食管癌放療后狹窄及食管氣管瘺患者行覆膜內(nèi)支架置入術(shù)的臨床效果觀察

盧俊英，劉 娜，劉 星

食管癌放療后狹窄及食管氣管瘺患者行覆膜內(nèi)支架置入術(shù)的臨床效果觀察

盧俊英，劉 娜，劉 星

目的：回顧性分析和評價(jià)食管癌放療后狹窄及食管氣管瘺患者行覆膜內(nèi)支架置入術(shù)的臨床效果。方法：對26例食管癌放療后并發(fā)狹窄及食管氣管瘺患者，在數(shù)字減影血管造影技術(shù)支持下行覆膜食管內(nèi)金屬支架置入術(shù)，充分做圍術(shù)期的專科護(hù)理和治療，觀察患者行介入治療前后的癥狀變化和不良反應(yīng)。結(jié)果：26例患者均一次性順利置入覆膜內(nèi)金屬支架，嗆咳、進(jìn)食困難等癥狀明顯改善，有效地預(yù)防和控制了呼吸道炎癥。術(shù)后1周有效率100%，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。結(jié)論：采用覆膜內(nèi)支架置入治療食管癌放療后狹窄及食管氣管瘺效果確切，安全性高，能夠改善患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。

食管癌；食管狹窄；食管氣管瘺；覆膜內(nèi)支架置入術(shù)；臨床療效

食管癌是上消化道最常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于中老年男性。早期食管癌的治療以手術(shù)為主，中晚期多以放、化療以及保守治療為主。晚期食管癌患者受到腫瘤廣泛浸潤生長的影響，使食管發(fā)生進(jìn)行性的狹窄，患者多出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽、進(jìn)食困難癥狀，嚴(yán)重影響患者進(jìn)食，影響患者的生存質(zhì)量。食管氣管瘺是食管癌晚期患者危及生命的最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)嗆咳及吞咽、進(jìn)食困難，極易并發(fā)難以控制的頑固性呼吸道感染，且很難自行閉合，生活質(zhì)量明顯降低[1]。覆膜食管內(nèi)金屬支架置入術(shù)是目前國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床治療食管狹窄以及氣管瘺最安全、有效的方法[2]，也是解決進(jìn)食問題及防止肺部感染的有效途徑。本文收集和分析了我院2012年4月—2014年12月共118例食管癌患者中26例出現(xiàn)放療后食管狹窄及食管氣管瘺患者的臨床資料，本組26例患者行覆膜食管內(nèi)金屬支架置入治療后均取得了滿意的臨床療效，總結(jié)和探討該術(shù)式圍術(shù)期常見并發(fā)癥的治療方案和對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例食管癌放療患者中，男19例，女7例；年齡51～76歲，平均年齡63歲。其中采用單純?nèi)S適形放射治療者17例，放療總劑量60～70 Gy/6～7 W，采用加腔內(nèi)照射三維適形放療者9例，放療總劑量70 Gy；放療后合并食管狹窄者22例(放療6月以內(nèi)者4例，6月～1年者10例，1～2年者12例)，放療后食管狹窄合并食管氣管瘺患者4例；所有病例均有不同程度的進(jìn)行性吞咽困難、消瘦等癥狀，僅能進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，4例食管狹窄合并食管氣管瘺患者均有飲水后嗆咳、胸骨后疼痛，發(fā)熱癥狀，中性粒細(xì)胞升高，體溫38～40℃，伴咳大量含有食物的膿性痰，X線示：一側(cè)或雙側(cè)下肺炎癥。術(shù)前根據(jù)吞咽困難程度（Stooler）分級(jí)[3]對患者進(jìn)行評估顯示：0級(jí)0例，1級(jí)1例，2級(jí)5例，3級(jí)10例，4級(jí)10例。均經(jīng)食管口服鋇劑造影和病理檢查確診，其中食管鱗癌21例，腺癌5例，其中潰瘍型18例，髓質(zhì)型8例；臨床TNM分期為T3N0～T4N1，其中Ⅲ期14例，Ⅳa期4例，Ⅳb期5例，Ⅲ期患者。食管癌原發(fā)部位胸中段20例，胸下段6例，上消化道內(nèi)鏡檢測下食管癌狹窄長度4～7 cm，4例食管氣管瘺患者瘺口分別在胸4至胸6平面之間，直徑大小為0.6～1.3 cm。

