掌側(cè)入路解剖斜T型鎖定板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折

林 軍吳凌峰葉端爐

掌側(cè)入路解剖斜T型鎖定板治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折

林 軍1吳凌峰2葉端爐1

橈骨遠(yuǎn)端骨折；解剖斜T型鎖定鋼板

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病，占上肢骨折的15.7%，高能量損傷及老年骨質(zhì)疏松患者尤其常見(jiàn)[1]。腕關(guān)節(jié)對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的要求較高，若治療不當(dāng)易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的慢性長(zhǎng)期疼痛、僵硬、活動(dòng)受限，可嚴(yán)重影響日常生活，因此良好的解剖復(fù)位、固定是治療的關(guān)鍵[2]。近年來(lái)，隨著對(duì)腕關(guān)節(jié)的解剖學(xué)、生物力學(xué)研究及內(nèi)固定材料的改進(jìn)，掌側(cè)解剖型鎖定板在C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中得到廣泛應(yīng)用[3]。2012年12月—2014年12月我們對(duì)浙江省慶元縣人民醫(yī)院骨科和浙江省麗水市中心醫(yī)院手外科收治28例AO C型橈骨遠(yuǎn)端骨折行掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位解剖斜T型鎖定板內(nèi)固定術(shù)，取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共28例，男12例，女16例；年齡21～72歲，平均45.2歲；右側(cè)19例，左側(cè)9例；按AO橈骨遠(yuǎn)端骨折分類：C2型16例，C3型12例。其中年輕患者多以高能量損傷為主（暴力外傷或高空墜落傷）；50歲以上以低能量損傷為主（多為跌倒摔傷）。術(shù)前根據(jù)X線片、三維重建CT圖像進(jìn)行AO骨折分型；并測(cè)量掌傾角、尺偏角及橈骨的短縮距離。患者于傷后5～10天（平均7天）行切開(kāi)復(fù)位掌側(cè)解剖斜T型鎖定接骨板固定術(shù)治療。

2 治療方法

常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢外展，氣囊止血帶維持下。采用腕關(guān)節(jié)掌橈側(cè)縱形切口，手術(shù)平面位于橈動(dòng)脈與正中神經(jīng)之間，手術(shù)分離保護(hù)正中神經(jīng)的手掌感覺(jué)支、橈動(dòng)脈，保留橈腕掌側(cè)關(guān)節(jié)囊和韌帶，電刀打開(kāi)旋前方肌顯露骨折端，必要時(shí)顯露下橈尺關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端顯露至橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”。在C臂機(jī)透視下對(duì)骨折端行牽引復(fù)位，糾正掌傾角、尺偏角，用1.5mm克氏針臨時(shí)固定；在滑動(dòng)孔置入普通螺釘，透視下將鋼板調(diào)整放置妥（不超過(guò)橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”），依次置入鎖定螺釘。如背側(cè)骨塊移位明顯或骨缺損明顯，在橈背側(cè)輔助切口內(nèi)復(fù)位、植骨。其中對(duì)2例骨折移位＞35%低齡女性患者行預(yù)防性腕管松解。

術(shù)后患肢抬高，予消腫，術(shù)后第1天即開(kāi)始屈伸指活動(dòng)，術(shù)后5～7天待手、前臂腫脹消退后可指導(dǎo)患者行腕關(guān)節(jié)主、被動(dòng)伸屈活動(dòng)，術(shù)后4～6周鼓勵(lì)其逐漸恢復(fù)正?；顒?dòng)。

3 治療結(jié)果

所有患者獲得隨訪，時(shí)間為6～13個(gè)月，平均9個(gè)月。本組未發(fā)生肌腱、血管、神經(jīng)癥狀，全部骨性愈合，術(shù)后X線片測(cè)量掌傾角、尺偏角，橈骨長(zhǎng)度，腕關(guān)節(jié)伸屈、尺偏角度，橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)角度。按照改良Gartland-Werley（GW）評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)腕部進(jìn)行功能評(píng)估。28例中優(yōu)17例，良8例，可2例，差1例。

