原發(fā)性失眠癥辨證治療隨機對照盲法設計研究

陳樂君，頊寶玉，卡　佳(俄羅斯)，李秋艷，張寶利，潘元明

原發(fā)性失眠癥辨證治療隨機對照盲法設計研究

陳樂君1，頊寶玉1，卡佳(俄羅斯)2，李秋艷1，張寶利1，潘元明1

1．中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院(北京 100091)； 2．中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院碩士研究生

摘要：目的在確保中醫(yī)專家不被外界干擾的情況下進行辨證論治和診治，設計隨機、對照、盲法的臨床研究方案，探索辨證論治臨床療效評價的設計方法，以原發(fā)性失眠癥為范例，觀察研究方案的可行性。方法 選擇2012年4月—2013年12月在中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院就診的74例原發(fā)性失眠病人，經過一周的洗脫期，按照1∶3的比例，隨機分為治療組和對照組，治療組再隨機分為A、B、C組，A、B、C組對應3位中醫(yī)專家，D組為安慰劑組，給予4周中藥顆粒劑型，進行觀察療效。結果 在遵循嚴格隨機盲法對照的原則下，進行原發(fā)性失眠病人療效觀察，治療組療效明顯優(yōu)于安慰劑組。 結論符合中醫(yī)藥臨床特點的中藥新藥處方發(fā)現(xiàn)思路和研究設計方法，該方案為進行中醫(yī)辨證論治這一復雜動態(tài)的評價提供借鑒。

關鍵詞：原發(fā)性失眠癥；隨機對照盲法；辨證論治；臨床研究

原發(fā)性失眠癥是指一種以失眠為主的失眠質量不滿意狀況，其屬于中醫(yī)“不寐”的范疇，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏，或白天困倦，其他癥狀均繼發(fā)于失眠[1]。原發(fā)性失眠癥與注意力集中及記憶方面的缺陷有關，影響到日常生活、工作和交際，另外還可能導致其他一些心理障礙，有如抑郁和焦慮[2]，隨著自然環(huán)境的變化和社會環(huán)境的發(fā)展，失眠癥病人的比例在逐年增高。中國成年人失眠發(fā)生率為38．2%[3]，其中原發(fā)性失眠的病人人數(shù)占到主訴失眠病人總數(shù)的25%[4]。本研究在嚴格的隨機對照盲法設計下，將原發(fā)性失眠病人分為中醫(yī)組與安慰劑組進行了臨床對照觀察。

1資料與方法

1．1一般資料選擇2012年4月—2013年12月在中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院就診，符合納入標準的74例原發(fā)性失眠癥病人。

1．2診斷及排除標準診斷標準，根據國際通用的DSM-Ⅳ診斷為原發(fā)性失眠癥，焦慮自評量表評分<60分，貝克抑郁自評量表評分<8分，Spiegel失眠問卷評分 18分的病人。排除：睡眠時間小于2 h，有高血壓、腦卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、藥物濫用或依賴病人，及妊娠或哺乳婦女。

1．3治療方法將74例原發(fā)性失眠病人按照3∶1的比例，隨機分為治療組和對照組，兩組均采用顆粒劑型，治療組又分為2個部分，每個部分包括3位中醫(yī)專家的辨證診治。74例病人進行隨機前，進行為期一周的中藥顆粒洗脫，然后進行隨機，按照3∶1的比例分為治療組和對照組。治療組病人入組后，由3位中醫(yī)專家進行辨證論治，并開具處方，隨后再次進行隨機，確定病人選用哪位專家的處方，復診時，專家根據療效及病情調整處方，治療周期為4周，治療組再依據三位專家分為A、B、C三亞組。對照組：安慰劑(通過道德倫理委員會批準)對照，模擬4種口味中藥顆粒劑，進行4周治療觀察。本研究設立了項目管理組、臨床研究組、診斷評價組和質控統(tǒng)計組，各組人員各司其職，使本研究的盲法得以保證。

1．4療效評價標準

1．4．1總睡眠時間有效：TST 0．5 h；無效：TST<0．5 h。

1．4．2匹茲堡量表睡眠質量指數(shù)臨床痊愈：匹茲堡量表睡眠質量指數(shù)評分減分率 80%；顯效：匹茲堡量表睡眠質量指數(shù)評分減分率 50%；有效：匹茲堡量表睡眠質量指數(shù)評分減分率 30%；無效：匹茲堡量表睡眠質量指數(shù)評分減分率<30%。

1．4．3中醫(yī)癥狀積分臨床痊愈：中醫(yī)癥狀積分減少 95%；顯效：中醫(yī)癥狀積分減少 70%；有效：中醫(yī)癥狀積分減少 30%；無效：中醫(yī)癥狀積分減少<30%。

2結果

2．1隨機對照盲法臨床研究方案入組前設置了一周的洗脫期，以減少受試者服用鎮(zhèn)靜類藥物對研究結果的影響，每次就診時需接受3位醫(yī)師的診治，并得到3個處方，隨后對3個處方進行隨機分配，使受試者在觀察治療期內，始終服用某一位中醫(yī)專家的處方或是安慰劑。本研究通過隨機盲法，為最大程度降低可能存在的偏倚，以保證研究結果的準確、可信。

2．2治療組與安慰劑組療效分析

2．2．1總睡眠時間中醫(yī)組有效率59．16%，其中54．15%的受試者總睡眠時間延長1 h以上，而安慰劑組僅有11．06%有效。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0．01)。