1.2 覆膜金屬支架置入方法[4]本組病例均采用自膨式鎳鈦(NiTi)記憶合金覆膜食管支架，置入全程均在數(shù)字減影血管造影(DSA)透視監(jiān)視下進(jìn)行?；颊哌M(jìn)行常規(guī)0.5%利多卡因噴霧充分表面麻醉后，置入咬口器，患者仰臥于DSA手術(shù)床上，頭偏向右側(cè)，背部稍墊高，經(jīng)口配合使用J型超滑導(dǎo)絲和單彎導(dǎo)管置入食管，引導(dǎo)導(dǎo)絲通過食管病變部位后送至胃腔，退出單彎導(dǎo)管，更換加強(qiáng)導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入球囊導(dǎo)管，用球囊分次擴(kuò)張1～3 mm/次，直至將食管擴(kuò)張至約10 mm，退出擴(kuò)張系統(tǒng)，將胸主動(dòng)脈氣管分叉處作為標(biāo)記，結(jié)合DSA造影確定體表標(biāo)志，選擇比病變上下段長約1～2 cm的支架，沿導(dǎo)絲送入覆膜金屬支架推送系統(tǒng)，使支架上端在狹窄端2 cm以上處，反復(fù)定位準(zhǔn)確后，釋放支架，透視下觀察支架自動(dòng)展開，便于隨時(shí)調(diào)整支架位置。支架釋放后退出支架推送系統(tǒng)及導(dǎo)絲，術(shù)后吞服泛影葡胺檢查食管的通暢程度以及瘺口的封閉情況。

1.3 覆膜金屬支架置入術(shù)中注意事項(xiàng) 術(shù)中隨著手術(shù)進(jìn)行注意密切觀察患者有無面色蒼白，大汗淋漓、氣急、脈搏加快等情況，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液、輸血，加大氧流量。注意患者有無咳嗽、咳痰，有無嘔吐、嗆咳等，及時(shí)吸引和清除唾液等分泌物，保持呼吸道通暢，防止誤吸現(xiàn)象[5]。中晚期食管癌患者長期進(jìn)食不佳，處于低鉀、低鈉等水電解質(zhì)平衡失調(diào)狀態(tài)，支架置入時(shí)有可能會(huì)出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致血壓下降，心律失常甚至心跳驟停等現(xiàn)象[6]，術(shù)中應(yīng)在密切觀察患者血壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度等生命體征的同時(shí)應(yīng)備好阿托品、麻黃素、去氧腎上腺素，腎上腺素等搶救藥物。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后即刻口服對比劑造影觀察疾口封堵情況，食管是否通暢，支架膨脹程度；逐漸恢復(fù)正常飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，并予鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后根據(jù)食管氣管瘺發(fā)生的病程及肺部感染情況積極控制感染，使用廣譜抗生素治療10～14 d，6例常規(guī)抗炎治療效果不佳者行痰培養(yǎng)和藥敏檢查并更換抗生素；所有病例術(shù)后術(shù)后72 h內(nèi)常規(guī)使用止血藥并給予地塞米松5～l0 mg/d減輕水腫；對于胸骨后疼痛較明顯者給予如肌注哌替啶50 mg或者給予芬太尼透皮貼劑對癥處理。

2 結(jié)果

本組26例患者均一次性放置成功，術(shù)后經(jīng)吞服泛影葡胺造影劑證實(shí)瘺口均已被成功封堵，進(jìn)食少許溫開水，發(fā)現(xiàn)吞咽功能明顯改善，無出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象，造影后無造影劑滲漏或外溢。術(shù)后3～5 d，復(fù)查支架膨脹良好，無移位，瘺口封堵良好。術(shù)后1周再次進(jìn)行Stooler分級(jí)對患者進(jìn)行評估顯示：0級(jí)15例，1級(jí)8例，2級(jí)3例，無嗆咳，有效率100%，近期療效較為顯著。20例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度胸內(nèi)疼痛和異物不適感，經(jīng)對癥藥物治療后均得到緩解或消失，其中3例疼痛劇烈者行哌替啶控制3～5 d后緩解；本組有8例患者出現(xiàn)輕度一過性痰中帶血，2例出現(xiàn)黑便，給予止血藥物治療后癥狀消失。支架置入后3 d內(nèi)、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，復(fù)查食管支架位置及擴(kuò)張等有無明顯改變。本組病例無1例出現(xiàn)嚴(yán)重移位或脫入胃內(nèi)者。