4 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折逐年增加，傳統(tǒng)治療應(yīng)用手法復(fù)位、石膏外固定，易造成橈骨短縮、骨折再次移位、畸形愈合、腕關(guān)節(jié)僵硬；且長(zhǎng)時(shí)間石膏固定影響日常生活。目前，橈骨遠(yuǎn)端骨折的外科治療方法很多，有經(jīng)皮克氏針固定、外固定支架結(jié)合克氏針內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位鋼板固定等。美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）建議經(jīng)復(fù)位后短縮＞3mm、背側(cè)成角＞10度?；蜿P(guān)節(jié)面塌陷＞2mm的患者采用手術(shù)治療，剛性固定。近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端骨折固定原則亦從絕對(duì)穩(wěn)定的AO原則轉(zhuǎn)化為相對(duì)穩(wěn)定的彈性生物力學(xué)固定B0原則，鎖定鋼板整體穩(wěn)定相當(dāng)于內(nèi)固定支架，通過(guò)螺釘與鋼板之間的螺紋鎖定形成釘板之間的成角穩(wěn)定，進(jìn)而穩(wěn)定骨折端，固定強(qiáng)度明顯高于鋼板與骨的摩擦力。鄧芒等[4]通過(guò)生物力學(xué)比較研究認(rèn)為掌側(cè)接骨板固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的理想方式。解剖型鎖定接骨板完全符合橈骨遠(yuǎn)端解剖，無(wú)需預(yù)彎，在骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折中可有效防止螺釘切割、內(nèi)固定松動(dòng)，降低橈骨復(fù)位后縮短、塌陷的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)操作也更為方便[5]。橈骨遠(yuǎn)端斜T形微型鎖定鋼板的出現(xiàn)，使橈骨遠(yuǎn)端中柱與橈側(cè)柱的復(fù)位和固定達(dá)到了相當(dāng)良好的堅(jiān)固性和操作的便利性。

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療的原則和其它部位相同，即恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，維持解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位，有相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)固定或者外固定，恢復(fù)橈尺、橈腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，盡量保留腕部功能[6-8]。研究[9]表明，腕管綜合征的發(fā)生率約為5.4%，骨折端的移位是其發(fā)生的最主要因素，而在48歲以下的女性中35%的骨折移位是腕管綜合征發(fā)生的臨界點(diǎn)。因此，我們?cè)趯?duì)于撓骨遠(yuǎn)端骨折移位大于35%的2例低齡女性做預(yù)防性的腕管松解。

關(guān)于手術(shù)入路的選擇，我們推薦掌側(cè)入路。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為背側(cè)入路內(nèi)固定容易破壞Lister結(jié)節(jié)，術(shù)后發(fā)生拇長(zhǎng)伸指肌腱粘連、斷裂風(fēng)險(xiǎn)高，且腕部活動(dòng)易受影響。掌側(cè)入路解剖方便，骨面較平坦便于骨折復(fù)位及固定，軟組織保護(hù)較好，肌腱粘連、斷裂發(fā)生少等優(yōu)點(diǎn)[4]。與背側(cè)切口比較，掌側(cè)空間更廣，并且有旋前方肌間隔，避免了鋼板與肌腱直接接觸，降低肌腱粘連、斷裂可能性；背側(cè)皮質(zhì)薄，提供支撐小，掌側(cè)皮質(zhì)厚，支撐作用大；且掌側(cè)軟組織層豐厚，有利于傷口愈合；我們選擇在正中神經(jīng)和橈動(dòng)脈之間入路，術(shù)中牽拉強(qiáng)調(diào)動(dòng)作輕柔，避免出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)血管癥狀。

為減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們強(qiáng)調(diào)術(shù)中C臂機(jī)監(jiān)測(cè)，盡可能恢復(fù)橈骨高度，關(guān)節(jié)面平整、掌傾角及尺偏角，放置鈦板時(shí)遠(yuǎn)端不超出橈骨分水嶺，螺釘鉆孔要掌握好方向，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)，螺釘尖端不穿過(guò)背側(cè)皮質(zhì)。并適當(dāng)行預(yù)防性腕管松解。背側(cè)骨折塊復(fù)位困難和需植骨時(shí)做背側(cè)輔助小切口。逐層縫合恢復(fù)軟組織層次，防止肌腱粘連。術(shù)后早期即進(jìn)行主被動(dòng)功能鍛煉。綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)于AO C型橈骨遠(yuǎn)端骨折，如無(wú)手術(shù)禁忌，可采用掌側(cè)切口，應(yīng)用橈骨遠(yuǎn)端解剖斜T型鎖定鈦板內(nèi)固定治療，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，是一種較好的方法。

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（收稿：2015-12-21 修回：2016-01-20）

浙江省麗水市科技局科研資助項(xiàng)目（No.2014JYZB24）

1浙江省慶元縣人民醫(yī)院骨科（林軍）、藥劑科（葉端爐）（慶元323800）；2浙江省麗水市中心醫(yī)院手外科（麗水 323000）

林軍,Tel：13757855692；E-mail：qyyslinjun@163.com