2．2．2匹茲堡睡眠質量指數(shù)總體療效評價中醫(yī)組療效標準總有效率為38．15%，對照組僅10．18%。

2．2．3中醫(yī)癥狀積分總體療效評價中醫(yī)組總有效率為51．55%，對照組僅18．86%。

2．3不同中醫(yī)專家療效特點分析盡管不同的醫(yī)師出具的治療方案和處方均不一樣，但都優(yōu)于安慰劑組。通過研究結果分析發(fā)現(xiàn)：醫(yī)師B和醫(yī)師C在延長病人總睡眠時間，縮短入睡潛伏期、提高睡眠效率、改善匹茲堡睡眠質量指數(shù)評分等方面效果較好，優(yōu)于其他醫(yī)師。

2．4不同中醫(yī)專家辨證論治與用藥特點分析三位中醫(yī)專家對失眠病人辨證論治的證候均不相同，各有其特點，但總體以肝郁、血瘀、血虛、腎虛為多。醫(yī)師A主要從血、肝論治，肝郁、肝熱、血虛為常見證型。醫(yī)師B多辨為陰虛火旺、心腎不交。醫(yī)師C則以肝郁、腎虛、血瘀為主要證型。在辨證相同時，各個醫(yī)師在具體選方用藥上也存在著差異。通過所有有效處方用藥復雜網絡分析發(fā)現(xiàn)，三位中醫(yī)專家均善用川芎、白芍、柴胡、茯苓、當歸、酸棗仁對癥治療失眠。

3討論

本研究以原發(fā)性失眠病人和治療原發(fā)性失眠效果較好的中醫(yī)專家為研究對象，每次就診時依次接受不同中醫(yī)專家診治并獲得不同的處方，對處方進行隨機分配，使病人在觀察期內始終服用其中一位中醫(yī)專家的處方或安慰劑。每次就診時，處方根據病情自行進行隨癥加減，保留其辨證論治特點。

3．1研究設計的創(chuàng)新和意義辨證論治是中醫(yī)最根本的特點，這與西醫(yī)的標準化治療不同，中醫(yī)的辨證論治不是由固定的治療方藥組成，而是動態(tài)的、發(fā)展的。常用的隨機對照法由于限定整個研究過程中的用藥，而不能辨證論治，這也就使其很難反映中醫(yī)的真實療效。本研究采用隨機對照和盲法，但對醫(yī)師的診治經過和治療處方不做任何規(guī)定和限制，醫(yī)師根據病人的具體情況自行調整治療處方，這就保證了最大程度的控制和避免各種偏倚，同時，也保證了中醫(yī)辨證論治的特點。

3．2治療組與安慰劑組比較的療效特點本研究將中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治與隨機對照盲法相結合，并以安慰劑為對照組，在中醫(yī)臨床中較為少見。通過對TST、PSQI和中醫(yī)癥狀評分療效指標的分析結果表明，中醫(yī)組和對照組相比，在改善病人總睡眠時間、睡眠質量和中醫(yī)癥狀方面具有明顯的優(yōu)勢。本研究的安慰劑組在改善總睡眠時間、睡眠質量和中醫(yī)癥狀方面療效都很低，與以往文獻中提到的可達到30%～40%的療效相差很大。該結果提示：安慰劑可能對輕度失眠有一定療效，但對中重度失眠可能安慰作用較小。本研究的療程設置為4周，根據本次臨床研究的結果以及中醫(yī)治療失眠的經驗，4周的療程較短，可能難以真實反映中醫(yī)辨證論治失眠的療效，建議在今后的臨床研究中延長治療周期。

3．3中醫(yī)專家的療效特點和用藥規(guī)律對3位中醫(yī)專家治療失眠的療效分析發(fā)現(xiàn)：不同醫(yī)師的治療效果不同，但均優(yōu)于安慰劑組。三位醫(yī)師的共用方藥和常用方藥有較大的差別，提示不同的中醫(yī)專家均有各自的治則治法和常用方藥。治療原發(fā)性失眠，三位醫(yī)師均善用川芎、白芍、柴胡、茯苓、當歸、酸棗仁，應屬于對癥用藥。

3．4研究結果的意義和價值本研究提出了符合中醫(yī)藥臨床特點的中藥新藥處方發(fā)現(xiàn)思路和研究設計方法，并以原發(fā)性失眠為范例，通過嚴格的隨機、對照、盲法設計，在臨床科研一體化平臺和中央隨機系統(tǒng)支持下，嚴格評價辨證論治失眠。同時，本研究設計方案為進行中醫(yī)辨證論治這一復雜動態(tài)的評價提供借鑒。

本研究中的隨機、對照、盲法設計遵循了嚴格的臨床流行病學和循證醫(yī)學要求，同時，也保持了中醫(yī)辨證論治的特點，洗脫期和療效評價指標等的設置，參考了國際上目前公認和權威的標準。因此，本研究方案的設計為其他進行臨床研究的人員提供了參考和借鑒。

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(本文編輯王雅潔)

基金項目：國家自然基金項目課題(No.81072920)

通訊作者：頊寶玉，E-mail：gemini7965@163．com

中圖分類號：R749R256

文獻標識碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．027

文章編號：1672-1349(2016)01-0082-03

(收稿日期：2015-11-07)