3 討論

食管癌的放射治療是針對中晚期食管癌患者的主要治療手段之一，食管癌放療后，腫瘤細(xì)胞大量壞死，腫瘤血管閉塞，瘤組織收縮，纖維組織增生，正常食管黏膜充血水腫，肌層炎性增生，支架植入放療后的食管更易對正常及病變段食管產(chǎn)生不良刺激，損傷黏膜及致食管大出血[7]。而三維適形放射治療后加用高劑量率腔內(nèi)照射，可使諸如放射性食管炎、食管穿孔等食管放射性損傷的發(fā)生率增高，呈明顯劑量相關(guān)性[8]。食管氣管瘺為最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為食管與氣管及縱隔相通，食管內(nèi)的液體及食物往往誤吸入氣管、支氣管和縱隔，引發(fā)呼吸道、縱隔及胸腔的頑固性感染，內(nèi)科治療以及胃腸造瘺效果很不理想，由于患者進(jìn)食困難，全身營養(yǎng)衰竭，生活質(zhì)量差，且瘺口存在而難以自行愈合，呼吸道反復(fù)和持續(xù)加重的感染癥狀，危及患者生命[9]。覆膜食管內(nèi)金屬支架置入術(shù)有效地解決了晚期食管癌食管氣管瘺患者吞咽困難、嗆咳的癥狀，封閉住了瘺口，經(jīng)抗感染治療肺部炎癥消失，患者逐漸恢復(fù)正常飲食，近期療效極為顯著[10]。邵國良等[11]的臨床報(bào)道證實(shí)了覆膜內(nèi)支架治療胸腔胃-氣管/支氣管瘺和支氣管胸膜瘺的安全有效性，顯示了其良好的擴(kuò)張性和遮蓋性，對食管氣管瘺的瘺口進(jìn)行封堵治療，支架置入后可立即控制嗆咳并保證正常進(jìn)食，對徹底消除肺部感染源、協(xié)助控制感染、提高患者生活質(zhì)量具有重要價(jià)值。

對于食管氣管瘺患者進(jìn)行支架置入術(shù)前，必須要考慮到兩個(gè)方面：一是封閉瘺口，二是原發(fā)瘺口長度，兼顧兩者，應(yīng)選用適當(dāng)長度的覆膜支架，使支架符合狹窄段長度，又能使之封閉瘺口[12]。我們在臨床應(yīng)用中選擇比病變上下段長約1～2 cm的支架，在支架置入前，明確食管瘺口段的位置、狹窄病變段真實(shí)長度以及近遠(yuǎn)端情況，以指導(dǎo)支架型號(hào)的選擇及釋放支架的位置。采用食管吞泛影葡胺造影通常會(huì)出現(xiàn)造影劑進(jìn)入氣管引起患者劇烈的嗆咳反射，影響醫(yī)師觀察瘺口的部位和大小，部分患者需插管至瘺口區(qū)域經(jīng)導(dǎo)管造影以明確屢口和狹窄段情況在支架置入術(shù)中，導(dǎo)絲能否順利通過狹窄段進(jìn)入胃腔是治療成功的關(guān)鍵。食管癌放療后患者因局部食管黏膜充血水腫，管壁較硬，缺乏彈性，在置入過程中易造成食管破裂而引起劇痛、出血等并發(fā)癥，而且導(dǎo)絲通過相對困難[13]。此時(shí)要耐心，動(dòng)作要輕柔，在透視下變換導(dǎo)絲方向，將超滑導(dǎo)絲頭端伸出SF單彎導(dǎo)管頭端約2 cm，固定導(dǎo)管、導(dǎo)絲尾部，同時(shí)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管、導(dǎo)絲向狹窄處置入，通常情況下均能較順利通過梗阻狹窄段；對于少數(shù)極度狹窄或閉塞的患者，經(jīng)上述方法操作后通?？梢妼?dǎo)絲軟頭端在閉塞段內(nèi)受阻反彎，此時(shí)可單獨(dú)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲加壓下探，本組均順利通過閉塞段。置入支架前狹窄段擴(kuò)張以1.4 cm之內(nèi)為宜，擴(kuò)張時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止造成食管破裂。如過度擴(kuò)張，會(huì)導(dǎo)致支架不易固定而引起滑脫或移位；若擴(kuò)張不夠，推送器進(jìn)入困難，則易引起出血、食管撕裂等[14]。

