的推薦[6]①懷疑TAI的推薦CT(ⅠC)；②如果不能做CT應(yīng)考慮經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TOE)(ⅡaC)；③在TAI如解剖適合介入治療應(yīng)考慮TEVAR優(yōu)于手術(shù)(ⅡaC)。

4 主動(dòng)脈瘤

4.1 主動(dòng)脈瘤病人的推薦[7]①當(dāng)診斷為任何部位的主動(dòng)脈瘤時(shí)，推薦應(yīng)對(duì)整個(gè)主動(dòng)脈及主動(dòng)脈瓣的基線狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)并進(jìn)行隨訪(ⅠC)；②在腹主動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)考慮多普勒超聲用于外周動(dòng)脈疾病和外周動(dòng)脈瘤的篩選(ⅡaC)；③主動(dòng)脈瘤病人心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)考慮心血管疾病預(yù)防的一般原則(ⅡaC)。

4.2 升主動(dòng)脈瘤介入的推薦[8]①馬方綜合征主動(dòng)脈根部動(dòng)脈瘤病人最大主動(dòng)脈直徑是50 mm適合手術(shù)治療(ⅠC)。②主動(dòng)脈根部動(dòng)脈瘤病人最大升主動(dòng)脈直徑在下列范圍的應(yīng)考慮手術(shù)：馬方綜合征伴危險(xiǎn)因素病人最大升主動(dòng)脈直徑為45 mm的；二葉主動(dòng)脈瓣伴危險(xiǎn)因素病人最大升主動(dòng)脈直徑為50 mm的；其他無(wú)彈性組織病病人最大升主動(dòng)脈直徑為55 mm的；資訊基建咨詢委員會(huì)(ⅡaC)。③對(duì)于體表面積身材小或病情進(jìn)展快，主動(dòng)脈瓣反流，計(jì)劃妊娠和病人的喜好干預(yù)閾值可以較低(ⅡbC)。

4.2.1 主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤的介入 ①孤立的主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤最大直徑為55 mm應(yīng)考慮手術(shù)治療(ⅡaC)；②主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤病人其相鄰的動(dòng)脈瘤位于升或降主動(dòng)脈，已有手術(shù)適應(yīng)證的可考慮主動(dòng)脈弓修補(bǔ)(ⅡbC)。

4.2.2 降主動(dòng)脈瘤的介入治療 ①當(dāng)解剖合適應(yīng)考慮TEVAR而不是手術(shù)(ⅡaC)；②降主動(dòng)脈瘤最大直徑55 mm的病人應(yīng)考慮TEVAR(ⅡaC)；③降主動(dòng)脈瘤最大直徑60 mm的病人當(dāng)TEVAR在技術(shù)上不可能時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療(ⅡaC)；④在馬方綜合征或其他彈力組織疾病當(dāng)適應(yīng)介入治療時(shí)適應(yīng)手術(shù)而非TEVAR(ⅡaC)。

4.3 腹主動(dòng)脈瘤(AAA)篩查的推薦[9]：(6項(xiàng)推薦)

4.3.1 用超聲對(duì)人口進(jìn)行AAA篩選 ①推薦對(duì)所有年齡>65歲的男性(ⅠA)；②推薦對(duì)所有年齡>65歲的女性現(xiàn)在/過(guò)去有吸煙史的(ⅡbC)；③女性不吸煙無(wú)家族史的不推薦(ⅢC)；④AAA病人的兄弟姐妹應(yīng)考慮用超聲篩選AAA(ⅡaB)。

4.3.2 在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)期間機(jī)會(huì)性篩查AAA ①所有年齡>65歲的男性應(yīng)考慮(ⅡaB)； ②年齡>65歲的女性現(xiàn)在/過(guò)去有吸煙史的可考慮(ⅡbC)。