覆膜食管內(nèi)金屬支架置入治療為微創(chuàng)介入性治療方法，置入后可能仍出現(xiàn)胸痛，出血、穿孔，支架移位、脫落，胃食管反流等并發(fā)癥，胸痛及異物感是覆膜食管內(nèi)支架置入術(shù)后最常見的并發(fā)癥。胸痛多為刺激性、痙攣性疼痛，或胃、食管反流引起胸骨后燒灼樣痛。胸痛的原因與膨脹的支架對食管壁產(chǎn)生擴(kuò)張的機(jī)械性壓力或損傷有關(guān)[15]。輕微疼痛患者可囑患者更換體位，劇烈而持續(xù)疼痛的患者則及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物如肌注哌替啶或者給予芬太尼透皮貼劑對癥處理。置入的支架位于食道上端咽喉部，往往會(huì)引起不同程度異物感，需及時(shí)向患者溝通并解釋清楚，無需特殊處理。本組20例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的疼痛，經(jīng)對癥處理后1～4 d疼痛及異物感均緩解或消失，其中3例疼痛劇烈者行哌替啶控制3～5 d后緩解；出血是食管支架置入術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要與病變程度和支架損壞有關(guān)。臨床多表現(xiàn)不同程度的嘔血、黑便或分泌物帶血。少量出血患者無需特殊處理，一般4～5 d可自愈。出血與技術(shù)操作不熟練、肌層損傷或支架置入張力過高有關(guān)，尤其是食管癌患者放療后癌組織侵蝕、黏膜潰瘍糜爛，置入支架對食管機(jī)械壓力增高，加重局部缺血壞死[16]。對出血情況逐漸加重者應(yīng)密切觀察患者有無出血征象：監(jiān)測脈搏、血壓，觀察肢端溫度、有無嘔血等，并注意出血量及其顏色變化，及時(shí)根據(jù)病情給予抑酸止血藥和胃黏膜保護(hù)劑。本組有8例患者出現(xiàn)輕度一過性痰中帶血，經(jīng)使用止血藥物和胃黏膜保護(hù)劑后明顯緩解和治愈。支架的有效固定主要取決于支架與食管壁之間的持續(xù)張力[17]。支架滑脫、移位常見的原因主要是選擇支架內(nèi)徑及張力偏小、支架置入位置不當(dāng)、術(shù)后進(jìn)食過冷食物使支架回縮而移位、術(shù)后患者劇烈嘔吐等。因此，根據(jù)患者病變程度（瘺口位置、瘺口上下界、食管直徑等）選擇合適的支架；術(shù)后強(qiáng)調(diào)患者及家屬忌食冰冷食物，避免早期進(jìn)食。一旦發(fā)生移位應(yīng)重新置入支架。支架置入后3 d內(nèi)、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，復(fù)查食管支架位置及擴(kuò)張等有無明顯改變。本組病例無一例出現(xiàn)嚴(yán)重移位或脫入胃內(nèi)者。

綜上所述，覆膜內(nèi)食管支架置入術(shù)是針對食管氣管瘺患者最安全有效的治療手段。本組26例中晚期食管癌食管氣管瘺患者均成功實(shí)施覆膜食管內(nèi)金屬支架置入治療，吞咽困難以及嗆咳的癥狀得到了明顯的緩解，恢復(fù)了正常的飲食，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，改善了預(yù)后。

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（收稿：2016-04-16 修回：2016-06-20）

（責(zé)任編輯 何培坤）

R735.1

A

1007-6948(2016)04-0373-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.018

第二炮兵總醫(yī)院質(zhì)量管理科（北京 100088）

劉星,E-mail：941814389@qq.com