4.4 對(duì)無(wú)癥狀主動(dòng)脈擴(kuò)大或腹主動(dòng)脈瘤病人管理的推薦(9項(xiàng)推薦) ①腹主動(dòng)脈直徑為25 mm～29 mm的病人應(yīng)考慮4年后新的超聲圖像檢查(ⅡaB)； ②AAA最大直徑<55 mm且生長(zhǎng)緩慢(每年<10 mm)的病人進(jìn)行監(jiān)視是適合且安全的(ⅠA)；③小AAA(30 mm～55 mm) 病人應(yīng)考慮下列的間隔時(shí)間影像學(xué)檢查：直徑30 mm～39 mm的AAA為每3年，直徑40 mm～44 mm的AAA為每2年，直徑>45 mm的AAA為每年(ⅡaB)； ④推薦戒煙以減緩AAA的生長(zhǎng)(ⅠB)； ⑤小的AAA病人為減少主動(dòng)脈并發(fā)癥可考慮使用他汀類及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)(ⅡbB)；⑥下列情況適合AAA修補(bǔ)：AAA直徑超過(guò)55 mm，動(dòng)脈瘤的增長(zhǎng)超過(guò)了每年10 mm(ⅠB)； ⑦如果一個(gè)大的動(dòng)脈瘤在解剖學(xué)上適合EVAR且對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)又可接受推薦無(wú)論是開放手術(shù)或主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)均可(ⅠA)； ⑧如果一個(gè)大的動(dòng)脈瘤在解剖學(xué)上不適合EVAR推薦開放式主動(dòng)脈修復(fù)(ⅠC)； ⑨在無(wú)癥狀的不適合開放修補(bǔ)和EVAR的AAA病人可考慮最佳藥物治療(ⅡbB)。

4.5 對(duì)有癥狀A(yù)AA病人管理的推薦(4項(xiàng)推薦) ①疑為AAA破裂病人推薦立即腹部超聲或CT(ⅠC)；②AAA破裂適應(yīng)急診修補(bǔ)(ⅠC)；③在有癥狀但未破裂的AAA，適應(yīng)緊急修補(bǔ)(ⅠC)；④在有癥狀的解剖學(xué)適合EVAR的AAA推薦開放式或主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)(ⅠA)。

5 遺傳性疾病對(duì)主動(dòng)脈的影響[10]

5.1 主動(dòng)脈疾病基因檢測(cè)的推薦(4項(xiàng)推薦) ①對(duì)胸主動(dòng)脈瘤及夾層(TAAD)病人推薦調(diào)查其一級(jí)親屬(兄弟姐妹和父母)識(shí)別其家族形式，因其親戚都有50%的幾率攜帶家庭突變/疾病(ⅠC)；②一旦TAAD的家庭形式為高度懷疑時(shí)推薦咨詢遺傳學(xué)家進(jìn)行家庭調(diào)查和分子檢測(cè)(ⅠC)；③因發(fā)病年齡的變化對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的親戚健康篩查應(yīng)每5年一次直至診斷(臨床或分子的)建立或排除(ⅠC)；④在家族性非綜合征性TAAD應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤篩選，不僅僅在胸主動(dòng)脈而且應(yīng)在整個(gè)動(dòng)脈樹(包括腦動(dòng)脈)(ⅡaC)。

5.2 主動(dòng)脈瓣二葉(BAV)病人主動(dòng)脈根部擴(kuò)張管理的推薦(9項(xiàng)推薦) ①已知BAV病人應(yīng)進(jìn)行初步經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)以評(píng)估主動(dòng)脈根部的直徑和升主動(dòng)脈(ⅠC)；②當(dāng)病人主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈的形態(tài)不能由TTE準(zhǔn)確地評(píng)估時(shí)，適合心臟MRI或CT(ⅠC)；③在每個(gè)BAV病人適應(yīng)對(duì)主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈進(jìn)行系列測(cè)量，其間隔時(shí)間取決于主動(dòng)脈大小，體積增大情況和家族史(ⅠC)；④在超聲心動(dòng)圖測(cè)量主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈直徑>45 mm或增長(zhǎng)速度每年>3 mm的情況下適應(yīng)每年測(cè)量主動(dòng)脈直徑(ⅠC)；⑤在超聲心動(dòng)圖測(cè)量主動(dòng)脈直徑>50 mm或增長(zhǎng)速度>3 mm/年的情況下適應(yīng)使用其他影像方法(CT或MRI)確認(rèn)測(cè)量結(jié)果(ⅠC)；⑥BAV病人在下列情況適應(yīng)進(jìn)行升主動(dòng)脈手術(shù)：主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈直徑>55 mm，主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈直徑>50 mm伴有其他危險(xiǎn)因素，當(dāng)計(jì)劃進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換時(shí)，主動(dòng)脈根部或升主動(dòng)脈直徑>45 mm(ⅠC)；⑦BAV病人擴(kuò)張的主動(dòng)脈根部>40 mm可考慮使用β-受體阻滯劑(ⅡbC)；⑧由于為家族性發(fā)生，應(yīng)考慮對(duì)一級(jí)親屬進(jìn)行篩查(ⅡaC)；⑨在任何彈性組織疾病或BAV病人主動(dòng)脈根部擴(kuò)張(>40 mm)不適應(yīng)高負(fù)荷(如舉重)運(yùn)動(dòng)不應(yīng)進(jìn)行(ⅢC)。

5.3 主動(dòng)脈縮窄介入的推薦(3項(xiàng)推薦) ①所有上下肢無(wú)創(chuàng)性血壓差>20 mmHg的病人不論有無(wú)癥狀，且上肢高血壓(成人>140/90 mmHg)，運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓異常反應(yīng)或顯著左心室肥厚適應(yīng)介入(ⅠC)；②不論壓力梯度，高血壓病人在橫膈水平主動(dòng)脈直徑狹窄>50%(在MRI，CT或侵入性血管造影)應(yīng)考慮介入治療(ⅡaC)；③不論壓力梯度，出現(xiàn)高血壓，在橫膈水平病人主動(dòng)脈直徑狹窄>50%(在MRI，CT或侵入性血管造影)可考慮介入治療(ⅡbC)。

6 主動(dòng)脈粥樣硬化病變

主動(dòng)脈斑塊管理的推薦(3項(xiàng)推薦) ①存在主動(dòng)脈粥樣硬化的，適應(yīng)控制危險(xiǎn)因素的一般預(yù)防措施(ⅠC)；②在卒中或周圍血管栓塞后診斷過(guò)程中檢測(cè)到的主動(dòng)脈斑塊應(yīng)考慮抗凝血或抗血小板治療。二者的選擇取決于合并癥及這些治療的其他指征(ⅡaC)；③不推薦采取預(yù)防性手術(shù)去除高危的主動(dòng)脈斑塊(ⅢC)。

7 慢性主動(dòng)脈疾病隨訪管理的推薦(11項(xiàng)推薦)

7.1 慢性主動(dòng)脈夾層(AD)(5項(xiàng)推薦) ①推薦增強(qiáng)CT或MRI以確認(rèn)慢性AD(ⅠC)；②為盡快地發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥對(duì)慢性AD病人適應(yīng)影像密切監(jiān)視(ⅠC)；③在無(wú)癥狀的慢性升主動(dòng)脈夾層病人應(yīng)考慮擇期手術(shù)(ⅡaC)；④慢性AD病人適應(yīng)嚴(yán)密控制血壓<130/80 mmHg(ⅠC)；⑤對(duì)有并發(fā)癥的B型AD(主動(dòng)脈直徑>60 mm，長(zhǎng)速每年>10 mm，灌注不良或復(fù)發(fā)性疼痛)推薦手術(shù)修補(bǔ)或TEVAR(ⅠC)。

7.2 主動(dòng)脈疾病腔內(nèi)隔絕術(shù)治療后的隨訪(6項(xiàng)推薦) ①TEVAR或EVAR后推薦在1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以后每年1次，如有異常事件發(fā)現(xiàn)需要密切監(jiān)視的建議間隔可更短些(ⅠC)；②TEVAR或EVAR后的隨訪首選的影像技術(shù)推薦為CT(ⅠC)；③如果EVAR后第1年既沒(méi)有內(nèi)漏，也沒(méi)有AAA囊擴(kuò)張的記錄，應(yīng)考慮術(shù)后每年監(jiān)視彩色多普勒(DUS)用或不用造影劑與CT平掃每5年1次(ⅡaC)；④對(duì)于<45 mm的胸主動(dòng)脈瘤(TAA)病人推薦每年影像檢查，而TAA為45 mm和<55 mm推薦每6個(gè)月影像檢查除非經(jīng)系列檢查確認(rèn)病變的穩(wěn)定性(ⅠC)；⑤年輕病人(T)EVAR后的隨訪，MRI檢查優(yōu)于CT，以減少放射暴露，因支架移植物對(duì)MRI無(wú)影響(ⅡaC)；⑥開放式腹主動(dòng)脈修復(fù)可考慮使用彩色DUS或CT進(jìn)行寬松的(每5年)長(zhǎng)期監(jiān)視(ⅡbC)。

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(本文編輯郭懷印)

安徽省明光市中醫(yī)院(安徽明光 239400)，E-mail：yan.chen.anhui@outlook.com

R540.4 R256.2

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．04．035

1672-1349(2016)04-0435-03

2015-10-02)